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急性放射性皮肤损伤的中医治疗思路
恶性肿瘤的治疗中, 放射治疗已成为重要治疗手段之一, 在放疗过程中, 放射线所产生的电离辐射引起的急性放射性皮肤损伤是常见的不良反应。据统计, 87 %左右的肿瘤放疗患者会出现不同程度的皮肤损伤, 而不采取任何防护措施的放疗患者急性放射性皮肤损伤的发生率则达90 %以上[1]。本文对中医在急性放射性皮肤损伤方面的认识及治疗思路进行了分析, 具有一定的临床意义。
1 急性放射性皮肤损伤的临床表现
根据RTOG急性放射损伤分级标准[2], 急性放射性皮肤损伤的临床分级如下:0级:无变化;1级:滤泡样暗色红斑, 脱发, 干性脱皮, 出汗减少;2级:触痛性或鲜色红斑, 片状湿性脱皮/中度水肿;3级:皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮, 凹陷性水肿;4级:溃疡、出血、坏死。
因此临床上急性放射性皮肤损伤的患者可能出现局部皮肤色素沉着、干燥脱屑、灼热瘙痒、疼痛、红斑, 严重者可能出现水肿、溃疡、出血、坏死, 也可能出现有部位出现瘀斑, 甚至融合成片的溃疡, 引起局部的感染等相对严重的状况。
2 急性放射性皮肤损伤的中医治疗现状
对于急性放射性皮肤损伤，西医治疗疗效不确切，目前中医医家有各自的一些观点及治疗方法，对于急性放射性皮肤损伤的中医治疗多从清热解毒、益气养阴、活血通络等角度出发。李佩文教授认为，急性放射性皮肤损伤病机为阴虚为本、燥热为标，因此自制溃疡油外用 (黄芪20 g、当归20 g、大黄10 g、紫草10 g、炉甘石20 g等与植物油300 m L共同熬制而成) 清热解毒、养阴益气、活血化瘀，在一定程度上预防皮肤损伤的发生[3]。林洪生教授认为，放射线作用于肌肤，化毒化火，火热之毒积聚，血败肉腐发为痈疡，考虑病机为热毒伤阴、气血运行受阻，瘀久生热，热盛腐蚀血肉为疮疡，因此内治在养阴生津、凉补气血的基础上，重用清热解毒、活血通络之品，应用生地、玄参滋养肾阴，天麦冬、沙参、石斛养胃阴，太子参、白芍、当归等补气养血，同时配合金银花、半枝莲、蒲公英、白虎蛇舌草等清热解毒、散结，外治应用二黄煎 (黄连、黄柏、虎杖，) 内外同治，减少急性放射性皮肤损伤[4]。因放射病病因为热毒，易伤津液，因此周岱翰教授秉承“存得一分津液，便有一分生机”，养阴生津为首选，对急性放射性皮肤损伤，周教授认为肺主皮毛，因此从肺论治，应用辛凉宣肺、苦甘养阴法，以“牛蒡解肌汤”加减 (牛蒡子、薄荷、连翘、栀子、牡丹皮、石斛、玄参、夏枯草、黄芩、白花蛇舌草、石膏) ，外涂碧玉散 (滑石、甘草、青黛) [5]。河北四院[6]以自拟凉血解毒膏 (生大黄、紫草各100 g，地榆、芦荟各80 g，大青叶、芙蓉叶、蒲公英各60 g，冰片30 g熬成膏状) 外用皮损部位，对放射治疗引起的急性皮肤损伤有显著疗效，尤其对改善患者疼痛、瘙痒等症状明显有效，考虑应用凉血解毒膏后，患者的表面皮肤得到屏蔽，并且创面湿润，并且在创面有一些生长因子促进创面的愈合。
3急性放射性皮肤损伤的中医认识
3.1 燥邪致病, 伤及气阴
放射治疗患者多表现为口干、咽干、鼻干、皮肤干燥、红斑, 舌红、少苔, 脉弦细数, 是燥热伤阴的表现, 符合中医六淫燥热之邪致病的表现。临床中常认为放射线为燥热邪气, 伤于皮肤则表现为放射性皮炎, 伤于肺表现为放射性肺炎, 伤于肠道表现为放射性肠炎, 伤于食管表现为放射性食管炎。
中医古籍对六淫燥邪致病有一定的认识, 如《素问·阴阳应象大论》“燥胜则干”, 刘完素的《素问玄机原病式》“诸涩枯涸, 干劲皴揭, 皆属于燥”, 喻嘉言所著《医门法律》, 其曰:“干于外而皮肤皴揭, 干于内而精血枯涸, 干于津液而荣卫气衰, 肌肉消烁, 皮着于骨。”对于治疗六淫燥邪, 又有论述其治则, 《素问·至真要大论》:“燥则润之”“燥淫于内, 治以苦温, 佐以甘辛, 以苦下之”, 喻嘉言则根据《素问》治则创立治燥名方——清燥救肺汤。
燥热邪气致病, 侵于皮肤, 津液耗灼则皮肤干燥, 汗出减少, 日久可引起瘙痒、脱屑;热邪入于营血, 血热互结, 溢于肌表, 则出现皮肤红斑;血热灼伤经络, 经络不通而灼痛。急性放射性皮肤损伤可表现出皮肤干燥、出汗减少、红斑、脱屑、瘙痒等, 若发生慢性放射性皮肤损伤则可见溃疡、出血等表现, 均属于中医燥热邪气致病的表现。燥热之邪可考虑属于中医学“烧烫伤”范畴, 放射线照射后, 火热毒邪蕴蒸肌肤, 循经入里, 侵犯脏腑经络, 可致皮肤发红, 疼痛异常, 甚则腐烂成脓, 至放疗后期, 因热毒伤阴, 气阴两虚, 肌肤不能荣养, 可见皮肤粗糙、色素沉着、缠绵难愈;热入血分, 易见瘀点、瘀斑。如果出现溃疡、出血, 则属于中医学“疮疡”范畴, 多由于病程日久, 燥热邪盛, 邪盛肉腐, 出现溃疡、出血等。
3.2 热毒过盛, 瘀热互结
《医宗金鉴》所言:“痈疽原是火毒生, 经络阻隔气血凝”, 放射线照射后引起热毒过盛, 火毒蕴蒸于皮肤, 热盛肉腐, 从而产生脱屑、溃疡等。根据急性放射损伤量表的分级, 急性放射性皮肤损伤常表现为红、热、痛、甚至溃疡的特点。火热毒邪, 伤阴化燥, 耗血动血, 从而导致血热互结, 外发于皮肤则表现为红斑, 而肺主一身之皮毛, “肺主皮毛”最早见于《素问·痿论》, 因此发生于皮毛的急性放射性皮肤损伤与肺热关系密切, 急性放射性皮肤损伤在五脏之中病机考虑属肺热。另外癌病本身具有滞、瘀的特点, 加之火热之毒邪致血失濡润, 营卫不和, 经脉瘀阻, 经络阻塞而致灼痛, 即所谓的“不通则痛”、“不荣则痛”。《灵枢·痈疽》曰:“营卫稽留于脉中, 则血泣而不行, 不行则卫气从之而不通, 壅遏而不得行, 故热, 大热不止, 热盛则肉腐, 肉腐而为痈”。癌病日久, 正气虚损, 痰湿瘀阻, 痰浊、血瘀作为病理产物, 反过来影响肺主皮毛及络脉通利气血的功能, 致使正虚邪恋, 缠绵难愈。
因此, 放射线照射皮肤后所致的燥邪致病或火热毒邪是急性放射性皮肤损伤的病因, 燥邪致病, 日久伤及气阴;火热毒邪, 致热毒过盛, 郁热日久, 同样伤及阴液, 日久致营卫失和, 血失濡养, 致经脉痹阻, 出现灼痛, 同时癌肿本身所有的气滞、瘀阻、痰湿与之相合, 致外热与内毒相结合, 表现为火毒壅盛郁结于肌肤出现皮肤色红、溃疡, 外热与内湿相结合, 则湿热蕴结于肌肤, 表现为皮肤发泡, 外热与瘀滞相合, 则出现皮肤瘀斑。因此燥、火、毒、湿、瘀是急性放射性皮肤损伤的病因, 亦是病理产物。而在这个病理过程中, 燥邪或火毒伤及阴液, 损及气阴, 与体内痰湿、瘀阻相结合, 从而表现为急性放射性皮肤损伤的红、热、痛、瘀斑等。
4 审证求因、辨证论治
笔者结合放射线照射引起急性放射性皮肤损伤的病因, 考虑急性放射性皮肤损伤基本病机中阴虚毒瘀为根本, 燥邪或热毒所致损伤伤及阴液, 另外因瘀毒内阻, 因此“审证求因”, 辨证论治, 治疗原则为养阴益气、清热解毒、活血化瘀, 中医治疗多采用内治与外治并行, 清代吴师机《理瀹骈文》提出“内治之理即外治之理”, 并提出施外治之法时才能“补内治之不及”而“与内治并行”。
急性放射性皮肤损伤为火热毒邪蕴蒸肌肤, 肺主皮毛, 因此急性放射性皮肤损伤与肺热关系密切, 而肺主气, 司呼吸, 肺主治节, 朝百脉, 因此肺之络脉与肺关系密切, 对于急性放射性皮肤损伤, 其演变特点即早期以气火热结为主, 后期以络脉瘀阻为主[7], 这与“久病入络”的发病机制相符, 因此据此治疗急性放射性皮肤损伤以清热活血、散瘀止痛为治则, 应用加味四妙勇安汤加减 (金银花30 g, 玄参30 g, 当归20 g, 生甘草10 g, 生黄芪30 g, 连翘30 g, 蒲公英30 g, 紫草30 g, 冰片10 g) 外用, 药物可以直达病所, 《疡科纲要》中记载:“疮疡为病, 发见于外, 外治药尤为重要;凡轻浅之证, 专恃外治, 固可收全功;而危险大疡, 尤必赖外治得宜, 交互为用, 此疡医之学”。中医认为, 肺主皮毛, 急性放射性皮炎的损害表现在皮肤反应, 故多采用入肺经轻清之品。金银花辛散苦泄, 清热解毒, 消散痈肿, 为疮痈要药, 当归养血活血, 活血通脉而止痛, 玄参泻火解毒、滋补肾阴, 甘草清解百毒, 在原方基础上加用黄芪益气, 连翘透热转气, 蒲公英清热解毒散结, 紫草清热凉血, 连翘归心经, 且“诸痛痒疮, 皆属于心”, 清心火, 解毒散结消肿, 为“疮家圣药”;紫草清热凉血, 活血消痈解毒;蒲公英清热解毒, 消痈散结, 清利湿热;三药为清热解毒凉血活血之品, 冰片增加透皮作用, 诸药共用外治急性放射性皮肤损伤处, 以清热解毒活血、散结消瘀止痛, 该方药已在临床进行应用, 并进行了多角度的临床研究, 经过临床证实, 处理急性放射性皮肤损伤有较为确切的疗效[8,9]。
参考文献
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[2] 李晔雄主编.肿瘤放射治疗学[M].第5版.北京:中国协和医科大学出版社, 2018.
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[4] 刘志艳, 林洪生.林洪生中医药防治放疗毒副反应经验[J].北京中医药, 2016, 35 (7) :664-667.
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[8] 毛万鹏.加味四妙勇安膏剂外用防治急性放射性皮肤损伤的临床研究[D].北京:北京中医药大学, 2015.
[9] 杨文博, 李京华, 宋凤丽, 等.加味四妙勇安油外涂防治急性放射性皮炎临床研究[J].中华中医药杂志, 2017, 32 (11) :5246-5248.
来源：中医外治杂志 作者：宋凤丽 康宁 李京华 李仝
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