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回医烙灸督脉联合针刺治疗血管性痴呆的临床疗效观察 血管性痴呆（vascular dementia，VD）指脑血管 病变（缺血或出血及急慢性缺氧）引起的脑损害所致 的痴呆，包含记忆力、解决日常生活问题的能力及反 应能力等方面的障碍， 最终导致精神功能衰退的后天 获得性综合征 ［1］ 。 该病的发生与年龄呈正相关， 脑卒 中是 VD 发病的主要原因 ［2］ 。流行病学调查显示， 60 岁以上因缺血性脑卒中仍存活的患者， 约有 26.3% 合并 VD ［3］ 。VD 是目前唯一一种可防治的痴呆性疾 病，及早给予适当的治疗，病情具有可逆性 ［4］ 。现代 医学在诊断方面取得了较大的发展， 但在治疗方面进 展缓慢。临床实践表明，中医治疗本病有独特的优 势 ［5］ 。 本人跟随导师冶尕西一直致力于回族医学的理 论和临床研究，经过多年的临床实践，经宁夏回族自 治区中医医院伦理委员会的审批同意， 自制回医烙灸 器具（铁器） ，以中医、回医理论作支撑，通过督脉 和脑的密切关系， 观察并分析烙灸督脉联合针刺与单 纯运用烙灸、 单纯运用针刺治疗血管性痴呆的临床疗 效差异，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选取 2014 年 10 月至 2017 年 3 月宁夏回族自治 区中医医院针灸科、脑病科门诊及住院的 VD 患者 120 例，按患者就诊先后顺序随机分为烙灸针刺组、 督脉烙灸组和常规针刺组，每组 40 例。治疗过程中 每组各脱失 2 例（烙灸针刺组资料不全 1 例，不按时 接受治疗 1 例；督脉烙灸组资料不全 1 例，晕针 1 例； 常规针刺组晕针 1 例，不按时接受治疗 1 例） 。各组 患者性别、文化程度及痴呆程度经χ 2 检验，差异均 无统计学意义 （均 P ＞0.05） ； 各组患者年龄和病程经 方差分析比较，差异均无统计学意义（均 P ＞0.05） ， 具有可比性，详见表 1。 1.2 诊断标准 （1） 西医诊断标准： ①中风患者的诊断参照 《各 类脑血管疾病诊断要点》 ［6］ 中脑卒中的诊断标准； ② 中风后 VD 的诊断采用美国精神病学会 《精神疾病障 碍诊断与统计手册》 ［7］ 第 4 版 （DSM-Ⅳ） 痴呆的诊断 标准；③按海金斯基缺血量表（Hachinski ischaemia scale） ［8］ 缺血计分法评分≥7 分；④经 CT 或 MRI 诊 断为缺血性脑血管病。 （2）中医诊断标准：参照中华中医药学会 2001 年 内科延缓衰老委员会的血管性痴呆辨证、 诊断及疗效 评定标准（研究用） ［9］ 。VD 的中医辨证采用血管性 痴呆中医辨证量表（the scale for the differentiation of syndromes of vascular dementia，SDSVD） ［9］ ，分 7 种证 型，各个证候满分为 30 分，≥7 分为该证候诊断 成立。 1.3 纳入标准 ①符合上述 VD 的中西医诊断标准； ②缺血性中风 后3个月以上者； ③长谷川痴呆量表 （Hasegawa dementia scale） ［10］ 评分＞10 分且≤29 分（轻度为≥21 分，且＜29分，中度为≥11 分，且≤20 分，重度≥0 分， ≤10 分）轻、中度痴呆患者纳入本研究；④简易精 神状态检查表（mini mental status examination） ［11］ 评 分：小学文化≤20 分，初中或以上者≤24 分且＞20 分，非文盲；⑤年龄 40~80 岁，男女均可；⑥自愿参 与，签署知情同意书，经宁夏回族自治区中医医院伦 理委员会审核批准。 表 1 各组血管性痴呆患者一般资料比较 组别 例数 性别/例 年龄/岁 文化程度/例 病程/月 痴呆程度/例 男 女 最小 最大 平均（ x s ） 小学 中学以上 最短 最长 平均 （ x s ） 轻度 中度 烙灸针刺组 38 28 10 42 76 547 12 26 3 60 16.14.7 21 17 督脉烙灸组 38 29 9 40 78 527 14 24 3.5 58 15.95.7 20 18 常规针刺组 38 27 11 43 79 528 11 27 4 56 15.83.9 19 19 1.4 排除标准 ①经 DSM-Ⅳ标准诊断为其他原因痴呆者；②患 有其他精神病或精神障碍者；③有听力、语言、视力 障碍者；④糖尿病患者；⑤近 1 个月接受过与本病相 关的系统治疗者。 2 治疗方法 所有参与研究的患者均给予内科常规治疗， 治疗 方案严格参考《实用内科学》 ［12］ 。针对不同的内科基 础疾病，在接受治疗的 4 周内，给予规范的内科常规 处理。 2.1 烙灸针刺组 （1）督脉烙灸治疗 基本处方：A 组穴取百会、大椎、身柱、至阳、 脊中、命门、腰阳关；B 组穴取风府、陶道、神道、 筋缩、悬枢、长强。每周一下午烙灸 A 组穴位，每 周五下午烙灸 B 组穴位。腧穴选取依照王乐亭督脉 十三针 ［13］ ，穴位的定位参照《经络腧穴学》 ［14］ 。烙灸 器具：依据《回回药方研究》 ［15］ 的相关论述，自制回 医烙灸器具（铁器） ，整个烙灸器由针尾、针柄、隔 热室、针身、针尖和固定螺钮构成，见图 1、图 2。  图 2 烙灸器的局部构成 操作：进行烙灸操作前，医生应与患者进行充分 的沟通。 医生戴好医用口罩和帽子， 洗手和手消毒后， 嘱患者俯卧位，充分暴露烙灸部位，对所选穴位行严 格消毒。医生左手握点燃的酒精灯，右手持自制烙灸 器（2 mm×40 mm） ，用酒精灯的外焰将针身的下 1/3 左右烧红，以所选穴位的解剖位置为中心点，迅速烙 于所选穴位及穴位的左右、上下约 0.5 cm 处（不刺 入皮肤） ，共 5 个点，然后使针尖快速离开皮肤，以 烙灸部位的皮肤发红为度 ［16］ 。每周 2 次，共治疗 4 周。治疗后患者局部会有不同程度的发泡，局部选用 医用碘酒消毒，每日 2~3 次，治疗当天禁止洗澡，平 时清淡饮食，以预防感染。注意事项：①严禁用力按 压皮肤及反复同一部位烙灸； ②保持创面干燥、 清洁； ③烙灸部位愈合良好后，行下一次烙灸治疗。 （2）常规针刺 基本处方：百会、四神聪、内关、足三里、太溪、 悬钟。配穴：髓海不足配肾俞；心脾两虚配心俞、脾 俞；痰浊蒙窍配丰隆；瘀血阻络配膈俞穴。穴位的定 位、选择及操作参照《针灸学》 ［17］ 。 针具及操作：针具选用 0.35 mm×40 mm 一次性 无菌针灸针。操作：足三里直刺 20～38 mm，太溪直 刺 13～20 mm，悬钟直刺 13～20 mm，以上穴位均徐 徐刺入，少捻转，起针时疾速出针；百会平刺 13～ 20 mm，四神聪平刺 13～20 mm，内关直刺 13～ 25 mm，以上穴位针刺得气后施予均匀捻转。头部穴 位采用间歇捻转的行针手法，每 5 min 行针 1 次，每 次行针 10 s。配穴按照“虚则补之，实则泻之”的治 疗原则。肾俞直刺 13～25 mm，心俞向下斜刺 13～ 20 mm，脾俞向下斜刺 13～20 mm，以上穴位徐徐刺 入， 少捻转， 起针时疾速出针； 丰隆直刺 25～38 mm， 膈俞斜刺 13～20 mm，以上 2 穴疾速刺入，多捻转， 起针时徐徐出针 ［17］ 。 针刺每天 1 次， 每次留针 30 min， 每周连续治疗 5 次，周末休息，共治疗 4 周。 2.2 督脉烙灸组 采用烙灸治疗，选穴、操作、治疗频次、治疗时 间等同烙灸针刺组。 2.3 常规针刺组 采用常规针刺治疗，选穴、操作、治疗频次、治 疗时间等同烙灸针刺组。 3 疗效观察 3.1 观察指标 （1）血管性痴呆中医辨证量表（SDSVD）评分： 于治疗前后对 3 组患者进行 SDSVD 评分。SDSVD 量 表主要从记忆、神志、肢体活动能力、颜面神情、发 齿、舌象、脉象等方面进行评估。分 7 种证型，各证候满分为 30 分，7~30 分为该证候诊断成立；7～14 分为轻度，15～22 分为中度，23～30 分为重度，积 分越高，说明痴呆的程度越严重 ［18］ 。 （2）简易精神状态量表（MMSE）评分：于治 疗前后对 3 组患者进行 MMSE 评分。 MMSE 量表包括 意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌 力、 下肢肌力和步行能力， 用于评价患者的认知能力， 评分范围为 0～30 分， 患者的认知能力与评分高低呈 正相关。正常与异常的界定值与教育程度有关：文盲 组为 17 分，小学组为 20 分，初中或以上组为 24 分， 分界值及其以下为有认知缺损，以上为正常 ［19］ 。因 该表易受到患者所受教育程度影响， 对文化程度较低 的患者假阳性率略高，因此，本研究在进行病例选择 时选择非文盲患者。 （3）日常生活自理能力量表（ADL）评分：于 治疗前后对 3 组患者进行 ADL 评分，ADL 量表包括 2 部分内容：一是躯体生活自理量表，包括上厕所、 进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生 活能力量表，包括打电话、购物、备餐、做家务、洗 衣、使用交通工具、服药和自理能力。积分大小与 其独立活动能力及身体的状况呈正相关。满分为 100 分，＜20 分为极严重功能缺陷，生活完全需要依 赖；20～40 分为生活需要很大帮助；41～60 分为生 活需要帮助；＞60 分为生活基本自理 ［20］ 。 3.2 疗效评定标准 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试 行） 》 ［21］ ，MMSE 疗效指数= ［ （治疗后得分－治疗前得 分）÷治疗前得分 ］ ×100%。显效：MMSE 疗效指 数≥20%； 有效： MMSE 疗效指数≥12%且＜20%； 无效： MMSE 疗效指数＜12%； 恶化： MMSE 疗效指数＜-12%。 3.3 安全性评价 1 级：安全，无任何不良反应；2 级：比较安全， 有稍微的不良反应， 不需做任何处理能够继续坚持治 疗；3 级：有安全性隐患，有中等程度的不良反应， 做相应处理后可继续治疗；4 级：因严重不良反应中 止研究。 3.4 统计学处理 采用 SPSS 18.0 软件进行数据的统计分析。计量 资料用均数±标准差（ x ± s ）表示，组内比较采 用配对样本 t 检验，组间比较采用 Mann-Whitney 检 验；计数资料采用 χ 2 检验，多组之间等级资料比较 采用 Kruskal-wallis 检验。 以 P ＜0.05 为差异有统计学 意义。 3.5 治疗结果 （1）各组患者临床疗效比较 治疗 4 周后，经 Kruskal-wallis 检验，各组患者 总有效率差异有统计学意义（ P ＜0.05） ；3 组间经 Mann-Whitney 检验两两比较， 烙灸针刺组与督脉烙灸 组、 常规针刺组比较， 差异均有统计学意义 （均 P ＜0.05） ； 督脉烙灸组与常规针刺组疗效比较， 差异无统计学意 义（ P ＞0.05)） 。见表 2。 表 2 各组血管性痴呆患者临床疗效比较 例 组别 例数 显效 有效 无效 恶化 总有效率/% 烙灸针刺组 38 20 14 4 0 89.5 1）2） 督脉烙灸组 38 10 15 13 0 65.8 常规针刺组 38 8 16 14 0 63.2 注：与督脉烙灸组比较， 1） P ＜0.05；与常规针刺组比较， 2） P ＜0.05。 （2）各组患者治疗前后 SDSVD 评分比较 治疗前，各组患者 SDSVD 评分比较，差异均无 统计学意义（均 P ＞0.05） ，具有可比性。治疗后，各 组患者 SDSVD 评分均低于治疗前（均 P ＜0.01） ，且 烙灸针刺组 SDSVD 评分低于督脉烙灸组及常规针刺 组（均 P ＜0.05） ，督脉烙灸组与常规针刺组比较，差 异无统计学意义（ P ＞0.05） 。见表 3。 表 3 各组血管性痴呆患者治疗前后 SDSVD 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗后 P 值 烙灸针刺组 38 16.85±3.72 10.16±2.35 1）2）3） 0.031 督脉烙灸组 38 16.61±3.26 13.65±3.09 1） 常规针刺组 38 16.42±3.68 13.97±3.54 1） 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与督脉烙灸组治疗后比 较， 2） P ＜0.05；与常规针刺组治疗后比较， 3） P ＜0.05。 （3）各组患者治疗前后 MMSE 评分比较 治疗前，各组患者 MMSE 评分比较，差异均无 统计学意义（均 P ＞0.05） ，具有可比性。治疗后，各 组患者 MMSE 评分均高于治疗前（均 P ＜0.01） ，且 烙灸针刺组 MMSE 评分高于督脉烙灸组及常规针刺 组（均 P ＜0.05） ，督脉烙灸组与常规针刺组比较，差 异无统计学意义（ P ＞0.05） 。见表 4。 表 4 各组血管性痴呆患者治疗前后 MMSE 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗后 P 值 烙灸针刺组 38 18.795.58 25.624.31 1）2）3） 0.024 督脉烙灸组 38 18.886.31 22.216.27 1） 常规针刺组 38 18.575.89 21.566.32 1） 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与督脉烙灸组治疗后比 较， 2） P ＜0.05；与常规针刺组治疗后比较， 3） P ＜0.05。 （4）各组患者治疗前后 ADL 评分比较 治疗前，各组患者 ADL 评分比较，差异均无统 计学意义（均 P ＞0.05） ，具有可比性。治疗后，各组 患者 ADL 评分均高于治疗前（均 P ＜0.01） ，且烙灸 针刺组 ADL 评分高于督脉烙灸组及常规针刺组（均 P ＜0.01） ，督脉烙灸组与常规针刺组比较，差异无统 计学意义（ P ＞0.05） 。见表 5。 表 5 各组血管性痴呆患者治疗 前后 ADL 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗后 P 值 烙灸针刺组 38 33.267.41 56.878.65 1）2）3） 0.007 督脉烙灸组 38 33.316.27 45.937.92 1） 常规针刺组 38 33.186.61 44.898.36 1） 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与督脉烙灸组治疗后比 较， 2） P ＜0.01；与常规针刺组治疗后比较， 3） P ＜0.01。 （5）安全性分析 治疗后各组患者安全性比较，经 Kruskal-wallis 检验，各组治疗均具有较好的安全性，差异无统计学 意义（ P ＞0.05） 。见表 6。 表 6 各组血管性痴呆患者安全性观察 例 组别 例数 1 级 2 级 3 级 4 级 烙灸针刺组 38 31 7 0 0 督脉烙灸组 38 29 9 0 0 常规针刺组 38 28 10 0 0 4 讨论 中医历代医家素有 “病变在脑， 首取督脉” 之说。 著名针灸医家袁硕认为“病变在脑，首取督脉，病变 在脊髓，督脊同用” ［22］ 。全国名老中医张道宗对督脉 有深入研究，擅长使用通督调神针刺治疗中风、痴呆 等脑系病症，临床效果显著 ［23］ 。针灸前辈王乐亭提 出 “治瘫首取督脉” 的观点， 其依据个人的临床经验， 根据督脉每个腧穴的功能特点，本着“精简、实用、 稳效”的原则，最终从督脉 28 腧穴中精选 13 穴组成 “督脉十三针” ，其功效为疏通督脉，调和阴阳，补 脑益髓，镇惊安神。头部取诸阳之会的百会和醒脑开 窍的风府，背部从大椎开始共 10 穴：大椎、陶道宣 通阳气， 补阳通络； 身柱、 神道镇惊健脑通脉； 至阳、 筋缩、脊中安神志，强腰脊；悬枢、命门、腰阳关健 脾补肾，为元气之根、命门之火；最重要的是长强， 为督脉起始第一穴， 是督脉之根基， 王老把它比作 “大 梁之底座” ，并有“啊声取长强”之说 ［24］ 。由此可知 头部诸疾与精神系统病症均可选取督脉来诊治 ［25］ 。 回族医学认为经脉“发于脑之根” ，从内而外， 从上而下，又从外而内，从下而上，如往回脑，维持 人体正常的生命活动。 《天方性理 ·卷三 ·内外体窍 图说》云经脉皆“发于脑之根” “经脉自脑而通至于 周身，则通身得其总觉之力” 。心及各个脏腑与经脉 络属，而“总统内外” “亦不能不有资于脑” ，故“脑” 为“百脉之会” “百脉皆归于脑” ［26］ 。由此可知，回 族医学早已认识到经脉与脑，与脏腑器官、躯体肌肤 连属，并运用于疾病的诊断和治疗中。烙灸通过脑与 经脉系统的传感贯通，以及相应经络和所选腧穴功 能， 激发人体正气， 拔除疾病所产生的病理产物( “污 血” “恶润” “凝聚”)，从而达到治疗脑病的目的 ［27］ 。 无论从中医经络理论还是从回医经络理论来讲， 从督 脉论治脑病，理论确切。 运用回医烙灸治疗血管性痴呆源于回医经典著 作 《回回药方 ﹒ 针灸门》 ， 其记载： “烙灸是治本之法， 凡各科诸疾皆可灸之” ［28］ ， 即各科疾病都可以用烙灸 来治疗， 而且是治本之法。 说明烙灸不但治病范围广， 而且疗效好，能从根本上驱除病邪，因而烙灸同样适 用于 VD 的治疗。其治疗方法和原理为：用刺激性药 物或大小形状不同的医疗器械， 烧热后直接置于机体 经络穴位上，通过对肌肤的烙灼，使局部组织和经络 发生变化 ［29］ ，改变禀性衰败过程中四性、四液的病 理代谢，如“污血” “恶润” “凝聚”等疾病根源，使 其经脉之气内外相通，上下通畅，拔除恶病液质，使 其脏腑相应组织器官功能恢复正常 ［30］ 。 近几十年来，大量的临床报道表明，针灸疗法不 仅能改善 VD 患者的临床表现， 而且对患者认知能力 的提高、日常生活能力的改善疗效明显且无不良反 应，具有独特的优势和应用前景 ［31］ 。因此本研究选 常规针刺组为对照组，使试验结果更具有说服力。 本研究自制烙灸器具，其针根部有固定螺钮，可 调控针身的长度及安装不同粗细规格的针体， 依据烙 灸部位、患者体质强弱、形体胖瘦的不同，可选择不 同长度及粗细的针体进行烙灸； 烙灸器的针柄部位有 一隔热室，其内装有隔热材料，可起到隔热作用，避 免因针体的热传导而引起针柄发热，烫伤操作者。烙 灸器针体硬度强，经酒精灯多次灼烧治疗后，不影响 烙灸器的质量，因此可以多次重复使用。 本研究结果表明， 各组治疗方法均能较好地改善 SDSVD 评分，且烙灸针刺组效果更加显著；烙灸针 刺组在改善患者的神经功能缺损状态方面优于常规 针刺组和督脉烙灸组， 而常规针刺组和督脉烙灸组临 床疗效相当；烙灸针刺法对患者的日常生活能力、躯 体自理能力均有较好的改善效果， 总体效果优于常规 针刺组和督脉烙灸组。 由此可知烙灸督脉联合针刺治 疗 VD 具有较好的临床疗效。 目前对于烙灸机制的研究不多， 本研究也未能涉 及，在今后的研究中，我们将从烙灸的机制方面进行 更深层次的探究；烙灸器具未能规范成套的设计，也 需要进一步完善。 来源：中国针灸 作者：王顺吉 冶尕西 徐创龙 贾爱民 茹易 关淑婷 任文静 |
