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针刺改善卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的疗效观察
吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症, 文献报道其发生率可高达78%[1];不仅影响患者日常生活, 还可能导致吸入性肺炎等严重并发症, 常使住院时间延长, 甚至危及患者生命。常规的手法训练治疗卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的效果难以令人满意, 虽然目前许多研究显示配合传统技术针刺疗法有助于卒中后吞咽障碍改善, 但是仍存在一些不足:缺乏对卒中病变部位的描述[2,3,4,5,6,7], 部位的混杂不利于进一步的机制探讨;或包含急性期患者[8], 无法排除急性期脑水肿消退对疗效的干扰, 个别病程跨度太大[2,9]不利于疗效分析;疗效评估单纯选用吞咽障碍筛查的洼田饮水试验[2,5,10], 无法更为全面性、客观性地评估疗效;缺乏随访。因此, 本研究进一步完善、细化临床试验设计, 观察针刺改善卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的短期及长期疗效。
资料
1. 病例选择
选取首都医科大学宣武医院康复医学科2013年1月至2017年2月住院和门诊的脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍30例。利用随机数字表将患者随机分入2个组:对照组和针刺组, 其中5例患者因为不同的原因 (再发脑卒中、严重并发症、提前出院未完成治疗流程、随访失败) 而脱落, 最终合格病例共25例, 对照组14例、针刺组11例。两组患者年龄、性别、病程、卒中部位、病变性质差异无统计学意义, 具有可比性。见表1。
2.诊断标准
依据全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》 (1996年) 中脑梗死和脑出血的诊断标准[11]。卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的诊断标准: (1) 饮水过程中或完毕后出现咳嗽或噎呛; (2) 吞咽后声音嘶哑。有一项阳性就确定为存在吞咽障碍。临床表现声音嘶哑、构音障碍、饮水呛咳或声音改变、进食后咳嗽、咽反射异常或伴发肺炎等[12]。
3.纳入标准
(1) 头颅MRI证实病变部位在大脑半球和/或脑干; (2) 经常规治疗后生命体征平稳, 2周≤病程≤6月; (3) 年龄≥18岁者; (4) 未服用任何可能影响吞咽功能或神经系统的药物, 并签署《知情同意书》。
4.排除标准
(1) 头MRI证实病变部位包括小脑、低位脑干; (2) CT或MRI示脑水肿明显; (3) 生命体征不平稳; (4) 有明显意识障碍、认知障碍[简易智力状态检查量表≤24]、失语症及严重并发症; (5) 存在吞咽失用症; (6) 不愿或不能配合治疗, 拒绝填写《知情同意书》。
方法
1. 治疗方法
对照组采用常规的康复手法训练:舌唇运动、咽部温度-触觉刺激、K点刺激等, 每次30min, 2次/d。每周10次, 连续2周, 共20次。针刺组是在常规的康复手法训练基础上, 进行针刺治疗, 具体针刺方法:针刺穴位选取风府、水沟、承浆、廉泉、内关 (双) 、合谷 (双) 、三阴交 (双) 、公孙 (双) 。水沟向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸, 雀啄法, 以流泪或眼球湿润为度, 不留针。风府穴朝向鼻尖方向进针0.8～1寸, 承浆穴直刺0.2～0.5寸, 廉泉向舌根斜刺2～2.5寸, 内关直刺1～1.5寸, 合谷直刺0.5～1寸, 三阴交直刺1～1.5寸, 公孙直刺1～1.5寸, 得气 (如局部有酸胀针感) 后留针30min, 1次/d, 每周5次, 连续2周, 共10d。
2. 观察指标
2.1 吞咽功能评估
分别在治疗前、治疗1周后、治疗2周后利用吞咽障碍严重程度量表 (swallow severity scale, SSS) 和改良吞咽障碍能力评价表 (modified mann assessment of swallowing ability, MMASA) 评估两组患者的吞咽功能。 (1) SSS量表将安全食物质地分为7个等级, 分级越低, 提示吞咽障碍越重[13], 有文献使用此量表进行了治疗前后吞咽严重程度评估[14,15]。 (2) MMASA量表包括12个评估项目[16]。为全面地、更有针对性地反映吞咽障碍程度, 根据临床经验, 本研究在此基础上删除了警觉、合作、呼吸、表达性失语症、听理解、咳嗽反射6个项目, 增加了唇闭合、张口运动、闭口运动、进食时间、饮水时间5个检查项目 (每项10分) , 量表满分是95分, 得分越低, 提示吞咽障碍越重。
2.2 随访
治疗结束后1个月进行随访。由1名专门人员负责, 其对于试验设计及患者接受的具体治疗方法均不知情。利用SSS量表评估安全食物质地。
3. 统计学方法
数据采用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理。SSS评分用频数表示每组的每个级别在时间上的变化, 组间比较采用非参数检验。MMASA数值, 以不同方法 (对照组、针刺组) 分组, 各分组不同时间点[治疗前 (t1) 、治疗1周 (t2) 、治疗2周后 (t3) ]采用广义线性模型重复测量的方差分析;每个时间点的组间比较 (差值d1=t2-t1, 即治疗1周后;差值d2=t3-t1, 即治疗2周后) 采用差值的t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.SSS评分
见表2。治疗前两组的频数比较差异无统计学意义, SSS评分3级的患者频数最多。治疗1周后, 两组患者SSS评分均有所改善;两组的频数组间比较无差异。治疗2周后, 两组患者SSS评分继续改善, 两组频数的组间比较仍无差异。1个月后随访, 对照组SSS评分5级的患者频数最多, 针刺组SSS评分则继续改善, 6级的患者频数增至最多;两组频数的组间比较差异显著 (P<0.05) , 针刺组明显均优于对照组。
表1 两组卒中后吞咽障碍患者的一般情况
表3 两组治疗前后MMASA评分值比较 (±s)
表2 两组吞咽障碍严重程度SSS分级[例 (%) ]
注:1个月随访时, 针刺组与对照组的频数比较, P<0.05。
2.MMASA评分
见表3。 (1) 两组各时间点的组内比较:治疗前、治疗1周后、治疗2周后的MMASA评分差异有统计学意义 (P<0.01) , 两组的MMASA评分治疗1、2周后呈升高趋势, 而且两组的MMASA评分的时间变化趋势都是相同的。 (2) 两组各时间点的组间比较:治疗前, 两组的MMASA评分比较无显著差异;治疗1周后的治疗前后差值d1、治疗2周后的治疗前后差值d2, 两组组间比较均无显著性差异。
讨论
中医学从症状描述分析, 将卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍归属于“卒中”“中风”“喑痱”“喉痹”等范畴。目前多数学者认为其病因病机为本虚标实, 肝肾不足、气血衰少为本, 风火相煽、瘀血内停、痰浊阻络为标, 其病位多在舌咽、脑[17,18]。多条经络与咽喉联系密切, 经络畅通, 气血充足, 吞咽功能才能维持正常, 否则将出现吞咽障碍。针刺具有疏通经络、调畅气机、运行气血、调整脏腑、通咽利喉、开窍醒神作用[19], 且简便、易于操作。针刺治疗卒中后假性球麻痹的吞咽障碍的选穴规律包括廉泉、风府、三阴交、合谷等16个常用经穴, 颈项、舌咽的局部、邻近取穴和按部配穴分别是主要选穴原则和配穴原则, 主穴以阴阳两经为主、配合经外奇穴[20,21]。
1.针刺穴位的选择
本研究中针刺穴位包括水沟、风府、承浆、廉泉、内关、合谷、三阴交、公孙。在卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的针刺临床研究中, 廉泉、风府、三阴交、合谷是常用的重要经穴[20,21];出现频次最高经穴包括廉泉、内关和风府等穴位[21];颈项部、舌咽部的局部和邻近选穴是主要选穴原则[20]。水沟长于醒脑开窍;而风府穴能通督入脑、脑髓得养;两穴相配, 通调督脉脉气、改善髓海气血供养。廉泉穴滋阴健脑、通利关窍;承浆穴祛风通络。内关穴对心、胸、胃部的疾患有良好的调节能力。三阴交通利咽喉、疏利舌窍。合谷穴可治疗手阳明大肠经循行所过头面部的病证。公孙治疗冲脉病症, 也有“上病下取”之法[22]。诸穴合用, 共奏通经活络, 调补气血, 开窍醒脑之功。
2.针刺改善卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的疗效分析
本研究结果提示:常规康复手法训练及针刺疗法均有助于卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的恢复;以及针刺能够改善吞咽障碍的长期效应。
基于医学伦理学考虑, 我们没有设定空白对照组, 对照组吞咽功能的改善并不能除外病情自然恢复的影响。并不像多数文献报道, 本试验虽然针刺组疗效肯定, 但在治疗1、2周时其疗效并不优于对照组, 分析原因:文献报道中针刺疗程一般在2～4周, 而本试验受到患者住院时间、门诊患者依从性的制约, 疗程仅2周。纳入标准和排除标准更为严谨, 如纳入标准强调病程≥2周、排除标准强调CT/MRI示脑水肿明显, 避免了疗效受脑水肿消退的影响;卒中病变部位在小脑病变及低位脑干病变的患者均予排除, 如桥臂、小脑病变会引起共济失调型吞咽障碍, 在卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍中, 其损伤机制明显不同, 不利于下一步的疗效机制分析。
3. 针刺疗效可能的机制分析
既往研究提示, 针刺可以改善卒中后吞咽障碍患者的血氧饱和、血液循环、血液流变学和椎-基底动脉的血液循环, 影响脑干听觉诱发电位的潜伏期和波幅[23,24,25], 推测针刺疗效可能与针刺促进了中枢神经系统的功能恢复、重建了上位运动神经元与延髓运动神经核之间的联系[26]有关。但是这些检测指标与吞咽的特异性关联很有限, 基于皮质吞咽中枢网络在吞咽功能的维持及吞咽障碍中的恢复中起着重要作用, 虽然未检索到针刺对吞咽障碍患者的皮质吞咽中枢网络作用的文献, 但是在其他脑部疾病或者正常人的功能磁共振研究中, 证实了本研究所选部分穴位对脑区的激活。如功能磁共振技术证实躯体感觉通路与针刺内关穴的中枢神经调节有密切关联[27]。红外热像技术发现针刺合谷穴后口区升温较明显[28]。这都为进一步全面探讨针刺对假性球麻痹所致吞咽障碍的作用机制奠定基础。本研究的创新之处是在卒中后吞咽障碍损伤机制的基础上, 严格细化纳入及排除标准、选取更规范的吞咽障碍评估量表、加强随访, 为针刺疗效的肯定以及下一步的针刺疗效机制的探讨奠定了很好的基础。
笔者的临床研究表明, 在康复手法训练基础上, 配合针刺疗法更有助于卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍的远期恢复, 严谨的设计进一步肯定了针刺的疗效, 值得在康复处方制定中推广。
来源：中华中医药杂志 作者：袁英 汪洁 黄小波 陈文强 吴东宇 宋为群 张大华 程亦男 张甜甜 王卓
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