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慢性萎缩性胃炎（chronicatrophicgastritis，CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、数目减少消失，或伴有肠上皮化生、异型增生等为特征的慢性消化系统疾病。现在普遍认为，胃炎演变为胃癌的一般过程是：慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→胃黏膜肠上皮化生→胃黏膜异型增生→胃癌。而胃黏膜肠上皮化生和异型增生被认为是胃癌前期病变，一直是消化学科的治疗热点及难点。
李佃贵是第三届国医大师，从事中医脾胃病临床、教学及科研工作50余年，学验俱丰。临床观察发现，CAG患者的病情受情志因素影响较大，诊治中多以疏肝为法。李佃贵认为，心能统领七情，为主帅，“心之浊毒”是引起CAG的重要原因之一，对于CAG经久不愈者应从“心之浊毒”论治，强调宏观辨证与微观辨证相结合，诊疗时注重患者舌脉、二便的变化，并与患者饮食起居相结合，化浊解毒，宁心健脾，同时给予患者精神上的鼓励和疏导，心“药”并施，应用于临床，疗效显著。现将李佃贵从“心之浊毒”治疗CAG的学术思想介绍如下。
“心之浊毒”与CAG
关于“浊”和“毒”的认识，古代医家多将其分而论之。《黄帝内经》中“浊”多与“清”相对，从生理角度言，“浊”为水谷精微中的浓浊部分；从病理角度看，“浊”为病邪或病理产物的秽浊之性。“毒”可为药气过盛，亦可为六淫外邪过亢。李佃贵在继承先贤学术精华基础上结合自身感悟，创新性地从脾胃病凝练出“浊毒理论”，应用于临床，用之颇验。
“心之浊毒”作为“浊毒”理论的重要组成部分，主要是从神智和情志两方面探讨。中医学认为，心主神明，此神为狭义之神，指人的精神活动，包括思维、意识和情志活动等。神智之浊毒可分为阴浊毒和阳浊毒，阴浊毒表现为记忆力减退、反应迟钝、神识昏蒙等，阳浊毒表现为神昏谵语、烦躁昏迷、打人毁物等。心主神志功能失常，可表现为精神、意识、思维活动的异常；心气血不足，影响心神，表现为失眠、多梦、健忘；热扰心神，表现为烦躁、谵语，甚至昏迷；痰火扰心，神志昏乱，表现为狂躁不安、登高而歌。与之相对，情志之浊毒也可分为阴浊毒和阳浊毒，阴浊毒可因大忧、大思、大悲产生，阳浊毒可由大怒、大恐、大惊引起。人的神智及情志变化与气血运行息息相关。生理状态下，精神内守，保持“清静”状态，气血运行有序，脏腑肌肤腠理功能正常，即“正气存内，邪不可干”。若出现情志浊毒则会导致气血运行失常，津液水湿失于运化，百病生于气，气有余则生火，火为热之极，火热之极则生毒，七情内伤，郁而生痰，痰浊瘀血内生，形成新的致病因素，久之变为浊毒。而神智及情志伤人，除损伤相应脏腑外，与心的关系最为密切，故“心之浊毒”还包括各种病因病机变化过程中影响到心的一系列表现。
李佃贵认为，构成并影响“心之浊毒”的主要因素为情志因素。情志过极有害五脏，在脾胃上表现为四个方面。其一，思则伤脾，脾气受损，运化不利，气机阻滞，宿食停滞，胃失和降，出现嗳气、呃逆等症状；痰浊内生，痰气交阻出现呕吐、噎嗝等；气机郁滞，通降失常，出现便秘等。其二，怒则伤肝，肝木克土，横逆犯胃，胃失和降，出现胃脘痛；横逆犯脾，运化失常，出现泻泄；肝失疏泄，气机不畅，出现痞满；痰浊内生，挟痰上逆，出现呃逆；肝郁日久，化火伤阴，出现呕吐吞酸。其三，悲则伤肺，子病犯母，肺失宣肃，通调水道功能失调，津液不能下达，大肠失于濡养，水津不足发为便秘。其四，恐则气下，惊恐伤肾，出现水湿内蕴，湿邪困脾，惊则气乱，气化失司，肾阳不足，累及脾阳，出现腹痛、泻泄等。总之，“心之浊毒”蕴结于机体，阻滞气机，湿热中阻，夹痰夹瘀，耗气伤阴，变生他病，导致肠上皮化生及异型增生，甚至癌变。
创化浊解毒养心方治CAG
关于CAG的中医辨证论治，中华中医药学会脾胃病分会组织制定的《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（2009，深圳）》中将其分六型论治，具有很强的实用性。李佃贵在此基础上，提出了浊毒内蕴证。“心之浊毒”作为一个重要的病机作用于CAG“炎—癌”转化过程多个环节，治疗中尤应重视。“心之浊毒”的形成过程中，情志刺激导致人体气机逆乱，从而引起水湿、痰饮、瘀血等，因此临床除治疗相关症状外，尤应重视“心”的治疗。对此，李佃贵根据临床经验创立了化浊解毒养心方。
药物组成
百合15g，生地黄15g，黄连15g，栀子15g，麦冬15g，五味子15g，檀香6g，当归15g，茯苓15g，合欢皮15g，刺五加15g。
方解
方中百合性寒味甘，入心、肺经，具有养心安神、养阴润肺之功，对由心肺阴虚诸不足引起的心悸、恍惚、失眠等症状具有较好的治疗效果。生地黄性寒味甘，入心、肝经，具有清热凉血、除烦止血之功，用于热入心营、邪伤心阴等引起的神昏、发斑等症状。百合、生地黄二药合用，可达养阴清热、安神宁心之功。黄连性寒味苦，入心、肝经，具有泻火解毒、清热燥湿之功，用于心经受热、邪毒侵扰引起的心烦不寐、心悸不宁，《本草备要》载其可“入心泻火，镇肝凉血，燥湿开郁”。栀子性寒味苦，入心、肺经，具有泻火除烦、凉血解毒、清利湿热之功，用于湿热导致的热病心烦、目赤肿痛症状。黄连、栀子二药共用，清心除烦，泻火解毒。麦冬性微寒味甘，入心、肺经，可清心除烦，养阴润肺，泻热生津，亦有镇静、催眠等作用，《本草衍义》载其“治心肺虚热”。五味子性温味酸甘，入心、肺经，具有补肾宁心、收敛固涩及益气生津等作用，用于心阴不足、心神失养导致的心悸、失眠多梦等，亦用于气不足导致的自汗等。麦冬配五味子可增强养心阴、敛心气的作用。檀香性温味辛，入心、肺经，具有行气温中、开胃止痛之功，主要用于寒气凝滞心胸，胸膈气机不畅导致的胸痹、心痛等症。当归性温味甘，入心、肝经，具有补血活血、调经止痛之功，主要用于血虚导致的心慌、心悸等，可起到调营卫、养气血的功效，《本草正》言其“大约佐之以补则补，故能养荣养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜”。茯苓性平味甘，入心、脾经，具有宁心健脾、利水渗湿之功，可用于心源性水肿，亦可用于惊悸、失眠等症。合欢皮性平味甘，入心、肝经，具有安神定志、活血散瘀的作用，《神农本草经》言其“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。刺五加性温味辛，入心、肾经，具有养心安神、益气健脾等作用。合欢皮与刺五加同用，可加强宁心和血安神的作用。诸药合用，共奏化浊解毒、宁心健脾之功。
临证加减思路
芳香化浊开心窍
叶天士曰“湿久浊凝”，湿邪日久，凝结不散，聚而生浊成毒，浊毒不仅伤胃阴，亦阻滞胃络，进而导致胃体失于濡养，胃腺体萎缩，在此基础上可发生恶变。从经络解剖上，足太阴脾经与手少阴心经相连；从五行相生相克上，心火生脾土，脾土居中央而灌四旁，子病及母，浊毒害心，则情志不畅。临床上，李佃贵对CAG患者伴有头晕、头痛、心烦、咽堵、口黏等浊邪害清证时，重用石菖蒲芳香化浊开心窍。石菖蒲味辛、苦，性温，入心、胃经，芳香开窍，辛温达气，利痰化湿，醒神和胃。现代药理研究表明，石菖蒲对大鼠的胃肠收缩活动具有抑制作用，还可促进药物在大肠内的吸收，进而减轻对胃肠道的刺激。如遇心神不宁、肝气郁结者，可配伍郁金解郁开窍；心肾不交者，配伍远志交通心肾。有学者认为，石菖蒲的功效可以分两方面来理解，一种是药效入心经，可开心窍，具有醒神益智之功；另一种是药效入胃经，可醒脾和胃化湿，治痰湿秽浊。远志能宁心气而宁心安神，益肾气而强志不忘，是交通心肾、安神益智强识的良药。两药合用，既能醒神益智，交通心肾，还能化湿和胃，豁痰开窍。
温燥祛浊健心阳
《类经》言“五志有互通为病者”。情志致病，五脏之间相互影响。在生理上，心主神明，为协调脏腑功能之主，而主司人体生命活动在脾，承载四脏，是谓心所不能所及。《素问·经脉别论》载“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，表明心主血脉的功能依靠脾胃来维持。在病理上，心、脾相互影响，思虑过度，心血暗耗，脾失健运；反之，脾气虚弱，化源无能，脾不统血，进而心血不足，出现心脾气血两虚证等。心属火，脾属土，为母子关系，心之气血阴阳能资生并促进脾阳，以维持脾胃正常的生理功能，心阳不足，母病及子，心阳无以温煦中焦枢纽，湿邪困脾，久而酿湿为浊，阻碍脾胃升降功能，则见失眠、心悸、纳呆、怕冷、舌质淡、苔白等心阳不足、湿浊内阻证。李佃贵遵循“虚则补其母”的原则，温补心阳以健脾阳。酌加人参、干姜共入心、脾二经，以母子同补。
清热泄浊除心火
湿浊日久化热，或患者本身阳盛阴虚，湿浊与热相结，心火亢盛，浊毒内蕴，临证可见胃脘灼痛、烧心反酸、口干口臭等，并兼有心悸、心烦、失眠。李佃贵常于清胃热药中伍以清心火之药，如黄连、栀子、莲子心等。李佃贵用黄连以12g为多，清心泻热，泻火除烦。《名医别录》载黄连“微寒，无毒。主治五脏冷热，久下泄澼、脓血，止消渴、大惊，除水，利骨，调胃，厚肠，益胆，治口疮”。
养血祛浊安心神
在脾胃升降之枢中，心居于升的一端，脾胃化生的水谷精微荣养于心。脾胃为气血生化之源。心主血脉，脾胃虚弱，气血生化乏源，则心脉失于濡养，血不养心，则心神不宁，而致心悸、失眠；且思为心之动，为脾所主，思虑过度，劳伤心脾，心脾失养，脾困乏运，湿浊胶着，最终致使心血不足，浊湿内蕴。故李佃贵教授以化浊解毒为基本治法，辅以养血祛浊安心神，常配伍阿胶、熟地黄、麦冬滋养心血，少许肉桂生发气血。
重镇降浊定心志
脾胃之功能，在于升清降浊，清阳不升，则生飧泄；浊阴不降，则生䐜胀，上逆作呕，并易扰动心神，脾胃居中央，影响其他四脏，阻之于心，则神志不定。此时气血逆乱于上，非重镇潜坠之品不能使之归于本位；心神躁动不安，非安神不可以定悸。当重镇以降浊，若心气不足，惊悸不安，心中惕惕，也需用重镇降逆之品以安神，如生龙骨、生牡蛎、珍珠母等。
活血排浊通心脉
李佃贵认为，CAG为本虚标实、虚实夹杂之证，病情反复，“久病入络”“久病成瘀”，阻碍胃腑气机，影响血脉运行，瘀阻心胃，除见胃脘刺痛拒按、舌黯红，或见瘀斑、瘀点、脉涩等，还可伴见心脉瘀阻导致的胸胁刺痛、心烦失眠等症。临证时李佃贵常配以全蝎、蜈蚣等虫类活血通络之品，以排浊通心脉。
典型医案
姚某，男，61岁。2022年5月5日初诊。主诉：间断胃脘部嘈杂6个月。现病史：患者于6个月前因情绪激动出现胃脘部嘈杂，2021年11月于某医院行电子胃镜示慢性萎缩性胃炎伴糜烂，病理示（胃窦小弯）幽门腺黏膜组织呈中度萎缩伴中度肠上皮化生。予以药物（具体不详）治疗，症状时轻时重。刻诊：胃脘部嘈杂，心烦口苦，寐欠安，多梦易醒，气短，食少纳呆，大便日1行，质黏、不成形，夜尿频，舌红，苔薄黄腻，脉沉弦细。
西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
中医诊断：胃痞病（浊毒内蕴证）。
治法：化浊解毒，宁心健脾。
方用化浊解毒养心方加减治疗：百合12g，生地黄15g，黄连15g，栀子15g，麦冬15g，五味子15g，檀香6g，当归15g，茯苓15g，合欢皮15g，刺五加15g，乌药15g，川芎9g，白芍30g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，茵陈15g，黄芩15g，藿香12g，佩兰12g，白术12g。14剂，日1剂，早、晚饭后1h温服。嘱患者畅情志，节饮食，适锻炼。
5月20日二诊：患者胃脘部嘈杂较前减轻，食少纳呆较前好转，偶有心烦口苦，寐差。处方：百合12g，生地黄15g，黄连15g，栀子15g，麦冬15g，五味子15g，檀香6g，当归15g，茯苓15g，合欢皮15g，刺五加15g，乌药15g，川芎9g，白芍30g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，半边莲15g，茵陈15g，黄芩15g，藿香12g，佩兰12g，白术12g，竹叶15g，连翘15g，莲子15g。21剂，日1剂，煎服方法同前。
6月11日三诊：患者诉诸症减轻，无心烦，口苦减轻，寐好转，偶有嗳气，大便日1行，舌红，苔薄黄腻，脉沉细。上方去竹叶、连翘，加大腹皮12g、砂仁12g。21剂，煎服方法同前。后电话随访，患者规律服用药物，症状较前明显减轻。
按心主神明，精神、情志、思维等活动亦属于心的功能，精神、情志、思维等异常致心火旺盛。本案患者平素性情急躁，精神紧张，心火旺盛，则心烦口苦，寐欠安，多梦易醒；心火旺盛，郁而成毒，母病及子，心之浊毒侵犯脾胃，脾胃受损，运化失常，胃失和降，渐成胃痞；脾失健运，水谷运化障碍，气血生成不足，则出现气短、食少纳呆等症状。
化浊解毒养心方加减方中百合、生地黄养阴清热，宁心安神；黄连、栀子清心除烦，泻火解毒；麦冬养心阴；五味子敛心气；檀香安神定志，行气温中；当归养血活血；茯苓健脾安神；合欢皮宁心和血；刺五加养心安神；乌药、川芎、白芍疏肝行气止痛；白花蛇舌草、半枝莲、半边莲清热解毒；茵陈、黄芩泻火解毒；藿香、佩兰、白术芳香化浊，健脾祛湿。全方共奏化浊解毒、宁心健脾之功。
二诊时患者症状减轻，但偶有心烦口苦，寐差，此为心火盛，故加入竹叶、连翘、莲子，增强清心火之力。
三诊时患者诸症减轻，偶有嗳气，故去竹叶、连翘，加砂仁、大腹皮健脾行气。
同时在患者每次就诊时，李佃贵都悉心关照患者的感受，设身处地为患者着想，疏解患者不良情绪，排解其心中的“浊毒”。如此心“药”兼施，浊毒得化，疾病得除。（刘小发 高颖 陈楷今 杨柳 河北省中医院李佃贵国医大师工作室）
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