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浅谈针药结合治疗类风湿性关节炎的临床应用及作用机制
针药结合治病的记载最早见于《内经》, 如《素问·移精变气论》中记载:“病形已成, 乃欲微针治其外, 汤液治其内”, 提示疾病形成后药物与针灸联合治疗疾病效果更好, 对后世应用针药结合治疗疾病有重要指导意义。随着社会进步、人类饮食及生活习惯的多元化发展, 疾病种类逐渐趋于复杂, 单纯药物治疗显现出各种不足, 在某些慢性病、疑难杂症中尤为明显。类风湿性关节炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 是典型的难治性慢性自身免疫疾病, 以关节滑膜炎、对称性的关节病变为主要病理特征, 该病属于中医学的“痹症”范畴, 《金匮要略》中称之为“历节病”, 认为机体正气不足感受风寒湿等邪气, 导致气血痹阻, 发为痹病。针药结合疗法以其简便独特的操作方式、可观的临床疗效在治疗RA中备受青睐, 相关临床报道体现出针药结合的多种给药形式。
1 临床应用
1.1 针刺加口服给药
针刺加口服给药的形式主要有针刺配合中药汤剂、针刺配合口服西药以及针刺配合中药汤剂加西药等。王迪等[1]针药并用治疗老年类风湿关节炎, 中药汤剂以独活寄生汤加减, 针刺选穴以手足三阳经腧穴为主, 并根据患者关节疼痛肿胀部位进行局部取穴, 结果针药并用组有效率100%, 而以口服甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和美洛昔康治疗的对照组有效率为90.32%。田士松等[2]分别比较了以单纯西药、中西药结合以及针药并用3种不同形式治疗类风湿性关节炎患者的疗效, 经过6个月的治疗针药并用组患者症状和体征改善明显优于其他两组, 并且能明显降低类风湿因子的滴度。汪玉婷子[3]以口服甲氨蝶吟、双氯芬酸钠肠溶和中药煎剂为药物对照组, 观察在上述药物基础上配合针刺治疗急性期类风湿关节炎, 针刺选穴以曲池、阳陵泉、足三里为主配合局部取穴, 治疗3周后对比两组患者的症状和体征变化, 同时记录治疗前后患者的晨僵时间、双手握力、关节肿胀和疼痛指数等以及实验室相关指标, 发现针药结合能显著改善患者关节疼痛指数, 减少非甾体类抗炎药物的使用时间, 可明显降低患者血清中反应蛋白水平, 调节IgG、IgM免疫球蛋白的水平。
1.2 针刺加穴位注射
穴位注射常用药物有中草药注射液、维生素制剂及其他适合穴位注射的药物, 其用药剂量取决于注射部位及药物的性质和浓度。针刺穴位可疏通经络、调节脏腑功能, 结合不同药物作用于特定穴位后, 不仅循经入脏对相应脏腑组织产生药效作用, 还可协同针刺增强疗效, 该疗法能够通过减少用药剂量提高疗效, 如孙景胜等[4]以针刺配合穴位注射治疗类风湿性关节炎126例, 与采用常见抗风湿性药物阿司匹林肠溶片、布络芬片及瑞培林片治疗相比, 针刺加穴位注射院内中药制剂总有效率和治愈率明显偏高。欧阳华生[5]治疗类风湿性关节炎选用针刺配合正清风痛宁穴位注射, 对照组主要通过局部选穴辅助循经和辨证施以针刺, 治疗组在对照组针刺治疗基础上, 配合正清风痛宁穴位注射治疗, 治疗组总有效率为93.75%, 显著高于对照组的75.00%。刘文健[6]认为治疗类风湿性关节炎关键在于补益肝肾、祛风散寒除湿, 通过针刺肢体穴 (八邪、阳池、合谷、外关、曲池、肩髃、太冲、解溪、丘墟、阳陵泉及足三里等) 加夹脊穴, 并对肩髃、曲池、外关、足三里、阳陵泉和悬钟穴位注射鹿瓜多肽注射液, 经5个疗程的治疗, 总有效率为94.69%。
1.3 针刺加艾灸
艾灸通常指借助灸火的温热刺激以及药物作用, 利用经络传导发挥温通经脉、扶正祛邪之效。孙思邈在《千金方》中记载:“历节风痛, 但痛处灸二七壮, 佳”, 体现了很早以前灸法便用于治疗关节疼痛, 且效果不错。灸法治疗类风湿性关节炎方法多样, 配合针刺效果显著且毒副作用小, 临床应用广泛。何晓华等[7]采用隔姜艾柱灸神阙、大椎穴配合针刺受累关节局部穴位治疗类风湿关节炎, 对不同病程患者进行疗效比较, 结果显示针药结合治疗方法总有效率为86.1%。向诗余等[8]采用隔自制药饼灸脾俞、肾俞加三棱针散刺法联合西药治疗, 与单纯口服甲氨蝶呤和美洛昔康的对照组相比, 总有效率为90.5%, 高于对照组的61.9%。王世广等[9]分别观察了针刺加艾灸与针刺配合神灯治疗类风湿关节炎的不同治疗效果, 治疗组用平补平泻法针刺命门、足三里、肝俞、肾俞、脾俞、曲池和太溪为主穴, 配合艾条温和灸肾俞、命门及足三里治疗, 对照组采用针刺配合神灯照射治疗, 取穴与治疗组相同, 结果治疗组镇痛效果及症状改善优于对照组, 说明在类风湿关节炎治疗过程中艾灸联合针刺疗效更好。此外, 胡玲等[10]比较了隔姜灸与温和灸在改善类风湿性关节炎患者症状体征方面的不同, 均选取灸肾俞、足三里和阿是穴, 发现隔姜灸效果优于温和灸, 并且灸程较长时疗效更好, 提示艾灸的治疗时间长短对疗效的发挥具有较大影响。
1.4 针灸加刺络
刺络疗法是指根据病情需要用三棱针或皮肤针等针具刺破浅表小静脉放出少许血液, 从而祛除邪气调整阴阳治疗相关疾病。该法应用形式多样, 常见的有叩刺、点刺或针罐结合等。冯琦[11]认为“诸痛皆由气血不通所致”, 他采用温针灸配合局部刺络放血治疗风寒湿阻型类风湿性关节炎, 温针灸主穴取足三里、关元、外关和太溪, 之后选取疼痛、僵硬较重关节局部的阿是穴3～5个点刺放血, 使瘀血去而气血通以缓解关节疼痛, 观察结果显示疗效较单纯针刺佳。李冬波等[12]选用温针灸方法以痛点循经取穴为主, 温针灸后再配合三棱针在阿是穴点刺出血加拔火罐, 根据疼痛部位不同辨证治疗类风湿关节炎, 与口服甲氨喋呤治疗相比, 温针灸联合叩刺拔罐总有效率较高, 且能降低RF、抗CCP抗体水平。还有医者以针刺风池、太阳、曲池、外关、合谷、中渚、足三里、阳陵泉、悬钟、太冲及足临泣为主, 辅以刺络加走罐等方法综合治疗风湿性关节炎, 对于关节肿胀灼热为主属于实证的患者, 以三棱针点刺局部出血加拔火罐, 虚证为主的患者施以背部督脉腧穴及膀胱经腧穴走罐治疗, 取得较好疗效[13]。
1.5 其他
除以上常见的用药形式, 还有针灸加中药离子导入、中药熏蒸及穴位贴敷等方式, 以及多种不同方法联合使用以提高治疗效果。如范德辉等[14]研究比较热针加中药离子导入、西药疗法与单纯西药治疗类风湿关节炎的效果, 经过1个月的治疗, 患者的关节肿胀、压痛等症状均明显改善, 联合治疗组较口服美洛昔康和柳氮磺胺吡碇药物组症状缓解及实验室指标恢复程度显著, 充分说明热针配合中药离子导入联合西药治疗类风湿关节炎比单纯药物治疗好。孙妍等[15]以中药“热痹I号”穴位贴敷足三里、阳陵泉、解溪和昆仑穴, 同时配合微波治疗类风湿所致膝关节炎, 患者症状体征及细胞因子均不同程度改善。
2 作用机制研究
针灸与药物相结合治疗类风湿关节炎的临床效果明显, 因形式多样、种类丰富而各具特色, 其作用的发挥与患者的机体状态、治疗手法、疗程以及选穴或方药不同密切相关, 在中医辨证施治、整体观理论指导下体现出多靶点、多因素的特点。化学合成药物药效通常较专一、效果明确, 但某些药物副作用大, 难以长久服用, 基于经络学说的针灸治疗有双向调节作用, 结合特定药物不仅能充分发挥药物的优势, 也可制约药物的副作用, 针药结合可内外同治、协同增效。随着该疗法在临床治疗类风湿性关节炎中的良好应用, 两者结合的作用机制研究显得尤为重要。
2.1 免疫调节
RA的发生、发展与多种免疫功能异常及炎症反应相关, 免疫细胞能够分泌合成多种细胞因子来调节细胞的生理稳定, 其中IL-1、IL-6、IL-15、TNF-α等促炎性细胞因子以及IL-4、IL-10、TNF-β等抗炎性细胞因子是引起RA发病的重要介质, IL-1、TNF-α可增高微血管壁通透性和趋化作用, 诱导滑膜细胞增生, 从而加重RA进程。卢军等[16]以佐剂性关节炎模型大鼠研究针灸合并中药复方干预对大鼠血清中COR、IL-β及TNF-α水平的影响, 结果电针+中药复方组、电针组、中药复方组均能减轻大鼠足肿胀程度, 并且明显降低大鼠血清IL-1、TNF-α水平, 相反明显升高IL-2水平, 提示治疗组作用机制可能与调节炎性细胞因子水平有关。季辉等[17]以弗氏完全佐剂造模法制备大鼠佐剂性关节炎模型, 对模型大鼠双侧后三里、肾俞穴进行雀啄灸, 发现艾灸也能降低模型大鼠血清中IL-1和TNF-α含量, 提高IL-2水平, 说明艾灸可通过调节上述细胞因子含量减轻关节炎大鼠炎症反应, 纠正机体免疫功能紊乱。
2.2 神经-内分泌调节
神经-内分泌网络调节异常对类风湿关节炎的发生也至关重要, 有研究用过敏的脑脊髓炎或链球菌细胞复制关节炎大鼠模型, 发现大鼠外周血单核细胞上β2-肾上腺受体被激活能诱使关节炎的发生, 并且RA患者的外周血单核细胞上β2-肾上腺受体的密度比正常人少。此外, 去甲肾上腺素、多巴胺等多种神经递质也参与调节RA的炎症反应, 其中多巴胺在RA患者关节滑液中的水平升高, 树突状细胞释放的多巴胺诱导IL-6-Th17轴并导致RA滑膜炎症加重[18]。胡科[19]研究发现皮下注射硝酸甘油能诱导c-fos与c-jun原癌基因在大鼠三叉神经核尾部中的表达, 而针刺加穴位注射组能显著抑制其表达, 且针刺与穴位注射在治疗上有协同作用, 其机理可能是通过某些作用抑制了其表达的某个环节, 减弱或阻断了疼痛刺激在中枢神经的传导。有学者观察了电针对佐剂性关节炎大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响, 在造模前及造模后分别给予电针治疗, 发现电针可激活大鼠下丘脑室旁核中释放促肾上腺皮质素释放激素的神经元, 提高血浆中促肾上腺皮质激素、皮质醇的含量, 在使用相关受体拮抗剂后电针的消肿作用消失, 提示电针对佐剂性关节炎的抗炎作用是通过调节促肾上腺皮质素释放激素、促肾上腺皮质激素和皮质醇实现的[20]。
2.3 其他
针灸与药物共同作用于类风湿性关节炎患者后, 如何使疗效更大的发挥是机制研究的关键, 除两者在免疫、神经、内分泌系统的协同调节外, 有研究基于血液循环、加强药物靶向吸收及减少用药剂量等方面进行讨论, 如朱艳等[21]检测了纤维蛋白原和D-二聚体分别在对照组 (口服甲氨蝶呤、布洛芬缓释片) 和观察组 (在对照组治疗基础上加用针刺治疗) RA患者血清中的水平, 发现针刺加药物治疗后两者含量降低更明显, 说明针刺能通过调节纤溶系统来改善RA患者的血瘀状态。成泽东等[22]认为针刺对脏腑有特异性调节作用, 对体内中药有效成分有趋向性影响, 他针刺健康成年大鼠的内关、太冲和合谷穴加灌服川芎嗪, 通过高效液相色谱法观测川芎嗪在大鼠心、肝、肾组织中的含量来分析其靶向吸收现象, 发现针刺可明显增加心脏和肝脏中川芎嗪的含量, 提示针刺可增强川芎嗪在大鼠体内的靶向效应。邢剑秋等[23]以针刺联合适当剂量的芬太尼与氟哌啶作用于佐剂性关节炎大鼠, 结果针刺不仅能够加强芬太尼和氟哌啶对大鼠局部的镇痛作用, 还可以降低用药剂量。
3 小结
针药并用基于中医药理论, 以中医整体观和辨证论治为特色, 作为一种有效的临床治疗手段广泛应用于内外妇儿各类急慢性疾病的治疗, 随着现代医学给药方法的多样化, 针药结合形式呈现出多种组合, 无论是针灸加口服给药、穴位或肌肉注射, 还是配合中药熏蒸等, 最终共同目的均是提高临床疗效。类风湿性关节炎 (RA) 是一种复杂的难治性全身性疾病, 由于发病机制尚不明确导致难以治愈, 且易反复发作, 严重影响患者生活质量。本研究主要从临床实践中针药结合治疗RA的不同给药形式入手, 分别讨论了不同针药结合方法治疗RA的疗效观察, 结果表明该疗法有效率普遍高于单纯药物或单纯针灸治疗RA, 在改善患者症状体征方面效果显著。对针药结合治疗RA的相关实验研究梳理过程中, 发现其作用机制与调节免疫、神经、内分泌系统以及促进血液循环、加强药物靶向吸收等相关, 针灸通过刺激穴位发挥整体双向性调节作用, 能够促进机体物质代谢与内源性机体功能, 通过干预免疫-神经-内分泌系统, 调节某些细胞因子、神经递质及激素水平缓解RA炎症状态。此外, 针灸可能影响药物在体内的吸收、分布和代谢过程, 或者影响靶器官对药物的敏感性或趋向性, 使得针灸与药物作用互补, 发挥各自优势以提高整体治疗效果。
虽然针灸与药物结合治疗RA充分突显了两种不同治疗方法的优势, 治疗效果可观且发表文章较多, 但从现阶段的临床报道中来看多存在观察样本偏少、患者的治疗过程短, 有些没有完整记录是否复发以及后期治疗情况, 使研究设计不够严谨。而基础性实验多以动物模型为主, 仍缺乏基于中医理论特色的辨证整体化研究, 并且系统深入的机制挖掘略显不足。近年来以基因组学、蛋白质组学及代谢组学等为主的系统生物学广泛应用于中医方剂及针灸机理研究, 并取得一定研究成果[24,25]。若能结合组学技术对生物系统的整体变化进行动态性探究, 来认识机体受到外界刺激或治疗后其基因、蛋白或小分子代谢产物的变化, 来揭示中医方剂结合针灸的多层次双向调节作用, 值得进一步探讨。然而目前研究多以单项的针刺或某一复方治疗RA机制研究为主, 没有将两者结合进行组学分析, 这一现状可能与临床中环境、饮食、情绪等多种因素对机体的代谢影响以及样本的采集、组学数据的质量控制与分析等面临诸多挑战有关, 并且实验动物的针灸选穴及针刺治疗机理研究是否可直接用于揭示临床患者的针灸作用机制有待进一步考证。综上所述, 虽然对针药结合疗法进行基于现代医学方法的基础性实验或者开展多中心、大样本、高质量的临床疗效研究均面临一定挑战, 但充分发挥针药结合优势, 秉持辨证论治思想科学评价此疗法的临床效果, 结合系统生物学先进技术方法深度挖掘实验研究数据, 对促进针药结合合理应用以及补充和剖析RA治疗机制、推动中医药现代化发展具有重要意义。
来源：针灸临床杂志 作者：王燕 陈思思 李泽光
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