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吞咽障碍是临床中风后常见并发症之一,西医目 前主要以基础治疗以及康复训练为主。通督调神针法 是以许能贵教授为首的科研团队在多年临床实践和实 验研究中探索出的治疗缺血性中风病的有效方法,在 临床上治疗中风病及其后遗症疗效显著 [1] 。且“通督 调神针刺法治疗缺血性中风的临床研究”是广东省科 技计划项目 [2] 。本研究运用通督调神针刺法治疗脑卒 中后吞咽障碍,并与常规针刺治疗相比较,现报道如 下。 1 临床资料 1.1 一般资料 研究对象来自 2015 年 6 月至 2017 年 1 月在广东 省中医院针灸康复科、神经内科就诊的脑卒中后吞咽 障碍住院患者。将 60 例中风吞咽障碍患者,按随机数 字表随机分为治疗组和对照组,每组 30 例。经统计学 分析,两组患者性别(χ 2 =0.527, P ＞0.05)、年龄 ( t =0.211, P ＞0.05)、病程( t =﹣0.849, P ＞0.05)、 Barthel 评分( Z =﹣0.210, P ＞0.05)、AMT 评分( Z =﹣ 0.239, P ＞0.05)比较差异均无统计学意义,组间具有 可比性。详见表 1。 1.2 诊断标准 脑卒中诊断标准参照2005年中华医学会全国第7 次神经病学学术会议通过的《中国脑血管病防治指 南》 [3] 。并参照苏格兰学院指南工作组所撰写指南中 关于脑卒中后吞咽困难的诊断标准,即脑卒中病人不 能安全地、不发生误吸的情况下经口腔运送食物或者 液体到胃内,包括口腔准备期的吞咽障碍,例如咀嚼以 及舌头运动。并且经洼田饮水试验评价为Ⅲ级或以上 者。 表 1 两组患者治疗前一般资料比较 组别 例数 性别(例) 年龄(岁) 病程(d) Barthel 评分(分) AMT 评分(分) 男 女 治疗组 30 16 14 61±11 4.40±2.90 63.60±3.91 9.40±0.89 对照组 30 15 15 59±9 6.40±4.39 62.80±4.87 9.60±0.55 1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②首次单侧或双侧大脑半 球卒中患者,发病 6 个月内;③意识清醒,生命体征稳 定的患者,可到放射科配合检查者,并签署知情同意书; ④年龄 40～85 岁。 1.4 排除标准 ①大面积脑梗死有意识障碍者;②心、 肾等脏器严 重衰竭患者或病情危重的卒中,生命体征不稳定的患 者;③与上述诊断标准不符合,影像学检查未能发现脑 血管病者;④不配合检查和治疗,依从性差者;⑤患有 严重精神疾患,不能配合观察及治疗者。 2 治疗方法 两组患者均进行基础临床治疗,包括高血压、 糖尿 病、 心脏病等内科基础疾病的治疗以及肢体康复治疗。 2.1 对照组 予常规针刺方法治疗。取廉泉、风池、内关、三 阴交、水沟。皮肤常规消毒后,进针后行手法得气,留 针 30 min。 2.2 治疗组 采用通督调神针法治疗。取百会、大椎、风府、 廉泉。廉泉穴针尖朝向舌根方向斜刺 0.5～0.8 寸,使 舌根部有较强酸胀针感;百会穴针尖朝向后方针刺约 0.5 寸;大椎直刺 0.5～0.8 寸;针风府穴,患者取正坐 位,头微前倾,项部放松,向下颌方向缓慢刺入 0.5～ 0.8 寸,不可向上深刺,以免刺入枕骨大孔,伤及延髓, 局部有酸胀针感即可,得气后,针刺手法行平补平泻 法。 两组均隔日1次,每次留针30 min,连续治疗14 d。 3 治疗效果 3.1 观察指标 3.1.1 洼田饮水试验 由 1 名言语治疗师对患者进行评估,结果记录在 病例观察表上。 其中洼田饮水试验 [4] 可分为Ⅰ级(能顺 利地 1 次将水咽下)、 Ⅱ级(分 2 次及 2 次以上,能不呛 咳地咽下)、Ⅲ级(能 1 次咽下,但有呛咳)、Ⅳ级(分 2 次及 2 次以上咽下,但有呛咳)、Ⅴ级(频繁呛咳,不能 全部咽下)。 3.1.2 电 视 X 线 透 视 吞 咽 功 能 检 查 (video fluoroscopic swallowing study,VFSS) 采用西门子公司的R200数字胃肠X光机进行吞咽造影检查,检查前配制 10 mL 半流质食物,检查时让患 者分别吞咽食物,检查过程由一名影像科医师操作,言 语治疗师分别观察 VFSS 检查食物口腔期通过时间、 咽 期延迟时间、咽期通过时间并记录。 3.2 疗效标准 参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 [5] 中假 性球麻痹吞咽障碍疗效标准,以吞咽障碍改善状况为 疗效判定的主要标准。 痊愈:摄食、 吞咽能力正常,饮水无呛咳,洼田饮水 试验达Ⅰ级。 显效:能基本经口进食,饮水偶有呛咳,洼田饮水 试验达Ⅱ级或治疗后提高 3 级。 有效:能部分经口进食,饮水呛咳,洼田饮水试验 达Ⅲ级,或治疗后提高 2 级。 无效:治疗后病情无明显变化。 3.3 统计学方法 治疗结束后,将病例观察表中所收集的数据资料 以双人双录的形式录入计算机,使用 SPSS21.0 软件包 建立数据库对数据进行管理并统计分析。计量资料用 描述性统计方法进行统计描述,组内自身前后比较采 用配对样本 t 检验,组间比较采用两独立样本 t 检验; 计数资料组间比较采用卡方检验;等级资料采用秩和 检验。以上各检验水平均取α=0.05。 3.4 治疗结果 3.4.1 两组临床疗效比较 由表 2 可见,治疗组总有效率为 93.3%,与对照组 的 66.7%比较差异有统计学意义( P ＜0.05),治疗组总 有效率优于对照组。 表 2 两组临床疗效比较 (例) 组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/% 治疗组 30 0 23 5 2 93.3 1) 对照组 30 0 12 8 10 66.7 注:与对照组比较 1) P ＜0.05 3.4.2 两组治疗前后半流质 VFSS 指标比较 两组患者治疗前半流质 VFSS 各指标经两独立样 本 t 检验,差异无统计学意义( P ＞0.05)。两组中风吞 咽障碍患者半流质食物口腔期通过时间、咽期延迟时 间、咽期通过时间的组内配对 t 检验示差异均有统计 学意义( P ＜0.05),而两组治疗后组间比较差异均有统 计学意义( P ＜0.05),在降低中风吞咽障碍患者食物口 腔期通过时间方面,治疗组优于对照组。详见表 3。 表 3 两组治疗前后半流质 VFSS 指标比较 ( x ± s ,s) 组别 时间 例数 口腔期通过时间 咽期延迟时间 咽期通过时间 治疗组 治疗前 30 1.47±0.34 2.13±0.63 3.70±0.45 治疗后 30 1.05±0.27 1)2) 0.48±0.14 1)2) 0.88±0.28 1)2) 对照组 治疗前 30 1.90±1.10 2.11±0.67 3.79±0.48 治疗后 30 1.37±0.27 1) 1.62±0.55 1) 1.92±0.35 1) 注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05 4 讨论 中风,现代医学称为脑卒中 [6] ,而吞咽障碍是其常 见的并发症之一,约有 14%～71%患者伴发吞咽困 难 [7-9] 。严重者可发生吸入性肺炎、营养不良的并发 症 [10-12] 。 大量临床实践证实,针刺治疗中风后吞咽障碍 疗效显著 [13-15] ,依据中风后吞咽障碍的临床表现,该病 当属于中医学“喉痹”“噎膈”“喑痱”“中风”等 范畴 [16-18] 。 早在 《素问· 脉解》 中就有此病的论述: “内 夺而厥,则为喑痱,此肾虚也,少阴不至者,厥也。” 《素问·生气通天论》:“阳气者,精则养神,柔则 养筋。 ” 通调督脉对脑及各脏腑功能均有一定的作用。 督脉不仅在循行路线上与脑直接相连,而且在生理功 能和病理变化方面也有密切的联系。笔者认为现代神 经医学中皮质脊髓束与督脉在项背部的循行密切相关, 而皮质脑干束是督脉在头面部的主要实质内容,进一 步强调了督脉与脑的关系 [19] 。张峰 [1] 运用通督调神针 刺法治疗缺血性中风失语症患者,发现通督调神针刺 法对于治疗缺血性中风失语症具有显著的疗效。无论 是在改善患者的神经功能、 肢体功能方面,还是在改善 患者语言能力方面,通督调神针刺法都表现出非常满 意的治疗效果。该疗法是临床治疗缺血性中风失语症 的一种规范的针灸疗法。 实验研究发现通督调神针刺法对脑缺血后大脑有 可塑性的促进作用 [20] 。脑可塑性是指大脑的结构和功 能可以为外界环境和经验所修饰,包括结构可塑性和 功能可塑性。尽管在一定时期内卒中的神经功能缺损可有不同程度的自行改善,但目前认为残存脑组织的 可塑性发挥了重要作用 [21] 。通督调神针刺法对脑缺血 后大脑可塑性作用机制主要是通过电针可迅速调节缺 血区脑细胞内的 Ca 2﹢ 含量,抑制胞内 Ca 2﹢ 超载,从而保 护脑缺血后继发神经元的损伤 [22] 。因此提出了“针刺 调节钙稳态是通督调神针刺法对脑缺血后大脑可塑性 作用的主要机制”的观点 [23] 。有研究 [24] 表明通过针刺 廉泉穴可对孤束核吞咽相关神经元放电产生影响进而 诱发吞咽运动,针刺风府穴可激活孤束核吞咽相关神 经元。 目前国内对吞咽障碍的临床评估较多采用 VFSS、 洼田饮水试验评级。 其中 VFSS 常被认为是评估吞咽障 碍的“金标准”,是诊断吞咽障碍首选的方法 [25] 。本研 究运用以上评估方法对中风吞咽障碍患者进行评估, 具有较高的信度和效度。 本研究显示,通督调神针刺法 对中风吞咽障碍有较好的改善作用,且疗效较优于普 通针刺,应进行进一步的临床研究和应用。穴图 来源：上海针灸杂志 作者：张立志 许能贵 李如良 王琳 |
