|
急性一氧化碳中毒后延髓麻痹案 患者，女，65 岁，家庭主妇，于2017 年11 月1 日 就诊。 主诉：发音含糊、饮水呛咳伴吞咽困难 2 周。 现病史：3 周前夜间一氧化碳（CO）中毒后昏迷，次 日清晨被家人发现，紧急送往黑龙江省急救中心，以 “急性一氧化碳中毒（重度） 、呼吸衰竭”收治，予 高压氧舱、降颅压、促醒、营养神经、对症和支持等 治疗，住院昏迷 1 周后清醒，但渐渐出现发音含糊、 饮水呛咳伴吞咽困难， 遂转入哈尔滨医科大学附属医 院神经内科以“延髓麻痹”收住入院，继续高压氧、 静脉点滴（具体药物不详）治疗，下鼻饲管，治疗 2 周 病情稳定后出院，上述症状未缓解。既往体健，否认 家族及遗传病史。为求进一步针灸治疗，遂来黑龙江 中医药大学高维滨全国名老中医工作室就诊。查体： 计算力、记忆力明显下降，表情呆板，面容消瘦，面 色晦暗， 眼球活动尚好， 伸舌不全伴舌肌束颤， 软腭、 喉结偏向右侧，咽反射减弱，双侧病理征阳性，双侧 掌颌反射阳性，撅嘴反射阳性，下颌反射亢进，骶尾 部皮肤可见 1.5 cm×1.5 cm 大小的压疮，舌淡紫、 苔白厚腻，脉濡滑。自备哈尔滨医科大学附属医院住 院病例示：颅脑 MRI：双侧苍白球、胼胝体压部、侧 脑室周围白质及脑干部可见 T2 高信号，T1 稍低信 号，DWI 高信号；脑电图：弥漫性异常。 西医诊断： 急性一氧化碳中毒神经系统后发症；假性延髓麻痹； 真性延髓麻痹。 中医诊断：瘖痱、噎膈、痴呆，证属 秽浊蒙窍。 治则：涤浊开窍醒神。治疗 ［1］ ： ①电项针 取穴(见图 1） ：双侧风池、供血（风池下 1.5 寸、约 下 2 cm 处） 、翳明穴； ②咽针取穴（见图 2） ：廉泉 （位于喉结上方舌骨上缘凹陷处，正中线上） 、外金 津玉液（为奇穴改进，位于廉泉左右各旁开 1 cm，左 为外金津、右为外玉液） 、舌中（又称聚泉，位于舌体 上面正中处） 、治呛（高老首创的新穴，位于舌骨与甲 状软骨上切迹之间） ，病侧发音（首创新穴，位于喉结 下正中线旁开 0.5 cm，甲状软骨与环状软骨之间） 、治 反流（首创新穴，位于发音穴后 1 cm，环状软骨后缘， 环咽肌处） 、吞咽穴（舌骨与喉结之间，正中线旁开 0.5 cm） ； ③头穴取穴：双侧运动区、情感区；④压疮 局部围刺接电针。操作 ［1］ ： （1）先坐位针刺：①头穴： 选 0.30 mm×40 mm 毫针，针尖与头皮呈 15°～30° 角快速刺入头皮下或肌层 0.1～0.2 cm，留针 30 min； ②电项针： 选 0.30 mm×60 mm 毫针， 风池针尖微向下、 向喉结方向刺入 2 cm，供血穴直刺向对侧口唇处约 2 cm，翳明穴向咽喉方向直刺约 2 cm，将 KWD-808Ⅱ 型电针仪每根导线的正极接风池穴、负极接同侧供血 穴，疏波（2 Hz） ，电流 1 mA，以出现颈部肌肉做轻微 运动、头略前后摆动、患者可耐受且幅度偏大为宜，每 次 30 min； ①②结束后行咽针： 选一根 0.30 mm×60 mm 毫针，舌中穴向下刺向舌体，约 0.1 cm 深后出针、反 复多次，廉泉穴向舌根方向刺 3 cm、外金津玉液针尖 向舌根方向刺入 2～3 cm、治呛穴针向前直刺 0.3～ 0.5 cm、发音穴针刺时沿皮向外刺约 0.5 cm、治反流穴 针沿皮向内斜刺 0.5 cm，各捻转 10～15 s 后出针，不 留针。 （2）再侧卧位针刺：选 0.30 mm×40 mm 毫针在 离压疮创口周围约 1 cm 处行围刺 （视创口大小行等间 距直刺或针尖向创口斜刺 4～10 针， 针刺深度视创口 深度和局部肌肉厚度而定） ，等间距直刺 6 针，进针 2 cm，然后将 2 对对称的针连接电针仪导线，疏波 （2 Hz)，电流 1 mA，留针 30 min。经治疗 1 周后， 发音含糊、饮水呛咳明显好转，拔出鼻饲管后可以 缓慢进半流食。 继续治疗 10 次后， 吞咽困难的症状 完全消失，语言尚有不清，计算力、记忆力、表情 呆板明显好转。共治疗 1 个月后停止治疗，除遗留 计算力、记忆力差外，诸症状完全消失。 按语：急性一氧化碳（CO）中毒多发生于烧煤、 炭火取暖的秋冬季，CO 比氧气（O 2 ）更容易与血红蛋 白（Hb）结合，使 Hb 丧失携氧的能力，造成组织窒 息甚至死亡。CO 对全身的组织细胞尤其对大脑皮质 的毒性作用最为严重，因为 CO 中毒后导致全身组织 缺氧，而大脑血管吻合支少并且代谢旺盛，占人体体 质量 2%的大脑需要的氧和能量却占人体总需求的 30%左右，因而最易遭受损害。约 9%的重度 CO 中毒患 者经积极抢救恢复正常后，经过数日、甚至 2～3 个月 的间歇期，又再度出现神经精神症状，称为急性一氧 化碳中毒神经系统后发症， 属于一种迟发性缺氧性脑 病，以急性痴呆伴有行为紊乱、精神错乱、欣快感等 精神症状，帕金森综合征、舞蹈样不自主运动等锥体 外系症状，以及锥体束症状，真性或假性延髓麻痹等 为主要临床表现 ［2］ 。高老发明电项针 ［1］ ， ①改善大 脑后循环的血液流变学原理：基于其下是椎-基底动 脉，电针仪输出导线的正极比负极功率小（力量小） ， 所以正极连接近脑部的风池穴、负极连接远脑部的 供血穴，起到“肌肉泵”的作用使血液加速向大脑 供血，即通过电流刺激颈后椎-基底动脉周围的肌 肉收缩运动达到改善后循环而治疗脑病。 电项针可改 善 CO 急性中毒后脑组织缺血缺氧，抑制神经元的凋 亡与坏死，促进大脑的侧支循环和毛细血管新生，加 强受损脑组织结构和功能修复。 ②对大脑有兴奋、促 醒作用：脑干内有网状结构，在下起脊髓上段、上至 间脑的广泛区域内， 网状结构内有功能明确的核团和 与脊髓、大脑相联系的广泛往返的纤维束；电项针能 针刺颈部脊神经感觉纤维，针感可传入网状结构，进 一步上传至大脑皮质使大脑清醒，即通络醒神作用。 翳明穴下深部有颈内动、静脉和迷走神经，针刺该 穴可能有改善大脑前循环作用，但有迷走神经而不 适合接电针。 患者为典型的真假混合型延髓麻痹， 咽 针是高老经几十年研究治疗延髓麻痹而发现的经验 穴和创新穴， 因治疗真性延髓麻痹疗效确切而获得国 家科技进步二等奖。 高老通过查阅神经解剖知识和治 疗上千例延髓麻痹患者总结如下： ①治疗必须分真 假，真性的病变在延髓运动神经核以下，大多一侧病 症，以咽腔吞咽期为主，开始时多吐泡沫痰、软腭抬 举时向健侧偏移、喉结向健侧偏移（3 点定真性） ， 伸舌尚可， 食物反流； 假性的病变在皮质脑干束以上， 以口腔准备期、吞咽期为主，患者多好强哭强笑（认 知障碍） ，但软腭、喉结不向健侧偏移，掌颏反射阳 性、 叩唇反射阳性、 下颌反射亢进 （一认知、 二不偏、 三反射定假性） ，咀嚼、伸舌不能或慢。 ②治疗选穴 必须不同，真性是在咽腔的一侧肌肉（即喉结周围 一侧环伸肌、咽下缩肌、环咽肌及咽中缩肌等）麻 痹、被健侧肌肉拽向健侧，所以局部针刺时针刺患 侧的发音穴 （喉上神经外支支配环甲肌、 咽下缩肌） 、 治反流穴（喉返神经支配环咽肌） 、吞咽穴（喉上神 经内支支配咽中缩肌）等，假性是在口腔的肌肉（主 要为下颌舌骨肌、颏舌肌等）麻痹，局部针刺廉泉、 外金津玉液（为舌下神经分支及舌咽神经分支支配 的下颌舌骨肌、颏舌肌） ，舌体活动不利针刺舌中穴 等。根据大脑功能分区取头穴的双侧运动区和情感 区，运动区可治疗对侧中枢性瘫痪、运动性失语， 情感区可治疗智力、记忆力减退和痴呆。患者有压 疮，于局部围刺后接电针可以改善创面血液微循环 而促进伤口修复愈合。 来源：中国针灸 作者：刘勇 张世科 何慧 高维滨 |
