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1 病例资料
患者, 女, 30岁。主因胃脘冷2年, 于2016年7月31日就诊。患者2年前于怀孕初期感冒, 予中药治疗症状好转后始觉胃脘冰冷, 续予中药调理后未见明显改善, 孕26周时因B超发现胎儿发育异常行人工流产术, 术后尸检为胎儿多发性畸形, 术后大出血。因患者想要二胎, 患者出院后求诊多地名医, 前医予吴茱萸汤加减、附子理中汤加减等治疗未见症状明显改善, 全身症状逐渐增多, 性格脾气逐渐变差, 后联系笔者诊治, 每周复诊1次。
一诊见:患者神清, 精神一般, 面色萎黄, 疲倦, 易出汗, 饭后胃脘冰冷、汗出加重如洗, 咽喉堵塞感, 口干, 恶风寒, 腰背湿疹发痒, 时右侧太阳穴疼痛, 发量少, 纳可, 眠浅易醒, 二便正常, 既往有癔球症、脂肪瘤病史。舌质偏红而淡, 舌两边见瘀斑, 伴齿印, 苔白厚, 脉沉紧弦细而有力, 两尺无脉, 唇红, 以下唇为甚, 双手大鱼际色青甚, 见青脉粗直入掌中。诊断为风寒内伏肺胃, 脾寒胃热, 肝血虚瘀, 肾阳不足, 治疗以安内为主, 攘外为辅, 方予玉屏风散合八珍汤加减治疗。具体方药:防风10g, 生黄芪10g, 熟党参30g, 炙甘草6g, 当归片10g, 川芎15g, 白芍10g, 熟地黄10g, 生地黄20g, 黄芩片10g, 薏苡仁30g, 紫菀10g, 共6剂, 每日1剂。患者服用1剂后能够安然入眠, 湿疹去, 饭后汗出及咽喉不利较前好转, 眠浅加重, 嘱后剂加麦冬10g;患者服用2剂后出现咳嗽咯白痰, 右侧太阳穴疼痛加重, 胃脘、小腹、两侧少腹疼痛, 大便不成形, 嘱后方换白芍为赤芍10g, 加生姜两片;患者服用3剂后出现泄泻, 大便不成形, 每日2次, 泻后觉舒畅, 精神可, 饭后汗出较前改善;患者服用4剂后无小腹、两侧少腹疼痛, 左侧腹阵发性疼痛, 自觉腹中气逆上冲, 气逆则咳嗽、胃脘疼痛, 突然从阴道一次性排出大量血块, 泄泻加重, 半夜泻出黑溏便, 泻后偏头痛改善;患者服用5剂后日泻6~7次, 泻出物如前, 出现鼻塞流涕, 喷嚏后腹部气逆上冲缓解, 腰围减少明显, 嘱后方去黄芩;患者服用6剂后泄泻次数减少, 仍为半夜泄泻, 泻出物如前, 自觉恶寒发热, 伴鼻塞流涕、咳嗽, 体温37.1℃, 嘱观察体温变化。
二诊见:患者恶寒无发热, 鼻塞流涕, 声嘶, 咽喉不利, 无咽痛咽痒, 右侧太阳穴头痛, 咳嗽加重, 咯白痰, 觉鼻后滴漏, 咳声频剧息粗而紧闷, 腹中气逆较前明显减轻, 气逆则咳嗽加重、胃脘稍痛, 无左侧腹疼痛, 饭后汗出及胃脘冷硬较前稍改善, 面黄减轻, 仍口干喜饮, 眠浅好转, 小便常, 大便次数稍多, 便质溏。舌质如前, 舌尖稍红, 苔黄欠润, 中见裂纹, 瘀斑已去十之七, 齿印减少, 脉紧细有力而偏浮, 脉稍弦, 唇红稍减, 大鱼际色青甚, 青脉稍变细而入掌中。诊断为风寒出表, 血虚外感, 治疗以攘外为主, 安内为辅, 方以葱白气味饮加减, 具体方药:葱白10g (后下) , 生姜2片, 北沙参20g, 前胡10g, 淡豆豉10g, 麦冬15g, 紫菀15g, 百部10g, 葛根20g, 生地黄20g, 紫苏10g, 炙甘草6g, 共5剂, 每日1剂。患者服用1剂后恶寒、鼻塞、咳嗽等外感症状减轻, 出现两侧少腹隐痛, 嘱后方加香附10g;患者服用2剂后诸症缓解, 出现耳鸣, 患者诉平素外感也有耳鸣症状, 嘱上午服汤剂, 下午服小柴胡冲剂1次, 1次5包。患者服用3剂后诸症改善, 余后无特殊反应。
三诊见:患者咳嗽较前改善, 稍耳鸣, 头前额恶风, 无恶寒发热、鼻塞流涕、声嘶、头痛, 偶腹中气逆上冲而咳, 无气逆则胃脘疼痛, 无左侧腹疼痛, 饭后汗出、胃脘冷较前改善, 午后稍潮热, 四肢麻木, 诉上周双膝淋雨后稍痛, 喉堵塞感、口干, 纳眠可, 二便常。患者诉经前小腹胀痛、月经后期、痛经、血块较前明显改善, 经量经色正常, 经后痛经症状减轻。舌质如前, 舌后两边见瘀斑, 边伴齿印, 苔薄白欠润, 中见裂纹, 脉双寸浮细紧, 大鱼际色青较前稍减轻, 见青脉变细, 唇红较前减轻。主要病机为风寒犯上, 寒湿犯下, 治以川芎茶调散加减。方药:北沙参30g, 玉竹10g, 白术15g, 防风10g, 川芎10g, 僵蚕10g, 炙甘草6g, 白茅根15g, 当归5g, 薏苡仁30g, 黄芩片10g, 桑寄生15g, 辛夷花10g (包煎) , 麦冬15g, 共5剂, 每日1剂。患者服用1剂后自觉低热, 体温37.1℃, 诉热随汗出而退;患者服用2剂后双膝疼痛已愈, 头恶风改善, 头晕, 困倦, 脚麻, 左侧腹疼痛, 气逆冲上, 腹胀, 呃逆, 鼻塞渐重, 左耳耳鸣, 自觉一股热气游走全身, 觉低热, 体温37.3℃, 后头晕加重, 并出现全身恶寒, 患者自觉全身皮肤发紧, 小便多而黄。嘱当日服2剂, 再剂后患者无头晕, 头怕风症状明显改善, 恶寒发热, 头面皮肤发紧, 乳房胀, 左侧腹胀痛, 两少腹疼痛, 小腹冷胀, 四肢麻木, 左下肢抽搐。嘱后方去桑寄生, 加熟地黄15g, 香附10g。患者服用4剂后喷嚏较前加重, 头晕、头怕风、鼻塞、左耳耳鸣改善, 时恶寒发热自汗出而解, 无头面紧, 无腹痛胀、呃逆、乳房胀、抽搐, 余症同前;患者服用5剂后头晕、头怕风进一步改善, 低热37.4℃, 可自汗出而解, 无恶寒, 时气逆胃脘痛, 四肢麻木进一步改善。
四诊见:患者微恶风寒, 时发热自汗出而解, 无鼻塞流涕, 无咳嗽, 饭后汗出淋漓, 汗出后胃脘冷, 四肢稍麻木, 纳可, 台风天气后失眠。舌红偏胖, 舌尖红, 苔薄, 舌前苔黄稍腻, 脉浮细而沉弦紧, 唇红, 大鱼际色青同前, 青脉进一步变细。诊断为气阴两虚、营卫不和证, 方予玉屏风散、四君子汤合桂枝汤加减。方药:黄芪15g, 白术15g, 防风10g, 北沙参20g, 茯苓10g, 炙甘草6g, 黄芩片10g, 生地黄20g, 薏苡仁30g, 前胡10g, 桂枝5g, 白芍15g, 麦冬15g, 共5剂, 每日1剂。患者服用2剂后, 恶寒、发热、汗出热退已愈, 连续喷嚏, 流涕, 胃脘不适, 少腹痛, 半夜4点泄泻, 泻出物奇臭, 随后泄泻4次, 泻出物由黑便转为黄糜便再变为水状, 泄泻停止后胃脘冷, 喜温喜按, 呼吸时觉膈肌痛, 无肢麻。嘱后方加川芎10g, 香附10g。患者服用3剂后寐差, 入睡后全腹冷痛、下肢抽搐3~4次, 饭后汗出稍改善, 抽搐后汗多情况无加重, 无泄泻, 双下肢受雨后脚重。嘱后方加当归10g。患者服用5剂后腹中气逆上冲而咳, 自觉发热可随汗出而解, 无恶寒, 无鼻塞流涕, 全腹冷痛转为胃脘冷痛, 并泄泻3次, 泻出物初为黄色不成形, 转为水状, 后泄泻自止, 随身银镯大面积变黑。
五诊见:患者胃痞, 胃脘冷痛, 胃脘恶风寒, 多汗以饭后为甚, 左少腹隐痛, 无恶寒发热、鼻塞流涕, 偶咳, 双膝稍痛, 月经已至, 月经后期、血块较前改善, 经色红量多, 纳欠佳, 寐差, 面色稍黄, 唇嫣红, 舌红稍胖边有齿印, 苔薄稍黄欠润, 脉右寸关浮偏细弱, 重取紧, 脉左弦。大鱼际色青, 青脉变浅。诊断为风寒犯胃、寒热错杂证, 方予半夏泻心汤合理中丸加减。方药:炙甘草6g, 生党参30g, 白术15g, 干姜7g, 丁香6g, 黄芩片10g, 生地黄20g, 薏苡仁30g, 法半夏15g, 麦冬15g, 糯米20g, 紫菀10g, 桑寄生10g, 续断片10g, 醋香附10g, 共5剂, 每日1剂。
六诊见:患者服上药后月经量正常, 月经延期改善, 经净后突然从阴道下大量血块, 行子宫附件彩超未见异常, 无明显胃痞、胃脘冷痛、胃脘恶风寒, 右侧太阳穴头痛, 无咳嗽、恶寒发热等, 大便偏烂, 舌质偏红稍胖, 齿印较前减少, 苔薄干, 舌中裂纹增多, 脉浮紧。大鱼际色青较前稍改善, 青脉变短。诊断为风寒头痛兼气阴两虚, 方予菊花茶调散加减。具体药物:麦冬15g, 玉竹15g, 北沙参20g, 白术10g, 茯苓10g, 炙甘草6g, 当归6g, 川芎15g, 菊花10g, 僵蚕10g, 醋柴胡10g, 白芍10g, 防风10g, 共5剂。
后随访头痛已愈, 饭后胃脘微冷, 大鱼际色仍青, 青脉细短, 家属诉患者性格恢复原先之温婉, 对比初诊之饭后胃脘冰冷, 诸症颇多, 大鱼际色青甚, 青脉粗直入掌中, 可见肺胃伏寒已去部分。病去如抽丝, 后续按此思路慢慢调理即可。
2 体会
2.1 直观简洁判风寒, 察大鱼际色
笔者单靠观察患者大鱼际青脉的变化情况即可判断风寒走动情况。初诊服药后患者原有之症状没有缓解, 反而出现胃痛、泄泻、咳嗽、喷嚏、头痛加重症状, 大鱼际青脉随着风寒犯肺、风寒犯胃的症状出现而变细, 可见此为内伏之风寒出表所致, 是病情好转的必经阶段。虽貌似病情加重但医者亦能做到不乱阵脚, 其后之治疗亦是只看大鱼际青脉的改善情况即可心有定见, 不惑于不断出现的服药反应。此诊断技巧化繁为简, 快捷实用, 故此分享。该诊法源于《灵枢·五色》:“青黑为痛”[1], 《灵枢·经脉》“手太阴之别, 名曰列缺。起于腕上分间, 并太阴之经直入掌中, 散入于鱼际”[1]。大鱼际为肺经所过, 皮肤浅薄易于观察色泽变化, 故可运用望色十法以察在肺之疾病。笔者观察大部分患者均有不同程度之大鱼际色青, 而无咳嗽痰多等明显风寒犯肺之症, 又无小便多等肺虚寒的表现, 风为百病之长, 多寒夹风而伤人, 故笔者认为大鱼际色青者大多为风寒伏肺。
2.2 常方常量起显效, 伺机用药
患者在多地求诊各派名医, 原有症状并无改善之余还新增不适, 渐性格改变, 纵观此次治疗经过, 该病例所用之基础方为常用方剂, 所用之药在12味到15味之间, 药量为常用剂量, 煎服法上也未作特殊要求, 却能逐步起效。笔者认为除了所用药物质量较好之外, 最重要的原因是谨守病机而用药。前医用吴茱萸汤, 可见也判为寒邪犯胃, 却不起效是因为前医见病治病, 未察病机。接诊之初, 患者面黄、脉细、舌两边瘀斑为血虚血瘀之象, 饭后汗出如洗、平素恶风寒为卫气不固。《黄帝内经》言“正气存内邪不可干, 邪之所凑其气必虚”, 患者气血皆弱, 何来能与邪气抗争之正气?故患者之病机为邪盛正虚, 而非仅有外邪, 治疗上应以理气血安内为主, 祛风寒攘外为辅, 且因正气衰虚, 祛邪之力度不宜大, 血虚之体, 纵伏寒严重亦不宜过于温燥, 否则阴血被劫、阴阳不衡, 故予玉屏风散合八物汤进行加减, 配合紫菀理肺之风寒, 兼胃热则加黄芩、生地黄、薏苡仁, 方中川芎代吴茱萸轻轻去胃腑血分之风寒, 紫菀、当归理在肺血分之风寒, 防风祛肺胃气分之风寒, 使正气得充、邪有出路, 祛邪不伤正, 治寒不伤阴, 则效显矣, 后诊无论诊断用药均守衡阴阳、保正气的原则。
《素问·阴阳应象大论篇》曰“善诊者, 察色按脉, 先别阴阳”[2], 所有疾病的病机都应首先考虑正邪、阴阳两大方面, 目的是使人体尽量保有阴平阳秘状态、尽量保有正气, 然后考虑病位、病邪、病性等具体病机而对症下药, 这样即使所用为常方常量, 亦可起效。疑难病的治疗, 做到谨守病机即可起效。
参考文献
[1]灵枢经[M].田代华, 刘更生, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:31-105.
[2]黄帝内经素问[M].田代华, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:9-12.
来源：中国民间疗法 作者：黄美娜
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