|
咱们在校园读书的时分，不管是哪本书：内科、外科、中基、中诊等等，都通知咱们要辨证论治，而在临床医治时却使用不多。一是忘了，二是临床上咱们不知道怎样辨证。
咱们学过八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证……等规律，当临证的时分，咱们用哪条来辨证呢？假如今日八纲辨证，明日六经辨证，后天三焦辨证……一天一条辨证，一周都用不完。许多医师上临床不知道怎样使用辨证，而且盲目开药。之所以这样，一是没有真实把握辨证规律，二是没有在临床上学会怎样辨证论治。
临床终究应怎样治病呢？主要有以下几个方面：
1. 全面细心诊察是精确辨治的条件
中医重视四诊，绝不能去先看化验单。望、闻、问、切，咱们每个都要精确把握，而且要有高度灵敏性。假如我带徒弟，一定要求对四诊灵敏。患者打个喷嚏、擦个鼻涕就要立刻知道哪个当地有毛病并及时做出反响，这样才干有所收成。要想精确就有必要要全面而细心地诊察。因而，全面细心诊察是精确辨证的条件。这样讲可能有些空泛，有些东西咱们会觉得茫然，吃不透。由于时刻缘故，我在这里仅举一个比方：
我曾医治一个八年恶寒的患者，五十多岁，女性。大热天的，患者未进门就要求先关空调。进来一看，是一个穿戴军大衣的女人。一翻开她所穿的衣服，军大衣里边是羽绒服，羽绒服里边是棉衣，棉衣里边是毛衣……她老公背包里背着一大袋毛巾。我问：哪儿欠好？她说：骨头、心脏都是冷的。她老公接着说：她的毛孔都是打开的，稍冷就不可，出汗许多，所以要背一大袋毛巾，一出汗就得擦干，以防受凉。患者给我的第一印象是大寒大虚之人。又问：得这病多久了？答：八年。再问：哪里人？答：广州人，是部队团级干部。
我一摸脉，脉滑而有力，细心一按，更有力！我想，一个病了八年的汗漏不止而且严峻恶寒的患者为何脉是滑而有力的呢？然后我就开端细心问诊。中医问诊是有意图的，不是简略地依照“十问歌”来问诊。问：口干吗？答：口渴。又问：想喝冷水仍是想喝热水？答：我只想喝冰水，可是不敢喝。再看舌苔，满舌的白色厚腻苔，舌苔很厚致使看不到舌体。医治了八年，中医西医都看遍了，就是没有显着效果。本来她不是一个虚证，而是一个湿热遮盖清阳，阳气郁遏在内的患者。舌苔白厚腻，阐明有湿象，脉滑有力为阳气伏郁。
我给她开了一个“三石汤”，两个月后患者开端减衣，半年后康复。这个病例通知咱们诊察要细心。假如最初我不知道看脉，不知道看舌，我就不知道患者的病性。现在许多医师压根儿就是不会看脉。望、闻、问、切四诊要一丝不苟。
《内经》讲“凡治病必查其下，适其脉，观其志意，与其病也”，“谨守病机，各司其属”。孙思邈讲过：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失。”就是说临床上治病要一丝不苟。我的学生不管是上课仍是上门诊，我都要求他们关手机。不关手机你能高度集中吗？能对患者担任吗？不管面临的患者是谁，思想都要高度集中，不受干扰。这个病例通知咱们，只要全面而细心地诊察才干精确地辨证论治。
2. 中医临床辨证的要害是辨清病性与病位
要知辨证、论治为两手功夫。中医治病首先是辨证，那么辨证的要害是什么？是不是都要从八纲到六经到三焦到脏腑等等辨证都走一遍？不是的。脏腑辨证、三焦辨证、六经辨证……都是以八纲辨证为基础的，阴阳只不过是总纲罢了。八纲辨证中的阴阳是总纲，详细落脚是六个字：寒、热、虚、实、表、里。
咱们作为中医教师，应该把杂乱的东西简略化，艰深的理论浅显化，这样才干让人简略接受。辨证也相同，咱们辨证剖析的要害是要辨明表、里、寒、热、虚、实。究其本质为两个：病变部位和病变性质。
（1）病变部位：中医讲部位是以脏腑为中心，不是讲的解剖而是讲的五脏系统：中医论人体，是以五脏为中心。五脏与六腑，五脏与四时，五脏与经脉，五脏与五官九窍，五体……等相联系。此处，辨表里与上下亦属辨部位。
（2）病变性质：不论是内因、外因、不内外因，都要把握。什么是外因呢？外感六淫，即风寒暑湿燥火。什么是内因呢？情志饮食劳倦。什么是不内外因呢？“房室、金刃、虫兽所伤。”还有痰饮、瘀血、宿食等等。这都是病性。
临床辨证的要害就是这两条。不管是什么病都要先搞清楚什么病位、什么性质。
比方伤风：本属表证，但也要分辨时以上焦气分仍是以全身卫分为主，在上呼吸道感染症状有哪些（鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽等），在全身症状有哪些（全身发热、四肢酸痛无力等）。而风寒、风热、暑湿则是其性质。咱们作为中医，对每一种病的辨证纲要都要做到心中有数。这一定要勤勉读书，吃苦实践。你不勤勉读书，就没有理论功底，你不实践就不可能精确辨证论治。咱们临床上会遇到许多杂乱的病，不管是诊常见病仍是疑问病都有必要把握这两点。
我举个比方：前几年，长沙周围有一个宁乡县，某局一位女局长让其丈夫送来治病。我问：你哪儿不舒服啊？她二话不说当着咱们的面就开端解衣服。衣服解开一看，右边乳房乳头下缘有一条筋肿起来，就像是一根铁丝埋在皮肤下，有筷子粗，直插少腹。并再三宣称，疼得要死，晚上睡不着觉，疼得大喊大叫。西医诊为肋间神经炎。怎样都治欠好。而且只要右边肿疼，左面没有。
我摸一下，皮色不变，触之痛苦，不能碰触。西医讲开刀，怎样开呢？开哪里呢？最多用点消炎药。我问她，痉不痉挛，发不发烧，痛苦怎样？她说：不发烧，不抽筋，只痛苦。肿起的当地一不黑，二不紫，三不发烧，也没有移动。那么中医确诊是什么病呢？其胀痛起点为期门穴下，是足厥阴肝经循行部位。所以这个部位的病变是肝经的病变。这不就找到病位了吗？再辨性质：局部肿起，皮色不变，两个月未移动。虽然皮肤不黑不紫，但未移动，而且剧烈痛苦，阐明是气血瘀滞。
处方：王清任的血府逐瘀汤。王氏血府逐瘀汤为两个方组成：四逆散合桃红四物汤。因其为肝经气血瘀阻痛苦，再加玄胡。这样处方就清楚了。患者服药10剂后，裤带以上症状消失，再服10剂后康复。假如我不清楚肝经循行部位，就不知道这是什么病，更不会给她治好。那么，这是什么病呢？这是肝经经脉的瘀阻证。怎样只要右胁而左胁没有呢？这就是病症体现的特殊性。
当好中医不简略，当一个名中医更不简略。现在名医多，除了政府封的,还有自己封的。但不管怎样，一名好的名中医应该是老百姓封的。有道是：金杯银杯不如老百姓的口碑；金奖银奖不如老百姓的夸奖。所以，要当名中医有几个条件：①要有厚实的理论功底。②要有丰厚的临床经验。③要有灵敏的思想反响。只要做到专业很娴熟，一朝一夕才会有高度的灵敏度。《内经》讲：上工治病十全九，中工治病十全七，下工治病十全六，所以要当好名中医不是那么简略的！
湖南医学院有一个教授，他儿子发烧四十多天，经医院多次会诊，确诊一直也不明确。一瞬间说是白血病，一瞬间说是败血症……其间一个知道我的刘教师提出来：能够请湖南中医药大学的熊教授会诊。话还没说完，老教授一听是中医就急了，说：西医都看欠好了，中医能看好？刘教师又说：熊教授很凶猛，许多疑问杂病都被他治好了。然后刘教师给我打电话，并说起这老教授不相信中医。我一听，你不信中医我就要偏给你治病。我跟刘教师说，让他们过来治病吧。
患者来了之后，我问：哪儿欠好？答：发烧四十多天，每天都是40℃左右。又问：是一天到晚都40℃吗？答：不是，只要下午和黄昏时是40℃，上午一般是38.5～39℃。再问：还有哪儿不舒服呢？答：腹胀，腹痛，脐周胀得凶猛。我又问：大便怎样样？答：大便稀。一天几回？答：一天两次。又问：还有呢？答：不想吃饭。
通过问诊，现已捉住他的主要症状了：①继续高烧四十天，下午凶猛，即咱们所说的日晡所发热、午后尤甚。②大腹胀。③大便溏。④吃不得饭。再看舌脉：脉滑数，舌上黄厚腻苔。在治病的一起，老先生接连问了五次：治不治得好？我说：应该治得好。有没有获救？答：应该有获救。真的治得好吧？答：应该治得好。好久得好？答：吃药后再说。应该治得好不？我答：应该治得好！
看完病，老先生下楼就跟刘教师讲我坏话：你这熊教授究竟怎样样？治病只五分钟就看完了！刘教师就打电话问我说他们不放心，我说我知道他不放心。刘教师又说：他说他儿子都发烧四十多天了，你只看了五分钟就把他打发了。我说：他烧了四十多天我就得给他看四十多天吗？五天后，老先生来了，进门就给了我一个90°鞠躬，感谢我救了他儿子。我这才想起来这就是医学院那位老教授。老先生说：服第4剂药就退烧了。
那么，这是什么病呢？舌苔黄厚腻，脉滑数，阐明有湿热；大腹胀为湿热胶结肠中的特色，致使热退复热。这就要通大便，用下法。但此下法与《伤寒论》下法不同。《伤寒论》承气汤用于大便硬，下到大便溏停止，而本事例则应从大便溏下到大便硬则止，用的是枳实导滞汤。这个病例通知咱们，辨证论治要剖析病变部位、病变性质，辨清了这两点就会让你思路清晰，思想灵敏。捉住病位、病性这两个方面，这是辨证的要害。
3.临床施治的要害是因证选方
在这里，有必要着重，现在全国中医的通病是普遍不开方。中医治病考究的是理、法、方、药，中医应诊是开方而不是开药，是因证而选方。古人治病开方考究的是规矩、汤头，而不是按症开药。假如你按症开药就会头痛医头，脚痛医脚。若患者讲三十几个症状出来，那你怎样开药？你的思想都会不清晰。
比方一个患者，问他哪欠好，他说头痛；当你问他哪一块痛时，他又会说胃痛；问饭前痛饭后痛时，他又说腰痛；问他哪边痛时，他又通知你腿麻；问他左面麻右边麻，他又会说身上长斑等等。越搞越模糊。若医师思想也不清楚，那就麻烦了。莫非患者说三十个症状你也开三十个症状的药吗？所以说中医治病的首要问题不是立法而是选方。
立法是文字上的功夫，是写书写病历时用的。假如一个腰痛的患者，你纯开补肾的药治腰痛，是不起效果的，起效果的是方。但是现在大多数的医师不会开方、开不出方。为什么呢？这就是由于背不到方。我的学生我要求他们背500首汤方。其间一个博士反响很快地说：那不背死人那！我说背书不会背死人的。你看前史上有记载背书背死人的吗？要是背书能背死人，那我不死了好几回了！背500个汤方算什么？没有这个功夫怎样治得好病？
那么，咱们要怎样学丹方呢？①要背丹方组成、君臣佐使、原用量和煎服法。②有必要记丹方的整体效果。它与西医不同，不是讲每味药物效果而是讲组成后的效果。一个丹方有许多药，组成后起什么效果？一味药会有多方面的效果，就如同人有多种身份相同。我既是教师，又是医师。现在我在讲学是教师，上门诊时我又是医师。
我在这里举一个比方。比方麻黄，其根本效果是散寒、发汗、解表、平喘。麻黄配桂枝，组成为麻黄汤，起的是发汗解表的效果；麻黄配石膏，组成麻杏石甘汤，是发泄肺热，治肺炎、高烧、喘嗽等；麻黄配连翘赤小豆，组成麻黄连翘赤小豆汤，是治湿热郁表之黄疸。而麻杏苡甘汤里，麻黄配杏仁苡仁，是治湿热郁表之肌肤痛苦。同样是一味麻黄，由于配伍不同，医治效果也不同，中医治病考究药物配伍，这是中医丹方的微妙！
我讲个开汤方的故事吧。前几年某医学院有一个教生物的女教师，二十多岁。去我的门诊治病。她说是院长介绍她过来的。一来就说：我传闻您是专治怪病的？我说：你哪儿不舒服？她说：身上流黑汗。医院会诊为内分泌失调，也曾到协和医院找院士看过，仍是诊为内分泌失调！她拿了件内衣过来，一看，内衣上都是蓝黑墨水样汗渍。我就问她：是白日流汗仍是晚上流汗？答：就是白日流汗，其他都好，能吃能睡，无任何不适。看脉，略数，看舌，舌红少苔。再问诊，诉手脚心热，口干，诊为“阴虚自汗”。
中医以为，自汗证有阳虚自汗、表虚自汗、气虚自汗、热甚自汗，很少有阴虚自汗。而其问题就在于她是流的黑汗。《内经》上讲“在色为黑，在脏为肾”、“肾风之状，……其色炲”。炲者，煤灰也。黑色属肾，阐明肾脏的虚热所致黑汗，肾阴虚而有热引起自汗。
所以选用知柏地黄汤加龙牡各20g治之。加龙骨牡蛎，其意图在于敏捷止汗。服药半月后，不流黑汗了。医学院的教授把我的方剂拿去研讨后说，窍门就在于这龙骨和牡蛎上。后患者一月后复发，复流黑汗。医学院教授就给开了个方：龙骨40克，牡蛎40克，再用黄芪60克，以加强止汗效果。患者服药一周后未愈，黑汗照流；两周后还无效，患者又来找我，我说：你还得吃苦药。再开知柏地黄丸，半月而愈。
这个人是肾气虚热而自汗，而黄芪龙牡汤是治气虚自汗的。这个病例给咱们的经验就是：用方有必要精确，要因证而选方。有必要辨证论治，因证选方，不能随意乱开药。咱们的古人制方不是糊弄的，不是长期验证的方剂是不会乱写乱用的。假如咱们能长期使用，就会有所知道，有所立异，有所发挥。在这里，我再讲一个用古人方的故事。
我第一次医治一个狂证的患者，是个18岁的乡村小伙子。癫狂症。大冬季的，每天身上一丝不挂到处乱跑乱跳，力大如牛。要几个人才干把他抓回来。抓回来后锁在楼上。曾经乡村的楼是那种木板楼。锁起来后，他日夜不睡觉不穿衣，就在楼上跳。其父怕木板楼被他跳坏了，就吓唬他说：你再跳，就把你杀了！说完其父就回头在院子里劈木柴。这小伙子听了这话后确实了，生气了，就在楼上四处翻找，居然找到一把鱼叉，对准他父亲的脑袋就掷过去。刚好刺进父亲头前一尺处的土地里。一看，入土深几寸！父亲吓倒了。
病家请我去治，我当时二十多岁，好胜心强，就想治疑问杂病。他人说治欠好，我就偏偏想治好给你们看，我就去了。问他父亲：打人吗？答：不打。把门打开了，我一进去，患者就哈哈大笑，说：哎呀，你来啦！你来啦！然后朝天吐了漫天的唾沫星子，他说这是天女散花呢！我一看，这不是躁狂证吗？痰热躁狂，用礞石滚痰丸，3剂。原方有礞石30克，大黄10克，a.3剂吃完后，问他父亲怎样样，答：拉了几回肚子。我又问：还跳楼吗？答：日夜不停地跳。穿衣服吗？答：不穿。改方，用生铁落饮，也开了3剂。这下连肚子都不拉了。我又去治患者，其父说饿得特别快。再诊：力大、怕热、能吃，改用当归芦荟丸3剂。3剂后复诊，问其父：还跳楼吗？答：日夜跳楼。穿衣服吗？答：不穿。吐唾沫吗？答：还吐唾沫。我一听，这不一个症状都没好吗？我想我还开什么方啊！我得回去好好想一晚才干给你开方剂。其父说：好。
回去时我想，炽热阳亢，吐唾沫痰涎，分明是痰热躁狂啊，为什么那些方剂无效呢？还有什么方能够医治呢?俄然，我想起张仲景有一个风引汤。“风引汤治热瘫痫”，书里就这么简略提了一句。此方的根本组成为桂甘龙牡汤合三石汤。还有，干姜配大黄，还有赤石脂、白石脂、紫石英，重在镇潜。开端觉得方剂怪，就想拿来试试看。所以用风引汤再加皂角一味治之。我跟他父亲说：这方要是再没效，你就不要找我了。三天后，其父找我，说现已不跳楼了，想睡觉了，要盖被子了！再连服5剂后诸症停息。这个患者现在还活得好好的，一直未再发病！这个病例通知咱们，古人的方不是没有用的，而是咱们不会用。要害在于因证选方，方证有必要合拍。所以咱们要承继，只要承继才干开展，没有承继就没有开展！
|
