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开栏的话：2013年，北京市中医管理局、北京市卫生局在全市范围内评选出了第二届共30名“首都国医名师”。专业涵盖了中医内、外、妇、儿、针灸推拿、中西医结合等7个学科，均是在北京中医药行业内具有重要影响的老中医药专家。为使广大读者能对他们深厚理论造诣、卓越学术成就和独到的技术有更多了解，本版特开设“首都国医名师学术精粹”专栏，以加强名师学术宣传，促进中医药学术发展。 作者简介： 陈彤云，女，1921年生，主任医师，首都医科大学附属北京中医医院教授。当代著名中医临床家与教育家。第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。第二届首都国医名师。她出身于中医世家，从事临床和教学工作60余年，有着深厚的中医理论功底和丰富的临床经验。擅长诊治痤疮、黄褐斑、扁平疣等损美性皮肤病。 首都医科大学附属北京中医医院陈彤云教授出身中医世家,擅长诊治黧黑斑、粉刺等损美性皮肤病。笔者在此仅简介其应用脏腑辨证结合活血化瘀法治疗黧黑斑的经验。 病因病机 中医认为黧黑斑是脏腑功能失调的一种局部表现,陈彤云认为多与肝脾肾三脏关系密切；肝郁、脾虚、肾虚是发病之因,气机不畅、气血瘀滞、颜面失于濡养为致病之理。 正如《诸病源候论》所云：“面黑墨黯者,或脏腑有痰饮,或皮肤受风邪,皆气血失调,致生黑黯,素体禀赋不足,或劳心过度,房事频繁,或久病伤阴,致阴精亏虚,肝肾不足,头面失荣,或阴不制阳,虚火上炎,熏灼面部。”气血不能润泽面肤,则面若蒙尘；血瘀于颜面,故发斑片。 与肝脾肾功能失调有关 黧黑斑或因情志不遂、肝郁气滞、气机紊乱、气血运行不畅而生斑；或因劳倦过度,思虑伤脾,饮食失节,致使营血衰少,血海不得满溢,血虚不能上荣于面；脾气虚弱、失去统摄之权、则血不循常道而下溢；或因肾阴亏虚,肾水不足,水亏不能制火,虚火上炎,颜面不荣；或因肾阳不足,阴寒内盛，使气血生化不足,运行无力,而出现瘀滞。 但总的病机都与肝脾肾三脏功能失调,气血不能上荣于面有关。肝、脾、肾三脏相互影响,互为因果,但应分清主次,辨证施治,才能取得理想疗效。 与情志失调有关 古籍记载黧黑斑因忧思恼怒成。本病多发于中年女性,由于中年女性生理、心理上的特点,加之家庭、工作等方面的压力,既忙事业,又忙家务,精神长期处于紧张状态。 且胎产哺乳伤于血,以致心肝失养,气郁血虚；肝郁而气滞,气滞而血瘀,肝气不舒,急躁易怒,相火妄动,消灼肝肾精血；肾阴不足,水不上承,精血亏损,脉络空虚,肌肤失养而发为黧黑斑。 与气滞血瘀有关 黧黑斑是一种慢性皮肤疾患,陈彤云认为“久病成瘀”,其病机无论肝郁、脾虚、肾亏,最终均可导致气血运行不畅,血瘀于颜面,而成斑片。 对此，她总结出“无瘀不成斑”之说。瘀乃脏腑虚亏,气机失调所致,故气血瘀滞,脉络不通,气血不能上荣于面乃黧黑斑最根本之病机。正如《灵枢·经脉篇》曰：“血不流则髦色不泽,故其面黑如漆柴者。” 所以,众医家大多重视活血化瘀药的使用,认为通过活血化瘀作用可促进面部血液循环,改善面部皮肤代谢,使面部色素逐渐消散。 治疗 内治法 陈彤云确定了黧黑斑的5个证型及治法。即：疏肝理气法治疗肝气郁结证；益气摄血法治疗脾失统摄证；养血调经法治疗脾失健运证；滋补肾阴法治疗肾阴亏虚证；温肾助阳法治疗肾阳亏虚证。 而且，她在辨证论治的基础上，注意运用活血化瘀药物。强调“治斑不离血”，常运用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、益母草、泽兰、香附、莪术、郁金等具有行气活血、化瘀消斑功效的中药。 外治法 中药面膜疗法、中药外熏、外洗、外敷、外涂等方法，均有助于面部色素的消散。使用频率较高的有白芷、白及、白附子、白僵蚕、白蔹、白茯苓、当归、川芎、珍珠、密陀僧、赤芍、丹参等白色中药与养血活血药。 选用白色药物,白色入肺,肺主皮毛,可使药物走表而达肌肤促使色斑消散；选用活血化瘀药,可促进面部血液循环,改善面部皮肤代谢,使面部色素逐渐消散。 典型病例 夏某，女，37岁，2012年10月12日初诊。 主诉：面部起斑3年余。患者3年前无明显诱因出现面部起色斑，逐渐扩大，色加深，每于夏季、日晒后加重，自外用祛斑护肤品，未经系统治疗。 既往有子宫肌瘤、乳腺增生病史。患者适龄结婚，曾服避孕药，有多次人流经历。月经正常，量可，行经乳房胀痛。 刻诊：面部多数黧黑色斑片，平素性情急躁易怒，纳可，眠欠安，二便调。查：双颧多数对称性黧黑色斑片，边界模糊。舌质暗红，苔白，舌有瘀斑，脉弦。 分析：患者中年女性，平素性情急躁，肝气不舒，日久气机瘀滞，气血运行不畅，颜面失于濡养而致颜面生斑；且有服药、人流史，有乳腺增生、子宫肌瘤病史，使肾气亏虚，肾精不足，不能上荣于面，亦加重颜面色斑；精血不足，心神失养故心悸多梦，寐不安；舌质暗红，苔白，舌有瘀斑，脉弦均为肝郁气滞兼血瘀之象。 诊断：黧黑斑（肝郁气滞兼血瘀证）。治以疏肝理气，活血化瘀。 处方：柴胡10克，当归10克，川芎10克，白芍15克，熟地10克，茯苓20克，白术10克，红花10克，桃仁10克，丹参15克，王不留行15克，泽兰15克，郁金15克，橘叶10克，青皮6克。 14剂，水煎服，日1剂。并嘱患者避光，调情志。 2012年11月3日二诊：药后斑色变淡；月经来潮不顺畅，前后不定期，痛经，乳胀减轻；纳可，眠可，二便调。舌尖红，舌质暗，苔薄黄，舌边有瘀斑，脉滑。 分析：患者仍有情绪波动，肝气郁结，气机不畅，致气滞血瘀，故见月经来潮不畅；不通则痛，故见痛经；肝脉循经乳部，肝经不畅，故见行经乳胀；舌尖红提示心经热盛。加大丹参用量以养血活血，加用益母草增强活血化瘀力量。这体现了陈彤云“无瘀不成斑，有斑必有瘀”的思想。 处方：柴胡10克，当归10克，川芎10克，白芍15克，熟地10克，茯苓20克，白术10克，红花10克，桃仁10克，丹参20克，王不留行15克，泽兰15克，郁金15克，橘叶10克，青皮6克，益母草15克。 14剂，水煎服，日1剂。 2013年1月20日三诊：经治症状改善，停药数月。近月余病情有反复，双颧部淡褐色斑片，边界清，鼻背、唇上部褐斑；行经乳胀，月经周期可，月经量少；纳可，时有腹满胀闷感，夜寐欠安，大便调。舌质红苔白腻，舌边瘀斑减轻，脉弦。 分析：患者近期反复，斑色加深，范围稍增大。情绪仍不佳，焦虑、烦躁，肝郁气滞之象明显，故见行经乳胀；既往病史致肾精亏虚，故见月经量少；心火旺盛，故见夜寐欠安；气滞中焦气机运行不畅，湿邪阻滞，故见腹满胀闷感，舌苔腻。舌质红苔白腻，舌边瘀斑减轻，脉弦，均为肝郁血瘀气滞之象。 故上方中加用神曲、焦山楂消食导滞，厚朴行气宽中，用以调理中焦湿阻；加用莪术旨在加强活血化瘀之功，促精血排出，化瘀消斑。 2013年2月10日四诊：黑斑已消退90%，仅见鼻背及唇边，诸症渐消，面部有光泽，嘱调畅情志、避光、起居有常。 按：本案例处方为陈彤云自拟方。由“逍遥散”合“桃红四物汤”加减化裁而来。 柴胡疏肝解郁为君药。根据中医五行理论中木与土的关系，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，而以茯苓健脾和中为臣药，使运化有权，气血有源。当归、白芍养血柔肝，尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。 陈彤云认为“无瘀不成斑”，桃红四物汤是治血虚、血热、血燥兼血瘀证首选之方。 当归甘温和血，川芎辛温活血，芍药酸寒敛血，地黄甘平补血。故四物生长收藏之用，能使营气安而行经隧，桃仁、红花活血祛瘀，共奏养血和血、活血化瘀之功为佐。 如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到，故为调肝化瘀之方，并见活血化瘀之法贯彻始终。 |
