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患者右踝扭伤致肿胀、疼痛，经外敷内服中药、夹板固定后虽有好转，但仍动则肿胀、疼痛七月余。诊断为“右踝关节创伤性关节炎、右踝关节骨质疏松症”，住院治疗。后因右外踝后侧肿胀，负重行走则右外踝周围疼痛乏力。查：神志清楚，精神正常，面色如常人，形体适中。舌淡红，舌下脉络稍显淤滞，苔薄白，脉平。右外踝皮色较瘀滞，皮温略低，外踝周围轻度肿胀，外踝后缘轻度压痛，右踝关节跖屈功能较左踝减弱，背屈、内外翻功能正常。踝关节推拿，先以舒筋、理筋手法放松下肢肌肉，继以踝关节摇曳法被动活动关节功能，以改善受限的跖屈功能。辅以内服我院养筋胶囊2.0，中药洗疗。 王素芬，女，37岁，待业。2008年10月16日初诊。 因右踝扭伤致肿胀、疼痛。诊断为“右踝关节撕脱性骨折”，经外敷内服中药、夹板固定后虽有好转，但仍动则肿胀、疼痛。后在我院门诊诊断为“右踝关节创伤性关节炎、右踝关节骨质疏松症”经电针、中药熏蒸、外贴活血贴膏、内服药物（补骨胶囊、大活络胶囊）及肌注益钙宁注射液治疗约2月，患者右踝关节外侧肿胀有所减轻，但右外踝后侧肿胀仍存在，负重行走则感右外踝周围疼痛乏力，住院治疗。刻诊：右外踝后侧肿胀，负重行走则右外踝周围疼痛乏力，休息后好转，睡眠、饮食可，二便调。查：神志清楚，精神正常，面色如常人，形体适中，跛行步入病房。舌淡红，舌下脉络稍显瘀滞，苔薄白，脉平。右外踝皮色较瘀滞，皮温略低，外踝周围轻度肿胀，外踝后缘轻度压痛，右踝关节跖屈功能较左踝减弱，背屈、内外翻功能正常。CR提示：1、右侧腓骨远端陈旧性骨折改变？2、右侧距舟关节内侧间隙明显变窄，骨质增生变尖。右踝关节CT提示：右踝部骨质疏松症。诊断：右踝关节创伤性关节炎。此乃瘀血内阻、筋骨失养所致，治当活血通络、补益肝肾、强筋壮骨。予针刺绝骨、阳陵泉，补法，得气后温针灸各1壮。透刺丘墟、商丘，昆仑、太溪，得气后电针疏密波刺激20分钟。踝关节推拿，先以舒筋、理筋手法放松下肢肌肉，继以踝关节摇曳法被动活动关节功能，以改善受限的跖屈功能。交替内服我院养筋胶囊2粒，日三次，肝肾胶囊2粒，日三次（即服用两日养筋胶囊后继服肝肾胶囊，交替进行）。嘱：适当加强右踝关节平衡功能训练及提踵训练，每次20～30分钟，日两次，以不感到疲劳及疼痛为度。 二诊（10月22日）：诉负重行走后右踝关节疼痛基本消失，右踝关节活动功能基本相同。但行走后存在跟腱部位的肿胀。继续前法治疗，另予郭师经验方下肢洗方外洗。 处方：川牛膝20克，乳香15克，没药15克，海风藤30克，威灵仙20克，海桐皮30克，红花20克，归尾20克，伸筋草30克，透骨草30克，5剂，水煎外洗，日两次，两日一剂。 三诊（10月23日）：诉仍在行走后存在跟腱部位的肿胀。因其经济原因而自动出院。 随访（2009年1月12日）：诉返家后坚持用上方熏洗及主动锻炼近两月，其行走后跟腱周围肿胀逐日消失。 按：踝关节一旦发生骨折、脱位或韧带损伤，如果治疗不当都会对关节功能造成严重影响，由于关节内骨折，关节面不光滑，或骨折畸形愈合，破坏了关节负重力线，使关节软骨破坏，或骨折、脱位固定时间过长，骨质疏松或脱钙，关节粘连，肌肉萎缩，肌力下降，促进静脉回流的作用即肌泵作用减弱，日久小静脉瘀滞、回流受阻，局部微循环障碍，组织缺血缺氧，骨关节内压力升高而致关节疼痛、功能障碍。 此例因跌伤致右踝关节损伤，而筋骨受挫，血络破损，局部气血瘀滞，经络不通则见疼痛肿胀，虽经治疗好转，但过程中未能避免右踝负重，瘀血未能清除，则“瘀血留滞，外肿内痛，肢节痛倦”（《理伤续断方》）。瘀血不去则新血不生，无以濡养筋骨，故影像学资料仍可见骨折影像、骨质疏松。本例是瘀虚同见，应祛瘀、补虚同时进行方可治愈。《难经·四十五难》曰：“筋会阳陵泉、髓会绝骨”，温针灸之能补髓壮骨、养血柔筋；透刺踝周穴位可以精简用穴而扩大针刺的作用，其次能增强刺激量，针感容易扩散、传导，起到分别刺两穴所不能起的作用。手法治疗能改善踝关节局部血液循环、放松肌肉、松解粘连，通过被动运动能恢复关节正常功能。配合内服我院“养筋胶囊”、“肝肾胶囊”，可补益肝肾、强筋壮骨。两种药交替服用是郭师用药习惯，一来减少用药量，免伤脾胃，二来可以防止长期用药后机体对药物的不应性。外用下肢洗方，可借汤药热性将药性从皮至肉，从筋至骨，层层渗透，发挥活血止痛、养血柔筋之功。洗方中以川牛膝为君，以祛风利湿、通经活血，因其有趋于下的作用，又可引导诸药直达病所。乳香偏于行气伸筋，没药偏于散血化瘀，二者相须为用有通气活血之力，又善治风寒湿痹，二者虽为开通之药，又不至耗伤气血；海风藤能祛风通络、宣痹化湿，威灵仙能祛风湿、通经络、软骨刺，四药共为佐君之臣。归尾活血通络、化瘀止痛，红花活血通络、散瘀止痛，伸筋草祛风散寒，除湿止痛，透骨草祛风除湿、温经止痛，共为使药。 在此应强调踝关节主动功能锻炼的重要性，踝关节平衡训练可以减少关节再次扭伤的几率，提踵训练可以增加下肢的肌力及踝关节稳定性，主动功能锻炼还能改善血循，使疏松骨质得到康复。 |
