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子宫腺肌病(adenomyosis, AM)是指子宫内膜腺体和间质侵入内膜的一种妇科疾病，主要临床表现为痛经、月经量增多、不孕等，给患者带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量。研究表明，AM的发病率逐步提高，且发病年龄较轻，终止妊娠可能是其重要发病机制，月经异常是其主要症状[1,2,3]。该病属中医“癥瘕”“崩漏”“痛经”“月经过多”“经期延长”等范畴。宋光明教授曾跟随国医大师石学敏学习针刺数年，擅长将五行生化理论应用到穴位配伍中，治疗疾病多有奇效。本文将宋教授运用五行生化理论配伍穴位针刺治疗AM(崩漏)经验介绍如下。
1 疾病认识
子宫腺肌病是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，导致肌层增生肥大，同时引起子宫弥漫性增大的一种妇科疾病。由于该病的病因病机较为复杂，目前临床对其尚未形成统一认识。该病发病机制主要有以下两个观点受到广泛认同，一是异常子宫内膜侵入子宫肌层的薄弱或损伤部位；二是米勒管细胞化生或成熟干细胞分化[4]。该病病因主要有以下3种情况，即多次受孕及临盆、刮宫，体内内分泌失调、高水平雌激素刺激，病毒感染等损伤子宫内膜基底层。根据AM的临床表现，可将其归于“癥瘕”“崩漏”“痛经”“月经过多”“经期延长”等范畴。中医认为，血瘀是AM的病理实质；寒凝、气滞、肾虚、湿热为其致病因素[5]。
宋教授临床观察发现，部分患者虽崩漏多日，皮肤苍白，唇甲色淡，但脉象沉取仍有力或虽长期有异常子宫出血但较少有疲倦感，此类患者从虚论治效果不佳，证属真实假虚或虚实夹杂，以肝气旺盛为主。中医认为，“肝为将军之官”,肝主女子月经，肝气旺盛也会导致女子月经失调；肝内寄相火，“性急好动”,肝气旺盛，会不断推动气血以濡养身体，但持续的失血会使机体出现虚实夹杂证候。
2 子宫腺肌病的中西医治疗
对于子宫腺肌病的西医治疗，主要有非甾体抗炎药、激素药、孕激素(地诺孕素)等药物及左炔诺孕酮宫内缓释节育系统(又称“曼月乐环”)等，但药物治疗仍存在争议[6,7,8]。临床还可以采取手术介入治疗AM,主要包括血管性介入和原位热消融技术。一项回顾性研究显示，相比于腹腔镜局灶切除术，采用超声引导的高强度聚焦超声治疗AM的生育结局更好[9]。中医治疗AM以缓解痛经症状、止血等为主，效果较好[10,11]。目前，对于AM导致的月经淋漓不尽甚至崩漏的治疗方案较少被提出。
3 病案举隅
兹对天津市武清中医医院治未病科收治的1例以月经淋漓不尽为主要症状的AM患者病历进行分析，该患者经历1次曼月乐环内置术仍未缓解出血症状，数次求医收效甚微，实为疑难病例。宋教授按六经辨证方法，参考五行生化克制理论配伍穴位对该患者进行针刺治疗后，患者出血症状消失，后续用汤药巩固治疗半年，随访时患者表示已无崩漏。
患者，女，48岁，已婚，孕1产1,2019年5月15日就诊。主诉：月经周期延长4年余。2015年10月患者无明显诱因出现月经周期延长，且周期延长时间不断增加，伴有经期少腹疼痛。曾于北京协和医院确诊为AM,予以曼月乐环内置术及口服止血药物(具体药物不详)治疗，收效不佳。患者曾奔赴天津、北京两地多家医院接受中医治疗，病情亦无明显起色。近半年来，患者月经周期不断延长，本次月经持续时间已达4个月余。刻诊：月经出血量如既往月经量，无小腹疼痛，无腰膝酸软，面色苍白，口唇、指甲色淡，乏力少气，精神差，纳可，寐安，二便调，舌淡苔薄，脉沉弦略数。西医诊断：子宫腺肌病，异常子宫出血。中医诊断：崩漏，厥阴证。给予针刺治疗。选穴(双侧):太冲、侠溪、阳溪、外关、内关、阳谷、灵道、经渠。针刺治疗操作手法：进针后，依照穴位深度刺入25～30 mm, 采用提插捻转法，以得气为度，30 min行针1次，留针60 min后出针。每日1次，连续针刺治疗5 d, 休息2 d, 7 d为1个疗程。患者接受治疗1个疗程后便无出血现象。治疗1个月后，患者发现阴道再次出血，遂来复诊。经过仔细诊脉和询问，确定为月经来潮。为巩固治疗效果，继续行针刺治疗3个疗程。后因患者不便来诊，予以乌梅丸加味治疗。处方如下：乌梅15 g, 细辛5 g, 干姜10 g, 黄连片15 g, 当归5 g, 附片5 g(先煎),花椒5 g, 桂枝5 g, 人参片10 g(另煎兑服),黄柏5 g。15剂，每日1剂，水煎，分早晚两次服用。3个月后随访，患者诉月经周期趋于稳定，每月1行，每次7 d, 月经量正常，且不伴有少腹疼痛。后经膳食调理，贫血症状也趋于好转。
按语：本案中，AM患者主要表现为“崩漏”症状。患者曾多次求诊，皆无明显效果。细察其脉象沉弦略数，与症状表现不符合，此时略有疑惑。查看患者先前的就诊资料，发现中药汤剂无外乎健脾补肾、止血摄血等。虽《血证论》提到“崩漏者……谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，故曰崩中”,但本案患者用之无效。弦脉在脏应肝，联想《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴，天癸既行，皆从厥阴论之，天癸已绝，乃属太阴经也。治胎产之病，从厥阴经者，是祖生化之源也”的描述，宋教授大胆推测，患者病因在厥阴，且证属实不属虚。《素问·五常政大论》曰：“胎孕不育，治之不全，何气使然?岐伯曰：六气五类，有相胜制也，同者盛之，异者衰之，此天地之道，生化之常也。”可知人体的生长受五运六气的影响和制约。宋教授通过五运六气理论推算，也进一步验证了之前的论断。本案患者，1971年生人，1971年为辛亥年，水运不及，厥阴风木司天。该患者受出生之年厥阴风木的影响，先天体质为肝气旺盛，且病情加重的转折点为2019年的初之气，己亥之年，厥阴风木司天，阳明燥金加临厥阴风木。病情变化之节点与出生之年相合，根据李游等[12]关于五运六气学说与体质的解释，出生时的运气直接影响了体内气化模式，且人在生长壮老的过程中，每当周期性变化的运气再次与人体胎孕及出生时的运气相同时，就会加重体质的偏向性。本案患者体质属于肝气旺盛，遇上同气之年，体内肝气更盛。
厥阴病历来争议较多，柯韵伯甚至感叹“六经以厥阴最为难治”。厥阴作为六经传变中的最后阶段，处于两阴交尽、阴尽阳生、阴阳转化之时，在临床上不易辨别。临床关于崩漏病在厥阴者的论述极少，且治疗崩漏多从脾肾入手，本案崩漏患者病在厥阴，故多次温补无效。在选穴上，宋教授的总体思路是通过五行生克制化关系调整肝气。内关、太冲为手足厥阴经的经穴，针刺此二穴可调畅厥阴经经气。《难经·六十六难》言：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”此外，太冲作为足厥阴肝经原穴，能借助三焦宣导上下、调和内外，调整脏腑气化功能，其作为妇科病常用穴有疏肝理血之功[13];内关还是八脉交会穴，可通于阴维脉，增强阴维脉与厥阴经的维系。少阳经与厥阴经互为表里，外关与侠溪分别为手、足少阳经腧穴，此二穴与内关、太冲配伍，取表里经配穴法之意[14]。本经腧穴与表里经腧穴相配伍可以治疗热病。外关与侠溪配伍，进一步加强对厥阴脉气机的调节。《素问·刺热》言：“肝热病者……刺足厥阴少阳……心热病者……刺手少阴太阳。”表里经配穴法源于《黄帝内经》,但目前对表里配穴研究的文献较少，宋教授选此四穴是依据以往治疗内科疾病的配穴经验。《难经·六十九难》提出“虚者补其母，实者泻其子”,将五输穴配属五行，然后按“生我者为母，我生者为子”的原则，给予对应的五行配穴以达补泻之功。五行选穴取灵道、经渠、阳谷。灵道、阳谷分别为手少阴心经、手太阳小肠经经穴，五行属火，而木生火，针刺木之子的穴位，可以达到旺火气而泻木气的作用。《素问·六微旨大论》曰：“亢则害，承乃制，制则生化。”经渠为手太阴肺经经穴，五行属金。金克木，通过加强金气而达到制约木气的目的。
本案患者后期针刺治疗不便，故用乌梅丸加味进行巩固。乌梅丸以酸苦甘辛、寒热并用、补泻兼施为特点，是《伤寒论》中治疗厥阴病的主方，有抑木扶土的功效[15]。方中，乌梅为君药，其味酸属木，能敛泄肝木。其用“苦酒渍一宿”(《伤寒论》),酸敛之气更甚。乌梅“酸收苦敛”之性与肝的畅达特性相悖，故能达到泄肝的目的。叶天士则认为“乌梅，气平，禀天秋收之金气，入手太阴肺经；味酸，无毒，得地东方之木味，入足厥阴肝经，气味俱降，阴也”。臣以甘味之品人参、当归而补虚，益气补血。《神农本草经》谓人参“气味甘，微寒，无毒，主补五脏，安精神”。同时，配以属热属辛之干姜、附子。佐以味苦性寒之黄连、黄柏，调和阴阳，均衡寒热。诸药合用，共奏益气养阴、化痰祛瘀之功，使土和木达，厥阴得平。张芬芳[16]从《辅行诀脏腑用药法要》出发，将乌梅丸的组成药物赋予五行草木特性，认为乌梅丸大量应用了五行为木的药物，全方10味药，属木的药物占7味，取辛散扶木、破阴回阳之意，其中以治疗厥阴肝寒至肝(气)厥为主。该作者解释的病机与本案的患者病机有异曲同工之妙。
关于子宫腺肌病有崩漏证候的中医治疗方案，目前相关记载较少。崩漏作为妇科病中的危重病证，病位主要在肝、肾，病性多属虚，但结合本案可以发现，厥阴旺盛也会导致崩漏。宋教授深思巧辨，运用五行生化理论配伍穴位针刺治疗AM(崩漏)收获良效，值得学习。
来源：中国民间疗法 作者：杨之芽 宋光明
天津中医药大学 天津市武清区中医医院
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