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叶新苗针药结合治疗踝关节筋伤经验
叶新苗教授是浙江著名中医针刀专家, 从事中医针药治疗各类骨伤科、内科等疾病40余年, 临床经验丰富, 善用针药结合治疗各类软组织疾病。本文总结叶教授针药结合治疗踝关节筋经验, 以供同道借鉴。
病因病机探讨
踝关节是人体负重最大的滑车关节。在日常生活中, 行走、跑步均有踝关节的参与, 因此踝关节扭伤十分容易发生, 并常反复扭伤。扭伤初期, 常致踝关节局部红肿、疼痛、瘀斑, 行走困难。扭伤后期, 踝关节周围软组织发生炎性反应, 之后机体自我修复、吸收机化和纤维组织增生, 导致组织粘连, 产生瘢痕。甚者损伤与修复不断交叉进行, 导致患处顽固疼痛及反复水肿, 最终形成粘连瘢痕、韧带挛缩。而反复扭伤者, 还可造成因韧带松弛导致的踝关节失平衡或踝关节不稳, 成为临床常见难治症。
踝关节扭伤属中医学“筋伤”“筋出槽”的范畴。系筋脉、肌肉损伤, 瘀血郁结, 阻塞经络, 影响关节活动的病变。除筋出槽外, 瘀血郁结也是主要病理。《圣济总录·伤折恶血不散》云:“若因伤折, 内动经络, 血行之道不得宣通, 瘀结不散, 则为肿为痛”, 明确指出外伤所致的疼痛与瘀血等密切相关。清代王清任《医林改错》云:“痛久必有血瘀”。可见即使是陈伤, 瘀血也是踝关节疼痛的主要致病因素, 而治瘀也是主要的治则之一。
治疗原则
1.踝关节筋伤急性期贴敷、制动
踝关节扭伤急性期, 两周以内, 其临床表现为局部疼痛、肿胀, 伴有踝部的活动障碍, 皮肤现瘀点、瘀斑。叶教授认为踝关节扭伤后小血管破裂引起的出血和渗出, 会造成局部的肿胀和疼痛, 治疗应以活血祛瘀、消肿止痛为主要治疗原则, 宜用五黄散贴敷治疗。方药组成:制大黄、黄芩、黄连、黄柏、焦山栀等分。方中制大黄有逐瘀通经、活血止痛之功, 且有良好的抗炎作用[1]。黄芩、黄连、黄柏清热燥湿、泻火解毒, 临床常用于热毒、肿胀及瘀血停滞之症。栀子具有泻火除烦、清利湿热、凉血解毒的作用, 用之可减少出血及渗出[2];栀子配大黄, 止血行血并举, 可止血而不留瘀, 大黄配栀子、黄芩、黄连、黄柏可行血而不致太过, 相得益彰。以上诸药研末, 加麻油调之, 敷于踝关节疼痛肿胀部位, 厚度约2～3cm, 并用绷带固定, 嘱患者勿活动踝关节。
2.踝关节筋伤后期针刀松解
踝关节筋伤后期, 或踝关节反复扭伤后, 疼痛明显, 行走困难, 反复水肿。足背部出现多个压痛点与紧绷肌带, 踝部屈伸弹响。痛点压痛点基本是软组织损伤后自行修复形成的粘连点与瘢痕;紧绷肌带可能是基于粘连点与瘢痕点后软组织产生的挛缩, 也可能是损伤后骨组织与软组织解剖位置改变后所致的表现。此时针刀治疗具有较好的针对性。
叶教授采取主要治疗点: (1) 第五跖骨基底部, 即腓骨短肌与第三腓骨肌附着点。针刀从第五趾基底部进针, 刀口线与下肢纵轴平行, 针体与皮肤成90°, 经皮肤, 皮下组织到达第五趾骨基底部, 在骨面上方纵行疏通剥离2～3下; (2) 踝关节前方近腓骨小头处, 即腓骨肌上支持带与腓骨长肌腱及其腱滑膜鞘, 腓骨肌上支持带与腓骨短肌腱及其腱滑膜鞘。针刀从从腓骨肌上支持带与腓骨小头结合点进针, 针刀刀口线与下肢约成45°角, 与腓骨上支持带平行, 经皮肤后, 轻轻切割2～3下即可; (3) 外踝前下方, 即腓骨肌下支持带与腓骨长肌腱及其腱滑膜鞘, 腓骨肌下支持带与腓骨短肌腱及其腱滑膜鞘。在外踝尖前下方定位, 刀口线与小腿约成45°, 针刀刀体与皮肤呈90°, 按针刀四部进针规程, 从定位处刺入, 针刀经皮肤、皮下组织, 当刀下有阻力感时即到达腓骨下支持带, 轻轻切割2～3下; (4) 舟状骨基底部, 即胫骨后肌腱及内侧韧带附着处针法同第五趾骨基底部。以上部位压痛点除韧带附着点外, 往往呈米粒样隆起。踝关节内翻扭伤的粘连点、结疤点多分布于第五跖骨基底部, 踝关节前方近腓骨小头处, 跟骨、距骨外侧, 外踝尖部。踝关节外翻扭伤的粘连点、结疤点多分布于舟状骨基底部, 及内侧韧带附着点等。针刀松解上述粘连点、结疤点, 可明显缓解疼痛;改善血管、淋巴管的阻塞, 消退水肿;减轻关节腔压力, 改善紧绷肌带, 改变骨与软组织的位移即“骨错缝”“筋出槽”状态, 恢复踝关节平衡状态。
病案举隅
案1患者某, 女, 26岁, 2017年3月18日来初诊。主诉:足背疼痛, 反复水肿5月余。5月前因下楼梯踩空右踝关节内翻扭伤, 于当地医院就诊。X片显示:未见踝关节骨折和脱位。经制动及内服中药、外用中药等治疗, 关节肿胀消失, 但时有外踝前内侧、足背部疼痛压痛, 行久足背部出现水肿, 休息1天后水肿等症状减轻。遂来门诊就诊。查体:外踝前内侧、外踝前下方、第五跖骨基底部及舟状骨基底部触及米粒样结疤结节、压痛。患者精神可, 胃纳佳, 二便调, 舌淡苔薄, 脉弦滑。诊断为踝关节筋伤。针刀治疗选取上述压痛点结疤点治疗。患者采取仰卧位, 常规消毒, 按针刀四步规程进行纵行疏通及切开剥离。出针后常规按压止血并用创可贴贴敷。针刀术后嘱患者伤口禁止淋浴, 并减少活动。
二诊 (2017年3月21日) :踝关节前内侧、外踝前下方疼痛好转, 行走疼痛减轻, 足背水肿现象减退。查体:舟状骨基底部及第五跖骨基底部仍有压痛。即行上二部针刀治疗, 针刀法与护理同前, 医嘱隔周随诊。
三诊 (2017年3月28日) :踝关节疼痛明显好转, 行久足背不出现水肿。
按:患者针刀治疗2次后, 疼痛明显好转, 右踝外侧无明显按压痛。踝关节内翻扭伤, 常伤及腓骨长短肌肌腱、腱鞘及在第五跖骨基底部的附着部, 部分也伤及胫后肌腱附着部, 形成粘连结疤, 甚至产生微小的解剖位移, 影响踝关节的功能及平衡。通过针刀疏通粘连, 切开疤痕, 解除堵塞, 能恢复踝关节的功能及平衡。
案2患者某, 男, 17岁, 2017年1月22日初诊。主诉:踝关节扭伤1日伴活动障碍。初诊:踝关节外侧肿胀明显, 且关节活动痛加重, 行走困难。查体:踝关节前内侧、外踝前下方及踝关节内侧均有压痛。患者胃纳可, 二便调, 舌质红, 苔薄黄, 脉弦。诊断为踝关节内翻扭伤。中医辨证为气滞血瘀、瘀热壅阻。治以凉血化瘀, 通经止痛。处方五黄散:焦山栀50g, 制大黄50g, 生黄芩50g, 黄柏50g, 黄连50g, 以上诸药研末。每日取粉末约15g, 与麻油调和, 敷于踝关节肿胀部位并用绷带固定, 每天换药1次。
二诊 (2017年1月29日) :踝关节肿胀明显缓解, 静息时踝部基本不痛, 但行走踝部尚有疼痛, 行久出现跛行。查体:跟骨外侧、第五跖骨基底部压痛明显。针刀治疗选取上述2个部位, 常规消毒, 跟骨外侧部刀口线与腓距韧带平行, 行切开剥离法;第五跖骨基底部刀口线与腓骨短肌、第三腓骨肌肌腱平行, 行疏通剥离法。针毕, 按压止血, 创可贴贴敷, 医嘱同前。
三诊 (2017年2月9日) :踝关节活动改善, 行走稍有疼痛, 行久足底痛, 舌淡苔薄白, 脉弦。查体:第五跖骨基底部压痛, 足底第一跖骨基底部压痛, 第二趾明显长于第一趾。补充诊断:莫顿足[3]伴腓骨长肌肌腱附着部损伤。针刀治疗, 第五跖骨基底部治疗同前;足底第一跖骨基底部治疗, 刀口线与腓骨长肌肌腱平行, 行疏通剥离法, 针毕, 按压止血, 创可贴贴敷, 医嘱同前。3个月后随访, 踝部无症状遗留。
按:踝部急性筋伤, 经外敷中药及后续针刀治疗而痊愈。踝关节内翻扭伤, 除踝部外踝前内侧与前下方部, 即腓骨肌上支持带、腓骨肌下支持带所包绕的腓骨长肌腱及其腱滑膜鞘, 腓骨短肌腱及其腱滑膜鞘, 第五跖骨基底部, 即第三腓骨肌肌腱、腓骨短肌肌腱附着部为经常损伤部以外, 外侧跟腓韧带跟骨附着部常因内翻时受到牵拉损伤。此外, 莫顿足患者因下肢力线改变, 腓骨长肌、腓骨短肌经常处于紧张状态, 踝内翻损伤后, 腓骨长肌、腓骨短肌的损伤常可加重, 出现腓骨长肌肌腱在第一跖骨底的附着部的疼痛与压痛, 腓骨短肌肌腱在第五跖骨基底部的粘连加重。本例患者, 兼有莫顿足及跟腓韧带损伤, 患者先用五黄散贴敷治疗, 达到凉血止血, 散瘀消肿止痛的目的, 继用针刀疏通解粘, 畅通气血前后针刀治疗2次后, 踝关节疼痛明显好转, 且关节功能恢复良好。
小结
踝关节扭伤后, 踝关节局部会出现红热、出血、水肿等, 使用五黄散外敷, 可较迅速凉血止血, 散瘀消肿止痛。后期是人体对踝关节损伤的不断修复和调节过程中所形成的粘连和瘢痕, 破坏了关节局部动态平衡, 故用针刀有的放矢地解除软组织粘连、瘢痕、疏通阻塞, 不仅踝关节疼痛以及功能障碍得以缓解和消失, 甚至所发生的解剖位移, 也能完全或部分回纳, 恢复踝关节的力学平衡。针药结合治疗踝关节筋伤, 具有安全有效、操作简单、诊疗时间短等的特点。
参考文献
[1]麦蓝尹, 陈勇, 谢臻, 等.基于抗炎作用的大黄药对配伍规律.医药导报, 2016, 35 (9) :925-929
[2]孟祥乐, 李红伟, 李颜, 等.栀子化学成分及其药理作用研究进展.中国新药杂志, 2011, 20 (11) :959-967
[3]Steven G, Lautzenheiser, Patricia Ann, et al.Linear and angularmeasurements of the foot of modern humans:A test of Morton’sfoot types.Anatomical record (Hoboken, N.J.:2007) , 2013, 296 (10) :1526-1533
来源：中华中医药杂志 作者：王泽然 赵正奇 叶超 叶新苗
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