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1 概述
膏摩是一种以药膏涂抹皮肤再施以推拿按摩手法的外治方法,以不同药膏作为介质,以增加推拿按摩效果,达到养生保健、调理亚健康状态和治疗疾病的目的。清·张志聪解释《素问·至真要大论》的“摩之浴之”时说“摩者,上古多用膏摩而取汗”[1]。与膏摩疗法最相似的记载见于《黄帝内经》,其言:“经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药。”[1]醪药就是用来配合按摩而涂擦的药酒。醪药可直接涂擦于伤处或在施行推拿按摩手法时作为介质外用,其本身具有舒筋活血、祛寒止痛、活络祛风的作用,再加上推拿按摩手法,可明显提高单纯手法操作或外涂药物的治疗保健作用。因此,可以说醪药是膏摩之膏的雏形,也为后世膏摩介质的制作提供了基本思路和方法。
膏摩的名称始见于汉·张仲景《金匮要略》,其言:“若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之;四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞。”[2]文中虽未详细记载膏之处方、药物组成及摩法的具体操作方法,但其功效已经言明,即“勿令九窍闭塞”。膏摩具有养生保健、调理亚健康状态及预防治疗疾病的作用,有治未病之意[3]。至今,膏摩疗法还在临床广泛运用,足以证明它的重要性和实用性[4]。
2 膏摩解读
膏摩疗法既有中药外涂后的药物作用,又有推拿按摩疗法疏通经脉、调和气血的作用,“膏”和“摩”需同时应用才能称为膏摩。膏摩不同于单纯的药物涂擦或单纯的推拿按摩,而是按照中医辨证施治的原则,根据不同的病证、亚健康状态和养生保健的需要,使用不同的药膏,配合不同的按摩手法进行调理治疗。对于少儿推拿,膏摩之“膏”其实就是介质。
2.1 膏
膏是指按一定的处方配制而成的药膏,也就是介质。根据养生保健的需要、不同的亚健康状态或病证,将不同的介质涂抹于相应体表穴位上,再依据辨证结果施以推拿按摩操作。随着少儿推拿的发展,推拿介质的种类不再拘泥于膏剂,还有水剂、油剂、酒剂、粉剂等,而且在推拿施术完毕后一般不必立即洗净,应有一定的渗透和吸收时间[5]。
2.2 摩
摩是指推拿按摩手法操作,并非单独摩法。推拿按摩手法的选择首先要有利于药物的渗透和吸收,故多用擦法、摩法、平推法或按揉法。这些手法使皮肤局部体温升高,促使皮脂黏度降低,有利于药物在表皮的渗透。同时使血管扩张,血液循环加速,强化了药物的吸收。换言之,膏摩的主要手法是擦法、推法及摩法,再对症施以常规推拿手法。
3 作用机制
介质的作用部位是皮肤,介质除了润滑保护皮肤,还可以通过皮肤的吸收发挥相应的治疗作用。
3.1 皮肤
中医认为,皮肤与外界直接接触,乃机体之屏障,有保护机体、防御外邪的作用。运行其中的卫气对机体具有保卫作用,以防御外邪入侵。皮肤与五脏六腑的沟通与联络是通过经络系统完成的,经络是运行全身气血、联络脏腑肢节、沟通上下内外、调节机体各部功能的通路。气血运行于经络之中,通过经络自身的逐级深入、分支,由经到络,不断灌注渗透到相应的脏腑组织官窍中,发挥滋润和濡养作用,即《黄帝内经》所谓:“经脉者,所以行气血而荣阴阳,濡筋骨,以利关节者也。”推拿介质作用于皮肤表面并被皮肤吸收,通过经络系统进入人体内部发挥药效,而少儿推拿手法作为刺激因素,使药物之气与经络之气相互感应,共同发挥作用。正所谓“虽从窍入,而以气相感”[6]。
皮肤覆盖在人的体表,直接与外界环境接触,是躯体面积最大的器官。皮肤由表皮和真皮构成,表皮在外,没有血管;真皮较厚,由致密结缔组织构成,含有丰富的血管、淋巴管、神经末梢和感受器。皮肤的主要功能是屏障作用,阻止体内水分和电解质的流失,阻止外界微生物和有害化学物质对机体的损伤。
皮肤的另一个功能是吸收作用。皮肤的屏障作用主要是由角质层承担,角质层由多层重叠的含有纤维蛋白角质素的细胞板组成。药物通过皮肤吸收进入体内,首先要通过角质层屏障。角质细胞膜含有类脂质,可起到半透性膜作用,是药物吸收的主要途径。药物的吸收绝大部分是通过细胞吸收,是一种被动扩散过程,而通过表皮细胞间的汗腺、毛囊和皮脂腺的药物吸收,与通过角质细胞的药物吸收相比要少[7]。
3.2 皮肤透入
皮肤和黏膜是人体抗感染的第1道防线,也是推拿介质的主要作用部位。皮肤有感受刺激、渗透和吸收、参与代谢和免疫活动等功能,小儿牛黄清心散作为推拿介质,加入适当透皮剂,能够透过表皮从真皮到达人体内部。首先,皮肤作为推拿介质的载体,发挥其载体功能。运行于皮肤中的经络系统则为推拿介质的运输提供了路径,将推拿介质中的有效药物成分运送到相应部位,发挥治疗作用。其次,推拿介质局部透皮给药后的药物动力学与其他途径不同,由于角质层有较大的贮存作用和较低的运输能力,推拿介质透皮吸收后,在低血药浓度峰值之后,接着是一个长时期的非常低的血药浓度扩散期,这一扩散期可持续数日[8]。
3.3 推拿介质
经过皮肤吸收的途径如下。①完整皮肤:推拿介质→角质层→真皮→毛细血管→体循环;②皮肤附属器:推拿介质→毛囊→皮脂腺汗腺→体循环。
4 膏摩与少儿推拿
唐·孙思邈在《备急千金要方》中对膏摩治疗小儿疾病进行了系统的论述,书中记载了许多预防和治疗小儿疾病的膏摩方,如川芎散治小儿夜啼;豆豉治少小中客之为病;衣中白鱼治少小中客忤,项强欲死;丹参赤膏治少小心腹热;摩生膏治惊痫;以药膏摩囟上治小儿鼻塞不通有涕出等。孙思邈不仅详细描述了五物甘草生摩膏的处方内容和制作过程,还特别指出“小儿虽无病,早起常以膏摩囟上及手足心,甚辟风寒”,这是首次将膏摩用于少儿养生保健的文献记载[9]。
少儿五脏六腑“成而未全,全而未壮”,故前人有“小儿纯阳之体,不受暖药,且脏腑未坚,并不受诸药”[6]“其有疾也,而欲治之,则肠胃脆薄,不胜汤丸;荣卫微弱,难施针灸”[10]之论。然少儿“脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触”[11],稍有不慎,即可生病。少儿脏气清灵,随拨随应,易趋康复,单独运用推拿手法,“倘能察其病证,寻其穴道,施以手法……未有不随试而随效者也”“其去轻病,如汤之泼雪,随手即消;其去重病亦如笤之拂尘,渐次亦净。用药犹有差池,而推拿毫无差池”[12]。
膏摩是在“摩”的基础上,配之以“膏”,充分发挥药物的治疗作用,提高治疗效果。膏摩无服药之艰难,亦无针刺之痛苦,使手法和药物相得益彰,适宜于脏腑娇嫩、形气未充的少儿。诚如前人所说:“摩之别法,必与药俱,盖欲浃于肌肤,而其势快利,若疗伤寒以白膏摩体,手当千遍,药力乃行,则摩之用药,又不可不知也。”[13]
5 临床应用
膏摩疗效显著,安全舒适,无痛苦,无不良反应,无论是少儿的日常养生保健,或是少儿亚健康状态,还是肺脾常见病证,都可运用膏摩进行调理治疗[14]。明·张介宾说:“盖小儿之病,非外感风寒,则内伤饮食,以至惊风吐泻及寒热疳痫之类,不过数种。”[15]因此,本研究选用小儿牛黄清心散作为推拿介质,该方由天麻、胆南星、黄连、赤芍、大黄、全蝎、水牛角浓缩粉、僵蚕(麸炒)、体外培育牛黄、琥珀、雄黄、冰片、朱砂、金礞石(煅)组成,具有清热化痰、镇惊止痉的功效[16]。
5.1 牛黄清心散介质在少儿外感疾病中的应用
少儿疾病,多有外感,纯阳之体,易于化热。外感病邪,卫表被遏,肺气失宣,故常见发热、咳嗽、头痛等症状。方中黄连、赤芍、胆南星、天麻化痰解毒,清热燥湿;配以少儿推拿之清肺经、清天河水、推三关等手法,可祛邪外出。
5.2 牛黄清心散介质在少儿内伤饮食中的应用
少儿素体内热偏盛,饮食积滞常化热生火,以致心胃火盛,上蒸口舌,熏蒸四肢,可见口臭流涎、口舌生疮、手足疱疹、大便秘结等。方中牛黄、大黄、黄连、冰片能清心脾之积热,荡肠胃之实火;配合少儿推拿之补脾经、清胃经、揉板门、清肝经、退六腑、清大肠等手法,待积热实火清除,少儿自然平安。
5.3 牛黄清心散介质在少儿惊风中的应用
少儿脏腑娇嫩,形气未充,神识未开,胆气怯弱,易受到惊吓而为病。外感内伤,又多化热生火,以致邪毒炽盛,逆传心包,内陷厥阴,故可见壮热、神昏,甚则惊风抽搐。方中牛黄、水牛角、琥珀、天麻能凉血解毒,镇惊息风;配合少儿推拿之清肝经、清心经、清小肠、捣揉小天心、按揉镇惊穴等手法,则火可清,风可息,志定神安。
6 小结
膏摩是指推拿介质与少儿推拿手法相结合的治疗方法,为少儿疾病的治疗提供了一个更安全、便捷的给药途径。就介质而言,避免了口服给药可能对肠胃道和肝脏造成的损害,降低了药物的不良反应,同时也避免了肝脏首过效应和药物在胃肠的灭活、降解,从而提高了药物的利用度和治疗效果。就推拿而言,少儿容易接受该种治疗方法,使其在轻松愉快的状态下恢复和保持健康。综上所述,膏摩能进一步提高治疗效果,具有广阔的发展前景,值得临床推广。
来源：中医外治杂志 作者：孙德仁 陈博睿
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