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近10年针刺治疗血管性痴呆临床研究进展 血管性痴呆(Vascular dementia， VD)是一种以认 知、 智能、 学习、 记忆能力损害为临床表现的综合 征 ［1 ］ ， 多与缺血性或出血性脑卒中相关。该病呈一种 慢性进行性发展， 患者多出现记忆、 认知、 注意力、 行 为、 语言及逻辑推理等方面的减退或降低， 同时在性格 及精神等方面也出现相应改变， 严重影响患者的日常 工作生活及社会交往能力 ［2 ］ 。目前 VD 的患病率随着 全球人口的老龄化逐年上升， 其发病率仅次于阿尔兹 海默病， 成为临床又一常见的老年期痴呆类型。现代 医学对 VD 做了大量的实验及临床研究， 但仍无较好 的治疗方法， 传统医学作为一种便捷有效、 标本兼治的 治疗方法正逐渐被更多的人接受， 临床上常采用毫针、 电针、 眼针等方法来治疗 VD， 近年来针药结合、 埋线 治疗、 穴位注射及其他相关疗法也有不少报道。笔者 查阅近 10 年来针刺治疗血管性痴呆的相关文献， 作以 综述， 以期更好地指导临床实践。 1 毫针针刺 1． 1 头针 1． 1． 1 头部经穴针刺 中医认为脑为“元神之府” ， 人体十二经脉均直接或间接与脑相通， 经络之气皆汇 集于脑， 一方面荣养于脑， 另一方面受脑的统帅和调 节。牛文民等 ［3 ］ 采用头穴久留针法， 治疗组取四神 聪、 神庭、 百会以及双侧的头维、 曲鬓、 本神、 头临泣、 率 谷和玉枕， 静留针 6 h， 每日治疗 1 次， 每周治疗 5 次， 共治疗 10 周， 对照组给予口服都可喜片。经统计学处 理后其结果显示两组总有效率均高于 80%， 其中头针 治疗效果高于口服药物治疗。胡晶晶等 ［4 ］ 将脑梗死 所致的 VD 患者分别进行头针及药物治疗， 通过 MMSE、 BDS、 ADL、 HDS 积分量表的比较来判定临床智 能状况。头针选取双侧顶颞前斜线及后斜线， 共治疗 90 天。药物组给予尼莫地平片口服。结果显示， 两组 治疗对 VD 患者的计算力、 认知、 智能功能及日常生活 等方面均有显著的改善。同时通过对患者治疗后 90 天、 治疗结束后 30 天、 治疗结束 90 天的观察， 头针组 与西药组的总有效率均在 80% 以上。冯德琳等 ［5 ］ 采 用头穴丛刺法， 选取神庭至囟会及其向左、 向右各 1 ～ 2 寸的平行线， 同时配合悬钟、 合谷、 太冲、 太溪等穴进 行针刺， 结果显示治疗组总有效率为 83． 3%， 且改善 VD 患者的智能及日常生活能力的效果显著。同时该 作者结合于氏头针丛刺理论研究， 得出针刺产生的刺 激可以传至额区直下颞叶， 使受抑制的神经细胞产生 兴奋， 来达到治疗的目的。笔者认为， 头针取穴在人体 的 “元神之府” ， 可以激发经气， 疏通经络， 调节脏腑运 行气血功能。 1． 1． 2 头部督脉穴位针刺 《素问·肾空论》 论述: “督脉者……上额交巅上， 入络脑” ， 近年来对于督脉 穴位治疗血管性痴呆的研究日益丰富。陈晓军等 ［6 ］ 根据 《素问·脉要精微论篇》 曰 :“头者， 精明之府” ， 采 用膀胱经、 督脉头部三线排刺法， 头针排刺组与常规针 刺组患者均给予普通针刺治疗， 取患侧上下肢的相应 穴位。头针排刺组选取督脉及与督脉相平行的双侧膀 胱经循行线， 共 3 线， 其中督脉线为前发际至枕骨粗隆 之间的穴位。常规针刺组选取头项部穴位， 百会透四 神聪、 神庭透上星及风池、 印堂 ［7 ］ ， 每周 5 次， 共治疗 8 周。采用 MMSE 量表进行针刺治疗前后疗效评定。 结果显示头针排刺组及常规针刺组患者治疗后， 其评 分均较治疗前有显著提高， 且头针排刺组对于患者认 知功能改善明显优于常规针刺组。葛侠等 ［8 ］ 采用头部 督脉排刺法， 选取神庭、 前顶、 囟会、 上星、 百会、 后顶、 强间、 脑户、 风府等穴， 采用 30°夹角斜刺进针 20 mm， 留针 30 min， 行针 2 ～ 3 次， 治疗 8 周。通过对比 MMSE、 HDL 以及修订 HDS － Ｒ 评分量表， 治疗后总有 效率达 86． 7%， 对于改善 VD 患者记忆、 认知、 行为等 方面能力的疗效明显。陈幸生等 ［9 ］ 以督脉四穴为主 治疗 VD， 治疗组选取水沟、 百会、 神庭、 大椎四穴， 配 以神门、 太溪、 足三里， 其中神庭、 百会穴得气后接电 针， 连续波， 频率 300 ～ 500 次/min， 每次留针 40 min。 对照组以百会、 四神聪、 太溪、 悬钟、 足三里， 按肝肾阴 虚证、 气血虚弱证、 痰浊中阻证和瘀血阻络证分别予以 配穴， 两组均治 4 周， 每周连续治疗 6 天， 治疗前后采 用 MMSE、 ADL 评定， 治疗组与对照组有效率分别为 82． 1%、 55． 6%。实验表明督脉四穴治疗 VD， 可以改 善患者认知能力， 提高患者生活质量， 同时该作者认为 电针可以改善脑部血液循环， 激活组织代谢， 延缓 VD 发展。笔者认为刺督法可以调益髓海， 疏通脑络， 助运 气血， 同时排刺法以及电针还可增加刺激量， 提高针刺 效果。 1． 2 体针 《灵枢·海论》 记载 :“十二经脉， 内属于脏腑， 外 络于肢节” ， 人体通过经络气血形成 1 个统一整体。 因此选取十二经穴治疗脑部疾病同样有重要意义。周 洪艳等 ［10 ］ 治疗 60 例 VD 患者， 分为治疗组和对照组， 各 30 例， 治疗组以原俞配穴为依据选取肾俞配太溪、 肝俞配太冲、 心俞配神门， 对照组口服脑复康片。比较 治疗前与治疗后 HDS 评分情况。结果显示治疗组对 患者智能、 记忆及分析能力的改善优于对照组(P ＜ 0. 05)。林妙君等 ［11 ］ 根据十二经经脉循行流注顺序配 合智三针治疗 VD 患者 30 例。以寒热辨证为依据， 寒 证患者采用 “从阳引阴” 取穴方法， 即以足太阳经至阴 穴为起点;若热证患者采用“从阴引阳” 取穴方法， 即 以手太阴经少商穴为起点， 直刺 0． 1 寸快速捻针 10 s 后出针。然后针刺神庭穴及双侧本神穴， 此为智三针 取穴， 留针 30 min， 共治疗 28 天。治疗后患者神志及 认知功能明显改善， 同时对比 MMSE 积分也较治疗前 明显提高。体针治疗 VD 虽然较为普遍， 但依据辨证 论治采用不同的配穴方法， 其临床疗效仍较常规药物 显著。 1． 3 头针与体针联合针刺 1． 3． 1 醒脑开窍法 “醒脑开窍法” 是石学敏院士提 出的， 主穴选取百会、 四神聪、 人中、 完骨、 风池、 内关、 丰隆和三阴交等 ［12 ］ 。毛庆菊 ［13 ］ 在醒脑开窍法的基础 上， 配合头针， 取顶中线、 额中线、 双侧顶旁 1 线及情感 区， 留针 1 h， 每日上午治疗， 连续治疗 6 天， 疗程为 1 月。选择醒脑开窍法配合头针、 传统醒脑开窍法以及 口服脑复康片 3 组。通过治疗前后 MMSE， Barthel 评 分表显示， 3 组总有效率分别为 90%、 80%、 60%。结 果表明醒脑开窍法治疗 VD， 可以明显缓解临床症状 且加刺头针治疗效果更加显著。醒脑开窍法能够调节 脏腑气血的运行， 疏通经络， 同时起到健脑益智的功 效， 对于 VD 患者越早采用该针法进行干预， 临床治疗 效果越明显。 1． 3． 2 通督调神法 “通督调神法” 是李平教授在师 承石学敏院士“醒脑开窍” 针法的基础上提出的。其 中主穴选取百会、 神庭、 四神聪、 水沟、 内关、 太冲和神 门 ［14 ］ 。李佩芳等 ［15 ］ 采用刺督调神法， 主穴选百会、 哑 门、 风府、 神庭、 至阳及长强等穴。同时按照肝阳暴亢、 痰热腑实、 气虚血瘀、 阴虚风动等证型进行配穴， 留针 40 min， 期间行针 1 次， 每日治疗 1 次， 1 月为一疗程。 实验表明其总有效率为 93． 75%， 对改善患者认知、 智 能、 日常生活等方面效果显著。笔者认为， 督脉为“阳 脉之海” ， 能够调节一身之阳气， 同时从循行分布来 讲， 督脉入脑内， 上行于巅顶。针刺督脉经穴， 不仅可 以疏通阴阳诸经经气， 还可使髓海充实、 元神得养， 促 进 VD 患者的认知及行为能力得以恢复。 1． 3． 3 辨经刺井结合颞三针法 “辨经刺井结合颞 三针法” 最早是由杨骏教授 ［16 －17 ］ 运用于临床的。其 中主穴选取百会、 四神聪、 外关、 神庭、 丰隆、 气海等穴， 颞三针位于头颞部， 第一针通过率谷及角孙， 第二针通 过悬厘及曲鬓， 第三针位于天冲穴附近。王林娟等 ［18 ］ 通过 “辨经刺井配合颞三针法” ， 采用上述穴位及相关 井穴进行针刺， 共留针 30 min， 每日 1 次， 间隔 10 min 行针 1 次， 共治 4 周。同时对照组口服茴拉西坦胶囊。 通过治疗前后中医证候评分比较， 证明治疗组在改善 临床症状， 促进患者智力恢复等方面作用明显。曹慧 等 ［19 ］ 通过临床研究证实井穴治疗 VD 可以调节脑组 织血液循环、 促进释放神经递质、 清除自由基、 影响海 马 CA1 区的超微结构， 从而改善临床症状， 达到治疗 效果。笔者认为， 针刺井穴有激发人体经气、 疏通经 络、 调节脏腑功能、 醒脑开窍的作用;同时针刺颞三针 可以刺激头部经络， 恢复脑部供血， 进而改善临床 症状。 1． 4 眼针 眼针是针刺眼眶周围来治疗全身系统疾病的一种 疗法， 彭静山教授 ［20 ］ 通过长期观察眼、 白睛、 脉络的变 化与疾病之间的关系创立了这种独特针法。江红 等 ［21 ］ 将 VD 患者分为眼针组、 体针组和药物组各 34 例。眼针组取 25 mm 针灸针刺入眼眶外区上焦、 下 焦、 心、 脾、 肾、 肝穴， 静留针 15 min。体针组取穴为水 沟、 神庭、 四神聪、 百会及双侧三阴交、 太溪、 足三里、 肾 俞。药物组患者给予口服思尔明。3 组患者均治疗 12 周。通过脑电图波幅的变化， 显示眼针与体针的治疗 效果明显优于药物对照组。王恩龙 ［22 ］ 采用眼针方法 治疗 VD 患者40 例， 选取双眼的肝区和肾区， 以25 mm 针灸针沿眼眶内斜刺， 留针 20 min， 药物组 VD 患者给 予口服脑复康片， 两组患者均治疗 90 天， 治疗前后采 用 HDS 积分表评定疗效， 结果显示两组患者治疗后记 忆及综合能力均较治疗前有显著提高。笔者认为， 眼 针治疗 VD 疗效较好， 可能是通过经络调整全身脏腑 机能， 使肾虚得补、 肝气得疏、 痰瘀得散、 气血得以 运行。 2 电针 电针是在针刺基础上通过施以不同频率及波型的 微电流来刺激穴位， 可以代替人做较长时间的运针。 李巧薇等 ［23 ］ 分别采用电针及药物治疗 VD 患者。药 物组 28 例仅口服尼莫同片。电针治疗组 28 例针刺神 庭及双侧本神三穴， 还根据中医辨证论治加以配穴， 如 气滞血瘀型加血海， 痰浊阻窍加丰隆。对比治疗前后 MMSE、 HDS、 ADL 评分以及诱发电位。结果显示电针 组评分明显高于药物组， 且电针组患者诱发电位的潜 伏期、 波幅明显改善， 患者日常生活能力也逐渐恢复。 韩冰等 ［24 ］ 将 VD 患者分为治疗组和对照组， 且两组患 者每日均给予口服尼莫地平 20 mg， 连续治疗 8 周。 电针组选取水沟、 百会、 四神聪以及双侧风池、 头维、 丰 隆、 三阴交等穴。除水沟穴其余穴位均使用电针， 选取 疏密波， 治疗 30 min。分别在治疗前后的第 6 周采用 LOTCA 和 FIM 评分进行治疗前后的疗效评定。结果 提示治疗组通过电针配合口服药物和康复训练， 对于 患者的认知能力、 生活能力等方面的改善均优于对照 组。通过电针针刺特定穴位， 刺激该部位的大脑皮质， 促进其侧支循环的建立， 进而改善大脑的血、 氧供应， 减轻脑组织的损伤， 促进神经功能恢复。 3 针药结合 针药结合的治疗方法是基于辨证论治， 依据不同 证型， 采用不同的针刺手法及药物。管叶明等 ［25 ］ 将 68 例轻度、 中度 VD 患者分为两组， 即治疗组和药物 组， 所有患者均给予口服欣络舒片。治疗组取双侧百 会、 内关、 风池、 神门等穴， 给予针刺治疗 12 周， 每日 1 次， 每周 6 次。治疗前后分别进行 MMSE 和 ADL 量表 的测定， 以判断其疗效， 结果经统计学处理， 显示治疗 组患者治疗后的评分明显高于药物组。王庆向 ［26 ］ 将 VD 患者分为治疗组与对照组， 治疗组自拟方剂， 采用 补肾开窍、 活血祛瘀之法， 方中包括熟地、 何首乌、 枸 杞、 菟丝子、 巴戟天、 丹参、 菖蒲、 远志和半夏等药物， 水 煎服， 每日 2 剂， 饭后温服;治疗 14 天后改为针刺治 疗， 采用人中、 百会、 四神聪以及双侧太溪、 足三里、 三 阴交、 丰隆等穴。对照组给予脑蛋白水解物。通过对 比 MMSE 和 ADL 量表， 表明两组治疗差异显著， 治疗 组活动能力及认知能力明显优于对照组。针药结合治 疗 VD 用药较为多样， 临床上以活血化瘀、 补益气血、 益精填髓、 濡养清窍为主， 通过辨证论治采用不同药物 及针刺部位达到标本同治的目的。 4 穴位埋线 穴位埋线有别于传统针刺治疗方法， 是将羊脂线 埋于腧穴， 从而起到持续不断的穴位刺激。韩秉艳 等 ［27 ］ 应用磁共振动脉自旋标记(pCASL)技术评价穴 位埋线治疗 VD 的疗效， 埋线取足三里、 太溪、 百会、 悬 颅、 丰隆、 神门， 10 日埋线 1 次， 2 次为一疗程， 20 日后 进行 MＲ 扫描。结合 pCASL 技术对患者治疗前、 治疗 后的局部脑血流量(rCBF)进行分析。结果表明， 患者 经过治疗脑血流量有明显的改善， 有统计学意义(P ＜ 0． 05)。王小云等 ［28 ］ 应用穴位埋线治疗肝肾阴虚型 VD， 选取绝骨、 太溪、 肝俞、 肾俞。太溪、 绝骨直刺， 肝 俞、 肾俞斜刺， 进针深度 0． 5 ～0． 8 cm， 每 15 天治疗 1 次， 3 月为一疗程， 对照组口服奥拉西坦， 治疗前后对 比 HDS、 MMSE 量表。结果表明治疗组疗效明显优于 对照组(P ＜0． 05)， 此疗法对于肝肾阴虚型患者疗效 更显著。笔者认为埋线治疗可以起到长效的针刺感 应， 相对于持续的针灸刺激， 埋线治疗可以减轻患者的 治疗痛苦， 且治疗效果明显。 5 穴位注射 穴位注射疗法是在经络、 腧穴以及压痛点的皮下， 注射适量的液体药物， 以防治各类疾病的方法。戴晓 红等 ［29 ］ 采用头针结合穴位注射法， 头针选取顶区， 项 前区及额区丛刺法， 长留针间断行针， 留针6 h， 期间行 针 2 次， 每日治疗 1 次， 7 天为一疗程， 共治 4 疗程;配 合穴位注射复方丹参注射液， 取穴为肝俞、 肾俞。对照 组口服都可喜、 尼莫地平、 阿司匹林。两组均于治疗前 后检查甘油三酯、 血清胆固醇、 超氧化物歧化酶、 血浆 过氧化脂质。结果表明治理组对血脂、 抗氧化酶和血 浆过氧化脂质的影响较为明显， 且患者经过治疗后智 力水平、 生活能力均有所提高。穴位注射治疗 VD 能 够使药物更好地作用在治疗部位上， 加速血液循环， 提 高机体新陈代谢， 修复脑组织的功能， 同时延长治疗 时间。 6 讨论 伴随着全世界人口老龄化问题的日益突出， VD 的发病率随着脑血管病的高发而逐年攀升， 通过研究 发现， 该病发病机制复杂， 多数学者普遍认为 VD 的病 因与胆碱能系统、 突触的改变、 氧化应激等方面有关， 药物治疗对于 VD 有一定效果， 但与针刺治疗实验相 比， 疗效尚有差异， 且目前对于药物毒副作用的远期研 究尚不明确。针刺疗法作为祖国传统医学的治疗方 法， 以其安全、 便捷、 迅速、 不良反应小等优势被越来越 多的人认可。经过临床观察和实验研究证实该方法对 患者的认知技能、 智能状况及行为能力、 生活能力的改 善有促进作用。临床治疗除头针、 电针、 体针、 眼针、 针 药结合等治疗方法外， 还有舌针、 浮针、 水针、 灸法等相 关研究尚在探讨及观察阶段， 期待将来可以更多的应 用于临床。 同时通过研究也发现一些问题， 主要体现在以下 几方面:①VD 的诊断标准和排除标准没有严格的规 范， 治疗疗效多采用量表的评分进行表述， 采用量表过 于单一， 新颖性不强;②纳入研究的样本数量不够充 足， 类型相对单一;③针刺效果常以语言、 记忆、 行为等 功能改善作为疗效评定途径， 易受人为主观因素的影 响;④针刺治疗 VD 的手法、 针刺时间、 针刺深度、 留针 时间以及工具的使用等因素对于 VD 治疗临床疗效的 影响尚须进一步细化， 以便更深入的研究。 来源：针灸临床杂志 作者：马莉 顾兰馨 王诗陶 田源 |
