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乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤，据统计，我 国每年女性乳腺癌发病约 16.9 万例，是女性发病率排第 2 位的恶性肿瘤 ［1］ 。乳腺癌的治疗方法主要以手术切除为 主，辅以放化疗、内分泌治疗、分子生物治疗、免疫治疗 等。但由于乳腺癌发病原因尚不明确，无论上述哪种治疗 方法都不能根治，并且术后康复期患者容易产生上肢淋巴 水肿、恶心呕吐、抑郁焦虑、失眠、疲乏、疼痛等不良反 应 ［2］ ，而如何缓解这些症状，提高患者的生存质量，成了 医务工作者新的研究方向。目前，针灸疗法在一定程度上 可弥补西药的不足，对乳腺癌术后相关症状起到了较好的 治疗效果 ［3］ 。而耳针作为针灸疗法中的重要方法，因其操 作简便、起效快速亦在临床上广泛使用。本研究对耳针疗 法在乳腺癌术后相关症状的防治现状进行了分析阐述，以 期为下一步研究提供新思路。 1 文献检索方法及结果 以“乳腺癌”AND“耳针” 、 “乳腺癌”AND“耳压” 、 “乳腺癌” AND“耳穴”为主题词，检索中国期刊全文数据库、万方、 维普数据库自建库以来至 2017 年 8 月 30 日公开发表的所 有文献，共计 138 篇。阅读文题和摘要后纳入临床文献， 排除实验研究及综述，阅读全文后剔除重复报道的文献， 共计得到相关文献 58 篇。在纳入的 58 篇文献中，涉及到 化疗后恶心呕吐症状治疗的文献 27 篇，焦虑抑郁 9 篇， 睡眠障碍 8 篇，疼痛 6 篇；此外还有涉及淋巴水肿、围绝 经期综合征、便秘、疲劳、术后症状、生存质量等共计 8 篇，但考虑到耳针（压）用于这些症状的临床报道不多， 不足以总结出疗效和应用规律，或者这些症状本身在临床 中发生率不高，故这 8 篇文章不纳入本综述进行讨论。本 文拟分析探讨耳针对恶心呕吐、焦虑抑郁、睡眠障碍、疼 痛 4 种主要术后症状的治疗，拟厘清目前耳针对乳腺癌术 后相关症状的治疗现状。 2 耳针（压）防治乳腺癌术后相关症状的研究回顾 2.1 耳针（压）防治乳腺癌术后化疗恶心呕吐 恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是化疗过程中最常见的不良反应之 一，近年来随着药物开发，CINV 的治疗取得了重大 突破 ［4］ ，但临床中发生情况仍非常普遍，是困扰化疗 患者的主要症状之一。针灸在化疗的辅助性止吐治疗 上已做了大量临床研究 ［5］ ，耳针疗法亦有所尝试，取 得了较好的治疗效果。研究文献后发现，大多数研究 者在使用常规止吐药物的基础上加用耳穴疗法，并 观察与单纯药物组的疗效差异， 结果显示二者在总有效率上 差异明显 ［6 - 7］ ，同时在迟发性呕吐中，研究组的发作程度亦 低于对照组 ［7 - 8］ 。此外冯园园等 ［9］ 亦观察到研究组治疗结 束时白细胞的合格率为 40.68%，高于对照组的 13.33%， 提示耳针可能可以在化疗期间起到比单用地榆升白片有更 加良好的提高白细胞合格率的效果。 洪日等 ［10］ 的报道显示， 耳穴贴压和使用盐酸昂丹司琼对防治化疗恶心呕吐皆有效 果，但前者能避免后者出现的便秘、疲倦等不良反应。陈学 军 等 ［11］ 将 150 例患者分为药物组、药物耳针组、耳针 组， 以研究耳针对全麻乳腺癌术后恶心呕吐的防治效果， 结 果显示在恶心呕吐视觉评分、 恶心呕吐发生率、 疗效满意率 方面， 药物耳针组均优于药物组和耳针组， 而药物组和耳针 组之间的差异无统计学意义。 在使用镇痛泵造成的恶心呕吐 防治方面，徐静岚等 ［12］ 采用自身对照研究对 60 例患者加 用耳穴贴压和内关埋针的治疗方法后， 连续 3 d 观察患者在 治疗期间恶心、 呕吐等发生情况， 结果表明化疗第 2 天和第 3 天恶心呕吐的发生率均显著降低。 治疗详情见表 1， 其中， 使用率超过 50%的穴位（括号中为使用频次，下同）为神 门（4） 、交感（4） 、胃（4） 、脾（3） 、肾（2） 、肾上腺（2） 、 皮质下（2） 、贲门（2） 。 2.2 耳针（压）防治乳腺癌术后焦虑抑郁 综观文献， 乳腺癌患者情绪障碍可以发生在疾病全程， 临床上文拉法辛是乳腺癌患者抑郁症状的主要治疗药 物 ［13］ ，但药物的不良反应让许多患者想去尝试更加安全有 效的治疗方法。在中医的传统理论中，肝主疏泄、调畅情 志，而疏肝理气则为情志系统疾病的主要治则，在耳针治 疗上，多名研究者以此为理论依据进行了临床报道。吕晓 皑等 ［14］ 除对照组外另设了两个研究组，耳压+情志治疗 组和单纯耳压组，研究结果显示单纯耳压和耳压+情志对 焦虑抑郁的改善优于对照组，耳压+情志疏导治疗的效果 优于单纯耳压，可见心理的疏导与沟通在治疗与情志有关 疾病中的重要性。周旭葵等 ［15］ 将患者分为联合治疗组、 耳穴贴压组和常规护理组，结果显示放松训练联合耳压和 单纯耳压对患者焦虑症状的改善皆优于常规护理组。俞国 红 等 ［16］ 在常规护理的基础上加用耳压后发现，其对 焦虑症状的改善优于单纯护理组，且可以缓解患者的疼痛 评分。这可能是因为患者焦虑情绪的改善提高了疼痛的阈 值 ［17］ 。叶茵等 ［18］ 采用耳穴联合中医健身操改善患者的 焦虑症状，结果显示 6 个疗程治疗结束后治疗组的焦虑得 分明显低于对照组， 同时T淋巴细胞亚群 （ + 4 CD 、 + 4 CD / + 8 CD ） 和免疫球蛋白 （IgA、 IgM、 IgG） 数值明显优于对照组， + 8 CD 显著降低。 肖彬等 ［19］ 比较了耳针加体针和盐酸氟西汀 （百 忧解）对焦虑抑郁症状的治疗效果，结果显示观察组总有 效率为 86.7%，优于药物组的 63.3%。治疗详情见表 2， 其中，使用率超过 50%的穴位为心（5） 、皮质下（5） 、神 门（4） 、交感（3） 。 表 1 耳针(压)对乳腺癌术后化疗恶心呕吐治疗相关文献的治疗方法及选穴 纳入文献 耳针组 对照组 方法 穴位 疗程 冯园园，等 ［9］ 耳压+常规护理 神门、交感、耳中、脾、胃、大肠、腹、 三焦、肾、肾上腺 每天按压 3~5 次， 每穴 3~ 5 min，连续 10 d 常规护理 洪 日，等 ［10］ 耳压 神门、胃、交感、皮质下、脾 每天按压 6 次，每穴 3 min， 连续 6 d 昂丹司琼 陈学军，等 ［11］ 耳压+阿托司琼 子宫、神门、交感、脑点、卵巢、枕、 贲门、胃、肾、内分泌、肾上腺 每穴每小时按压 1 次，每次 10 下，连续 2 d 阿托司琼 徐静岚，等 ［12］ 耳压+托烷司琼 神门、胃、贲门、交感、肝、脾、皮质 下 每天按压 3~5 次， 每穴 3~ 5 min，连续 3 d 托烷司琼 表 2 耳针(压)对乳腺癌术后焦虑抑郁治疗相关文献的治疗方法及选穴 纳入文献 耳针组 对照组 方法 穴位 疗程 吕晓皑，等 ［14］ 耳压+情志疗法 心、肾、肝、神门、皮质下、内分泌 每天按压 3~5 次，每次 3~ 5 min，连续 4 周 黛力新 周旭葵，等 ［15］ 耳压+放松训练+常规护理 心、神门、交感、皮质下 每天早晚各按压 1 次，每穴 每次 30 s，2 个化疗周期 常规护理 俞国红，等 ［16］ 耳压+常规护理 心、神门、交感、皮质下 每天按压 3 次，每穴每次 30 s，连续 5 d 常规护理 叶 茵，等 ［18］ 耳压+健身操+常规护理 心、神门、交感、皮质下 每天 1~2 min，连续 2 个月 常规护理 肖 彬，等 ［19］ 耳压+体针 体穴：太冲、合谷、百会、足三里、气 海；耳穴：心、肝、脾、内分泌、皮质 下、枕 每天按压 5 次，每穴每次 30 s，连续 8 周 百忧解   调查发现乳腺癌患者存在不同程度、不同类型的睡眠 障碍 （失眠） ［20］ ， 导致失眠的原因非常复杂， 可包括生理、 心理、社会等方面因素 ［21］ 。针灸作为一种不良反应小且 有效的治疗方法被越来越多患者采用，而耳针在失眠的治 疗上也取得了较为理想的效果。沈桂琴等 ［22］ 和覃霄燕等 ［23］ 将艾司唑仑作为对照，比较了耳压和安眠药的治疗效 果，两个研究皆显示耳压对失眠的治疗效果优于安眠药。 除了安眠药物，常规护理亦可以改善患者的失眠症状 ［24］ 。 吴加花等 ［25］ 比较了常规护理和耳压对患者失眠症状的改 善程度，结果显示耳压对失眠症状的改善优于常规护理。 祝亚男等 ［26］ 采用包括耳压在内的中医综合疗法改善乳腺 癌患者术后综合生活质量，结果显示中医综合疗法结合护 理常规治疗改善患者睡眠质量、肩关节活动度的效果优于 单纯护理组，组间差异有统计学意义。治疗详情见表 3， 其中，使用率超过 50%的穴位为皮质下（4） 、神门（4） 、 脾（2） 、胃（2） 、心（2） 、肝（2） 。 2.4 耳针（压）防治乳腺癌术后疼痛 耳针疗法作为针灸疗法的一种， 对关节痛的治疗已见 于诸多临床报道 ［27］ ， 而使用芳香化酶抑制剂的 5%~35% 的患者会出现关节痛的症状，也因此有约 5%的患者放弃 此药的使用 ［28］ 。叶荆等 ［29］ 将 140 例接受芳香化酶抑 制剂治疗所致肌肉骨关节疼痛的乳腺癌患者随机分为 A 组、B 组、C 组和 D 组，A 组采用耳针配合唑来膦酸静脉 滴注， B 组采用单纯耳针， C 组采用单纯唑来膦酸 （择泰） 静脉滴注，D 组口服补钙药物。结果显示，A 组和 B 组 治疗 3、6、12 周后及治疗后 6 周疼痛干扰评分低于同组 治疗前以及 C 组和 D 组，A 组和 B 组治疗 3、6、12 周 后最严重时的疼痛评分低于同组治疗前。A 组和 B 组治 疗 6、12 周后最严重时的疼痛评分低于 C 组和 D 组。治 疗方法详情见表 4。 3 讨论与展望 通过纳入文献的分析研究可知，耳针（压）疗法对乳 腺癌化疗恶心呕吐、术后睡眠障碍、情绪障碍及以芳香化 酶抑制剂引起的关节痛治疗效果较佳，而这些症状为西医 药物疗法的治疗空白，尤其是睡眠障碍、焦虑抑郁及关节 痛，而在恶心呕吐的防治上，仍有患者在接受止吐药物的 治疗后发生严重的化疗恶心呕吐，影响患者的生活质量。 而针灸，尤其是临床操作简便易行耳针（压）疗法的运用， 将为西医的这一治疗空白进行一定程度的弥补，对乳腺癌 术后的相关症状起到良好的辅助治疗作用。 3.1 乳腺癌术后相关症状临床治疗的耳穴选择原则 中医经络理论认为， “耳为宗脉之所聚，十二经脉皆上 通于耳” 。因此，耳与经络、脏腑之间有着密切的联系，刺 激耳穴可有效作用于全身经络，激发机体自我平衡的修复 功能，达到治疗疾病的效果。本文重点论述了乳腺癌术后 化疗恶心呕吐、睡眠障碍、情绪障碍、关节痛等疾病的耳 穴治疗，在依据经典中医理论选择耳穴的基础上，也根据 解剖定位选择与脏腑位置相对应的耳穴，同时，也依据耳- 迷走的神经分布，对支配内脏的相关神经末梢进行调控， 体现了一定的规律性。 3.1.1 根据传统中医经络理论选穴 化疗后恶心呕吐，中医理论认为该类患者病因病机多 为化疗后导致的胃气上逆、 肝胃不和、 中焦脾胃功能失调， 治法以疏肝理气、和胃降逆为主，因此除选择胃区、脾区 穴位以健脾和胃外，还选用肝区、三焦、肺区等相关脏腑 穴位以调畅气机；化疗后睡眠障碍（失眠） ，中医理论认为 该类患者病因病机多为化疗后导致的阴血不足、 心肾不交， 治法应以补益心血、交通心肾、宁心安神、健脾助运调肝 等方面入手，因此除选择心区、神门安神定志之外，还多 选肾区、脾区、肝区、胃区等；化疗后焦虑抑郁，中医理 论认为该类患者病因病机多为化疗后导致肝失条达、 气机不畅或肝气郁结，久则气血精髓不足，治法当以疏肝 理气、调畅气机、健脾助运、补益心血等为主，选穴以心 区、肝区、神门等为主穴，辅以脾区、肾区等。因此，根 据中医理论的耳穴选择仍然是耳针疗法的主要手段。 3.1.2 根据解剖定位选穴 自现代耳针发现耳穴在耳郭的分布规律大致如倒置胎 儿分布以来，根据解剖定位选择耳穴在临床耳针治疗中得 到广泛运用。乳腺癌术后恶心呕吐患者的耳穴选择频次最 高的主要是胃区、贲门；焦虑抑郁患者的耳穴选择频次最 高的主要是皮质下、交感穴；睡眠障碍（失眠）患者的耳 穴选择频次最高的主要是皮质下；关节痛患者的耳穴选择 主要在躯体的关节反应点集中于耳郭的对耳轮上脚、对耳 轮和对耳轮体 ［30］ 。上述高频次的耳穴选择充分体现了该 方法的又一运用。 3.1.3 根据现代医学理论选穴 现代医学理论研究认为，耳郭的耳甲区密集分布迷走 神经丛，是迷走神经耳支的分布区，而刺激耳甲区的内脏 反应点可直接激活迷走神经耳支 ［31］ ，起到调控迷走神经 功能的作用，最终调整迷走神经支配内脏器官的生理活动 及纠正病理改变。而纵观纳入文献的所选耳穴可知，肝、 心、内分泌点临床应用较多，分别位于耳甲艇后下部、耳 甲腔正中央和耳甲腔前下，在我们基于中医选穴思路对这 些穴位刺激时， 其实也直接刺激位于耳甲区的迷走神经耳 支。王鸿红 ［32］ 在评价电刺激耳甲区治疗轻中度抑郁症的 疗效及安全性的研究中，试验组和对照组均使用耳迷走神 经刺激仪（TENS-200）对双侧耳甲区进行干预。研究结 果显示，在 12 周治疗期内，治疗时间越长，两组轻中度 抑郁患者的抑郁、焦虑症状及相关中医症状的改善程度越 好，且耳甲区电刺激组改善程度比同期电刺激耳缘区+电 刺激耳甲区组更好。 3.2 乳腺癌术后相关症状耳针（压）的起效机制 乳腺癌术后化疗造成的恶心呕吐是比较常见的胃肠道 反应，耳针（压）的治疗作用比较有效可靠，其中共有 27 篇评测了耳针（压）对于恶心呕吐的治疗效果，其可能 的效应是通过降低外周血中 5-羟色胺的浓度来实现的 ［33］ 。 虽然该方面的机制研究不多，但近年来已有报道，在耳针 对功能性胃肠病的调节机制基础研究中发现，电针刺激耳 穴胃区可以显著提高功能性胃肠病模型大鼠的胃排空率、 调整异常胃慢波并改善其内脏痛 ［34 - 35］ ，这可能也是耳针 治疗乳腺癌患者化疗恶心呕吐的作用机制。 耳针对于乳腺癌术后睡眠障碍的机制研究目前比较缺 乏， 但耳针对于失眠的临床治疗已广泛运用， 且疗效肯定， 其机制方面的研究近年来也取得了一些进展。比如陆雪 等 ［36］ 在探讨耳针治疗卒中后失眠的作用机制的研究中发 现，于模型大鼠耳穴神门进行皮内针埋藏，连续治疗后下 丘脑 5-羟色胺（5-HT）和白介素-1β（IL-1β）含量较模型 组大鼠显著升高，而多巴胺（DA） 、去甲肾上腺素（NE） 含量显著降低。因此推测这可能是耳针治疗卒中后失眠的 内在机制。杨松柏等 ［37］ 在评价不同穴位组合针刺对女性 更年期失眠症的疗效差异的研究中发现，耳穴刺激组通过 刺激耳神门及耳迷走神经分布区敏感点后，耳穴刺激组睡 眠潜伏期 （SL） 和觉醒次数 （AT） 较体针刺激组显著改善， 慢波睡眠的深睡期时长比例也显著高于体针刺激组；耳穴 刺激组睡眠质量总体显著优于体针刺激组。可见，耳针对 于睡眠周期的干预比传统体针刺激更加显著，这可能是耳 针治疗睡眠障碍的机制之一。 耳针对于乳腺癌术后焦虑抑郁的机制研究目前也比较 缺乏，但在对于普通抑郁症的研究中，近年来取得了一些 进展。吴晓静 ［38］ 在以耳针刺激迷走神经耳支（ABVN） 对抑郁症患者症状和血清炎性因子的影响的研究中，发现 血清白介素-6和肿瘤坏死因子水平与抑郁症病情呈正相关 性，尤其与焦虑/躯体化症状和睡眠障碍方面的症状相关， 耳针刺激 ABVN 结合药物治疗抑郁症在 2 周内降低了抑郁 症患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分和除认知外的 4 项血液炎性因子（C 反应蛋白、白介素-1、白介素-6 和肿 瘤坏死因子）分。可见，耳针刺激可以通过干预与抑郁症 病情相关的血液炎性因子达到治疗抑郁症的目的。方继良 ［39］ 在观察电针耳甲部迷走神经治疗抑郁症的临床疗效的 研究中，采用 fMRI 技术，在电针刺激健康人及抑郁症病 人右侧耳甲部时，直接观察到经耳迷走神经刺激对脑干多 个核团包括迷走神经核、 三叉神经核及蓝斑核、 网状结构、 黑质等的效应。因此推论，通过孤束核-边缘叶脑网络所参 与介导的耳迷走神经刺激技术，对难治性抑郁症及癫痫等 多种疾病有治疗效应。刘儒鹏 ［40］ 在明确经耳甲电刺激对 模型大鼠抑郁状态调节作用的基础上，观察于不同介入时 间及不同时令对模型大鼠抑郁状态进行干预的行为学表现 的研究中发现，经耳甲电刺激对模型大鼠抑郁状态的干预 存在时令差异，夏季干预较冬季有效。但可能受激素自身 季节性变化影响，冬季经耳甲电刺激组对造模导致的血浆 皮质醇异常升高发挥的调节作用更为明显。 3.3 纳入文献研究方案的不足 在使用耳穴贴压对局部耳穴进行刺激时，按压的频次 是否与疗效有关是未来研究设计中需要注意的问题。部分 文章提到了以耳穴酸胀痛得气为度，但这些操作方法在临 床操作上缺乏统一标准，在未来的研究中，如果以耳压作 为治疗方式，其疗效与按压时长有无相关性，亦需要在临 床方案的设计中加以考虑。同时持续性的按压会不会引起 耳部皮肤破损并造成感染及其他不良反应，这也需要在不 良反应中加以说明。此外，临床研究中的治疗依从性在疗 效的获得上亦起到了非常重要的作用。因为对治疗依从性 好的病人来说，更希望获得正向的治疗效果，也能让研究 结果更可信 ［41］ ，依从性差或依从性不完全将会削弱研究 结果的可靠性 ［42］ 。但本研究纳入的文献没有记录患者对 耳压治疗的依从性，这在未来的研究设计中应尽量考虑完 善。本文所选的相关文献尽管初步证实了耳针（耳压）疗 法在乳腺癌术后化疗恶心呕吐、情绪障碍、睡眠障碍、关 节痛等症状的治疗上有较良好的效果，但纳入的文献没能 详细说明随机序列的产生方法、盲法的选择等。虽然耳针 （耳压）治疗中设盲比药物研究困难，但仍应尽最大可能 做到患者盲或者数据分析者盲，以提高临床随机对照研究 的 信度。 3.4 耳针对其他乳腺癌相关症状的治疗展望 在乳腺癌术后及康复期相关症状中，除本文所研究的 化疗恶心呕吐、睡眠障碍、情绪障碍、关节痛等，还有因 使用“抗雌激素疗法” （antiestrogen therapy）造成的更年期 综合征及潮热盗汗、化疗药物造成的关节痛等。 “抗雌激素疗法”是雌激素受体依赖性乳腺癌内分泌疗 法的重要手段之一 ［43］ ，不管是服用他莫昔芬还是芳香化 酶抑制剂， 都容易因为患者体内激素水平的改变而造成“类 围绝经期综合征”的潮热、盗汗、失眠、抑郁、焦虑等症状 ［43］ 。潮热的生理病理机制尚未阐明，这可能与下丘脑体 温调定点范围“热平衡区域”变窄，体温调节紊乱，基础体 温的波动不能通过血管舒缩代偿有关 ［44］ 。在针对普通围 绝经期女性的耳针治疗上，已有研究 ［45］ 表明耳针可显著 降低围绝经期综合征患者的症状评分 （Kupperman 评分） 。 同时， 针刺耳穴对“下丘脑-垂体-卵巢”轴具有良好的调整作 用，可改变围绝经期女性患者体内的激素水平，使失衡的 神经内分泌功能得到调整，有效地缓解临床症状 ［46］ 。故 在针对使用“抗雌激素疗法”后出现围绝经期症状的乳腺癌 患者治疗上，耳穴疗法的参与将很可能一定程度上缓解患 者的相关症状。 除此之外，周围神经病变也是乳腺癌术后患者的继发 症状 ［47］ ，化疗致周围神经病变（CIPN）是化疗药物对周 围神经或自主神经损伤产生的一系列神经功能紊乱症状和 体征，其中 30%~40%的化疗患者曾有周围神经病变体验 ［48］ 。虽然已有研究者将耳压用于糖尿病周围神经病变的 治 疗 ［49］ ，且目前国外已有研究者在体针对 CIPN 的治 疗上做出了有益的尝试 ［47］ ，但在耳针对 CIPN 的防治上 仍是空白。 4 总结 综上所述，在越来越重视癌症患者术后生存质量的现 代医学大背景下，使用多种方法参与到肿瘤患者的后期康 复治疗中来成了医学新的发展方向，而在这其中，中医以 及针灸的各种疗法无疑将扮演重要角色。希望未来国内有 更多的针灸工作者投入到体针、耳针及其他各种针法对癌 症的后期康复治疗中来，用更客观、标准化、多中心的临 床随机对照研究去展示针灸疗法尤其是耳针对于这些症状 的治疗效果，促进针灸在新形势新背景下的发展，造福于 患者。 来源：中国针灸 作者：卢静 张朝晖 |
