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下肢慢性溃疡的中医外治研究概况
下肢慢性溃疡古称“筋瘤”, 是外科临床常见病、多发病, 本病慢性迁延, 难以治愈, 愈后又极易复发, 少数尚有癌变可能, 给患者的身心健康和生命质量带来严重的影响。中医学对下肢慢性皮肤溃疡的认识及治疗有着悠久的历史及良好的疗效。本文从基础理论和临床治疗研究两方面进行了文献研究, 希冀对下肢慢性溃疡的中医药治疗有所启示和促进
1 病因病机研究
1.1 虚、瘀、邪理论
唐汉钧认为, 溃疡基本病因为“腐、瘀、虚”“久病必瘀, 久病必虚”“虚可致瘀, 瘀可致虚”[1]。慢性皮肤溃疡由于日久不愈, 必然有“虚”和“瘀”的存在, 这是创面难以愈合的两大主因。顾宏平[2]认为, “腐、瘀、虚”是慢性溃疡的基本病机, “瘀、虚”与“腐”互为因果, 成为溃疡难以愈合的两大原因。
1.2 湿、热、毒理论
湿热毒为病。陈兴之认为, 慢性下肢溃疡的病因在于热毒。下肢慢性溃疡患者大多有静脉曲张史及丹毒暴发病史等, 湿热之邪易于侵袭, 当热邪下迫, 而客于经络之湿邪又致气滞血凝, 正不胜邪, 便易蕴酿此病[3]。张重阳等[4]认为, 本病源于湿毒。湿邪重浊则病在下肢, 湿邪黏腻则病程缠绵, 湿邪污浊则脓水淋漓, 湿性阴寒凝滞, 则阻碍气血流通。同时, 火毒入侵, 聚于局部, 进一步阻塞经络, 凝滞气血, 日久化热, 热盛肉腐成脓, 而发于小腿溃疡。王小明[5]提出患者因长期站立致肢体静脉曲张, 劳累耗伤气血, 中气下陷, 而造成肢体气血运行元力, 血流瘀滞, 肌肤失养, 加之外因皮肤损伤, 复感毒邪, 热毒蕴结于下而成。奚九一认为, 本病系长期静脉瘀血, 瘀久蕴热, 热灼络脉, 挟以湿邪入侵或湿性下注, 血 (瘀) 热与湿毒互结浸润为患致皮损筋腐肉烂, 形成溃疡[6]。
2 与脏腑的关系
2.1 与脾的关系
唐汉钧认为，下肢慢性溃疡不只是局部病变，与体质虚弱有关。脾胃气虚，失于健运，水谷不化，精气不得上输于肺而下流，成为湿浊，提出内治当以益气健脾、扶正补虚为本的治疗原则[7]。史容姣[8]认为，下肢慢性溃疡的病机为脾气虚弱，中气不足。治疗内服方中以黄芪、党参、茯苓、白术补气健脾，认为中气足则气机升降出入畅达，脾土健则肌肤筋脉强而不曲弛。
2.2与肾的关系
《疡医大全》指出本病皆由肾脏虚寒, 风邪毒气, 外攻而成。久病必虚, 久病及肾。陈谦山[9]运用益肾化瘀法治疗臁疮48例门诊病例, 结果:除2例不明原因中断治疗外, 其余46例基本治愈。吕培文认为, 肾精为体, 营卫为用, 肾精为正气之根。营卫耗伤, 邪气深入, 最终必然波及肾精, 这是溃疡进入难愈性阶段的标志, 他主张对慢性难愈性溃疡应采取“补肾填精”疗法[10]。
2.3 与肺的关系
吴亚旭[11]认为, 生肌长皮敛疮, 不仅与脾胃有关, 且有赖于肺的宣发输布。他运用黄芪人参牡蛎汤治疗体表溃疡65例, 方中黄芪、人参、黄芩、甘草大补脾肺之气, 在此基础上, 加用生姜宣发肺气, 以助肺输精于皮毛, 又配伍五味子, 收耗散之正气, 同时防止生姜宣散太过, 一散一敛, 配伍甚为精当。结果:治愈60例, 好转5例。
3 中医外治研究
3.1 外治理论
3.1.1 提脓祛腐
“腐不去则新肉不生”“提脓祛腐”是在疡科疾病的溃疡期, 对创面的坏死组织外用中药药膏或掺药, 促进局部已坏死组织液化成脓。王顺祥[12]运用祛腐生肌散1号～5号治疗下肢慢性溃疡, 总治愈率86.11 %, 其中1号～4号都是以具有“提毒祛腐、生肌长肉”的红升丹为主药。
3.1.2 煨脓长肉
“煨脓长肉”的论述最早见于申斗垣《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》。在疮面愈合的后期阶段, 运用中草药膏 (散) , 经皮肤和创面对药物的吸收, 促进局部的气血通畅, 增强其防御能力, 使疮面脓液增多, 载邪外出, 从而达到促进疮面生长的目的。早在20世纪90年代, 李秀兰等[13,14,15,16]就通过一系列动物实验验证外用中药“煨脓长肉”的机制, 认为外用中药能够增加创面毛细血管通透性, 促进细胞之间和细胞与体液之间的相互调节, 增加创面的非特异性免疫能力和组织的修复能力, 从而加速创面愈合。王晓媛等[17]通过实验研究证明中药所煨之脓不是坏死组织溶解而产生的, 而是血浆内的各种成分自血管向外渗出的物质, 如单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、成纤维细胞等。
3.1.3 祛腐生肌
腐祛肌生是皮肤溃疡愈合的规律。李兢等[18]将大鼠造成皮肤溃疡模型, 分为实验组与对照组, 实验组外用祛腐力强或弱的祛腐生肌散, 对照组外用凡士林, 观察溃疡内的肉芽组织及溃疡周围的皮肤增殖情况。研究结果显示:从微观角度证明祛腐力强的祛腐生肌散在溃疡早期具有祛腐作用, 生肌力较强的祛腐生肌散在溃疡后期能够明显促进肉芽组织及皮肤的生长。
3.1.4 祛瘀生肌
血液瘀滞不行而肌不生。李斌[19]认为, 对慢性皮肤溃疡应着重祛瘀生肌, 提出瘀祛肌生的观点。唐汉钧[20]倡用祛瘀生肌法, 应用复黄生肌膏外敷治疗静脉性溃疡21例, 治愈率为81.00 %, 总有效率为100 %, 治愈率明显高于白玉膏对照组 (P<0.05) 。
3.2 局部辨证
外治法的运用同内治一样, 需要进行辨证分期施治。根据疾病的不同发展过程, 选择不同的治疗方法。正如《理瀹骈文》中云:“外治之理, 即内治之理, 外治之药, 即内治之药。所异者, 法耳!”许多医家结合下肢慢性溃疡的病变特点, 以中医局部辨证理论为指导, 按本病的一般发展规律进行分期治疗, 充分体现了中医外治法的优势。奚九一[21]认为, 本病的病因病机为瘀血生湿, 湿郁化热, 热甚生风, 湿热损络。阙华发[22]主张重视局部辨证, 结合创面溃疡色泽、发病部位、溃疡深浅等辨证用药。
3.3 外治方法
3.3.1中药丹剂、散剂
中药丹剂、散剂是中医外科传统经典剂型。随着发展, 越来越多的自制散剂运用于临床, 价廉质优。戴立拾[23]采用乳香散剂治疗皮肤溃疡, 取得满意疗效。其组方:乳香、血竭、没药、轻粉、密陀僧各等份, 制成散剂喷撒于创面, 治疗386例, 总有效率98.40 %。唐汉钧在疮面感染急性期局部外用提脓祛腐药如九一丹、八二丹等, 脓腐尽, 予生肌散等促进疮面愈合[24]。临床中采用活血化瘀类胶囊粉治疗也取得了一定的疗效, 并且胶囊粉更加方便使用[25]。
3.3.2 敷贴法
敷贴法是中医外科历来应用较为广泛的一种方法, 将中药药膏根据创面情况选用合适的厚度涂抹灭菌级干纱布上, 再覆盖在伤口上。在中医外科发展的过程中, 各大中医院几乎都有传统的药膏制剂及自家院内药膏制剂, 临床疗效都是非常明显。杨晓等[26]采用紫竹软膏厚敷治疗下肢慢性溃疡疗效明显。李吉和等[27]通过实验观察到自制的长皮膏可以使实验性皮肤溃疡创面较洁净, 毛细血管较丰富, 而炎性水肿的程度较轻微, 为溃疡的修复和愈合提供了良好的营养条件和生长环境。
3.3.3 熏洗疗法
熏洗疗法在古代已有应用, 《医宗金鉴·外科心法要诀》曰:“洗涤之法, 乃疡科之要药也”。熏洗疗法是以中医理论为指导, 利用熏蒸的温度将中药药力更大程度地渗透, 且能根据伤口的情况变化选用相应的中药药味, 临床疗效明显。现代熏蒸仪的出现让这一方法得到更加广泛的临床应用, 疗效得到广大医患的认可[28]。徐杰男[29]采用中药熏蒸疗法治疗慢性下肢溃疡88例, 熏蒸方法:用益气活血生肌中药煎剂300 mL, 加水至1 000 mL～1 100 mL加热熏蒸患处, 每次40 min, 每日1次。结果:88例病例中, 痊愈22例, 显效26例, 有效38例, 无效2例, 总有效率97.73 %。
3.3.4 艾灸疗法
艾灸疗法治疗下肢溃疡, 主要是取其温通血脉、促进下肢血液循环的作用。孟达理等[30]采用艾灸为主治疗下肢慢性溃疡31例, 治愈 (溃疡愈合) 29例, 好转 (溃疡缩小) 1例, 未愈 (溃疡创面未见缩小或有扩大) l例。陈英秋等[31]应用雷火灸条于患处施以回旋灸加雀啄灸法, 结合灸神阙、大椎、足三里穴, 每日1次, 治疗肢体慢性溃疡31例, 痊愈28例, 好转2例, 无效1例。
3.3.5 刺血疗法
《疮疡经验全书》即有“用三棱针刺周围”治疗臁疮的记载。针刺放血疗法, 疮周无紫色瘀斑者不宜用。魏如清[32]认为, 溃疡经久不愈的主要病理是湿阻、气滞、血瘀内停, 刺血疗法刺其局部淤积之留血, 通其经脉, 调其气血, 激活慢性溃疡的僵化状态, 变静为动, 变瘀为通, 从而达到“经脉流行, 营复阴阳”, 回阳化腐, 生肌长肉固皮的目的。杨爱华等[33]运用点刺放血疗法治疗下肢慢性溃疡, 结果:观察组疗效优于对照组疗效。
3.3.6 缠缚疗法
《外科正宗》记载治臁疮需“绢扎三日一换”。黎辰等[34]认为, 缠缚法可降低曲张的静脉内压, 防止局部静脉瘀血, 同样具有活血化瘀作用, 从根本上改善瘀的状况。对伴有静脉血栓形成者, 深浅静脉回流和局部组织营养性障碍, 应坚持绷缚松紧适度。除此以外, 缠缚疗法还具有减少水肿, 创面局部加压的功效, 有利于促进创面愈合。
3.3.7 湿敷疗法
湿敷疗法是将药液浸湿灭菌级干纱布敷在伤口上, 再包扎, 达到减少渗液、消炎等作用。古称溻渍法, 《外科精义·溻渍疮肿法》中“溻渍疮肿之法, 宜通行表, 发散邪气, 使疮内消也”。临床中发现中药自制煎剂外洗或湿敷能促进溃疡面脓性分泌物减少及促进局部的血液循环[35,36,37], 创面肉芽组织颜色转红, 创面趋势好转。临床中亦有将中成药针剂外用的范例, 临床效果明显[38]。但作者在临床中也发现湿敷疗法, 部分会引起溃疡疼痛不适。湿敷疗法同样需要局部辨证, 如溃疡周围皮肤轻度糜烂, 滋水淋漓, 伴有瘙痒, 可采用硼酸溶液湿敷或清热祛湿类中药湿敷, 感染严重、伴有异味的溃疡要采用依沙吖啶溶液等消毒药水浸干纱布湿敷。
4 结 语
随着老龄化的到来及工作生活压力的增加, 下肢慢性溃疡发病人群越来越趋年轻化。从事长期站立工作的营业员、厨师, 从事繁重体力劳动的农民, 甚至是长期坐办公室的白领都是易发人群, 高发人群仍旧以中老年为主。下肢慢性溃疡患者走路伴有疼痛, 伤口伴有异味, 给生活中带来诸多不便, 但是本病又无法根除, 只能在适当的治疗愈合后加以保养重视, 减少复发的次数。笔者认为, 本病首在预防, 治疗次之, 最后防复发。但是预防疾病的发生并没有得到人们的重视。防止复发一般在治疗患者时应给予一定程度的宣教, 尽量减少复发的频次。在本病的治疗方面, 中医外科学一直致力于提高疗效, 减少复发的基础研究及临床研究, 积累了丰富的经验[39,40,41], 在众多的同行间得到了发展与推广, 形成了很多共识。
来源：中医外治杂志 作者：王永灵 廖明娟 李琰 蒉纲
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