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肩手综合征 (Shoulder-handsyndrome, SHS) 是阻碍脑卒中后患者上肢有效康复的重要因素之一，主要表现为肩痛、手痛、手指痛、皮肤多汗、冷感、腕部肿胀、上肢关节活动不利等。脑卒中后1～3个月内为肩手综合征的高发期[1]，可迁延3～6个月以上，大多缓慢、隐匿发病，也有突然发生病例，若不及时治疗，造成肩、手指畸形，最终导致患侧上肢功能、手功能永久丧失。肩手综合征是影响卒中后上肢功能恢复的重要原因之一。中医药在肩手综合征的治疗中发挥重要作用，本课题组观察电针围刺法联合活血散瘀汤熏蒸对肩手综合征的临床疗效。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取北京市丰台中西医结合医院康复科2015年7月—2018年12月门诊及病房脑卒中后肩手综合征患者72例。采用随机数字表法分为两组，分别为对照组、治疗组，每组36例。各组患者的性别比例、年龄构成、病程天数间比较并无显著差异 (P>0.05) ，两组数据具有可比性。见表1ㄢ
1.2 诊断标准
1.2.1 脑卒中诊断标准
依据第四次全国脑血管病学术会议上，由中华医学会发布的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]进行诊断，本临床观察所涉及所有患者均经头颅CT或MRI证实，诊断为脑梗死或脑出血。
1.2.2 肩手综合征诊断标准
诊断要点:患者有神经系统疾病病史，单侧患者肩部、手部疼痛，局部皮肤潮红并且皮温升高，患肢手指屈曲受限[3]。
1.2.3 分期诊断标准
Ⅰ期:患侧肩部出现疼痛，并且患侧肩部活动受限，同侧手出现肿胀，以手背为甚，同侧手腕指肿痛出现发红、皮温上升等血管运动性反应。Ⅱ期:患侧肩部及手部水肿和疼痛消失，但随之出现上肢皮肤变薄，还会出现上肢局部皮肤温度降低或正常;同时可以出现患者手部肌肉萎缩，手掌筋膜呈现肥厚增生。Ⅲ期:患侧手部肌肉显著萎缩，并且患肢手指完全挛缩[4]。
1.3 纳入标准
(1) 入组患者疾病诊断符合缺血性脑卒中或出血性脑卒中; (2) 肩手综合征临床分期属于Ⅰ、Ⅱ期患者; (3) 年龄40～80岁，VAS评分4～10分，上肢Fugl-Meyer运动功能评分25～50分者; (4) 入组患者均同意治疗方案，并签署知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 能引起疼痛等相似症状并影响到评价参数的疾病，如风湿免疫系统疾病、周围神经疾病等; (2) 上肢局部皮肤感染，关节脱位; (3) 痴呆、失语、耳聋、失认等影响正常沟通表达者; (4) 入组治疗期间同时服用缓解肩手综合征疼痛、肿胀等症状的药物; (5) 治疗期间出现严重疾病，例如严重的心肺功能衰竭以及其他系统严重病变。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
各组患者均采用良肢位摆放并接受常规康复训练治疗，以及基础疾病药物治疗如高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等，避免使用口服及外用止痛药物。
2.2 分组治疗
2.2.1 治疗组
选用明代《外科正宗》著名方剂活血散瘀汤，方中中药组成包括:川芎、当归、防风、赤芍、苏木、红花及黄芩等。饮片均来自丰台中西医结合医院中药房，经中药熏蒸治疗机煎煮40 min，温度调至45℃，患者患肢放入治疗孔，利用中药蒸汽，熏蒸患肢40 min。熏蒸后实行针灸治疗，电针围刺法针刺阿是穴 (包括静止痛点、运动痛点和按压痛点) 。常规酒精消毒，针具选用0.3 mm×70 mm一次性无菌针灸针，快速进针，先以直角的针刺方向刺入阿是穴，快速捻转，进针50～70 mm，施行平补平泻手法，得气后，在阿是穴上下左右相隔1寸的距离以45°角刺向阿是穴方向，各刺1针，快速捻转行平补平泻手法得气即可。若只有1个阿是穴 (即1处痛点) 将2组电针上下左右各接一组;若多处阿是穴，将每处阿是穴接一组电针，电流强度以局部肌肉跳动、患者能耐受为度。每次留针30 min，每天1次，每周治疗5次，共4周。
2.2.2 对照组
对照组电针取穴主要以文献统计中出现次数较多的穴位为主。选取患侧上肢合谷、外关、手五里、手三里、曲池、肩髃、肩髎及肩贞，常规酒精消毒，针具选用0.3 mm×70 mm一次性无菌针灸针，快速进针，进针50～70 mm，快速捻转，施行平补平泻手法，得气后连电针，电针每次接两组，轮流取患侧上肢穴位，电流强度以局部肌肉跳动、患者能耐受为度。每次留针30 min，每天1次，每周治疗5次，共4周。
3 观察指标
3.1 运动功能评定标准
采用Fugl-Meyer量表 (Fugl-Meyer assessment, FMA) 对上肢关节活动度进行评定[5]。
3.2 疼痛程度评定标准
采用疼痛量表 (Visual analogue score, VAS) 评分，将疼痛程度分为0～10等级，0分为疼痛程度最低，即为完全无痛，10分为疼痛程度最高。
3.3 水肿程度评定标准
量筒内盛满水，将双侧手分别放入量筒内，水面浸至掌后腕关节第1横纹处。3次测量，取平均值，患肢水肿程度用双侧手的体积差表示。
4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。连续型变量采用均数±标准差进行统计学描述。两组治疗前数据及差值比较采用两个独立样本t检验;同组治疗前后数据比较采用配对t检验;P<0.05表示差异具有统计学意义。
5 结果
5.1 两组治疗前后上肢运动功能评分比较
治疗前两组比较FAM评分无显著差异 (P>0.05) ，治疗后两组比较治疗组明显高于对照组 (P<0.05) ，两组差值比较治疗组改善明显高于对照组 (P<0.05) ;对照组治疗后较治疗前明显升高 (P<0.05) ，治疗组较对照组也显著升高 (P<0.05) 。可见两种方法均有效，但是治疗组明显优于对照组。见表2。
5.2 两组治疗前后上肢疼痛评分比较
治疗前两组比较VAS评分无显著差异 (P>0.05) ，治疗后两组比较，治疗组明显低于对照组 (P<0.05) ，两组差值比较治疗组明显高于对照组 (P<0.05) ;对照组治疗后较治疗前明显降低 (P<0.05) ，治疗组也显著降低 (P<0.05) 。可见两种方法均有效，但是治疗组明显优于对照组。见表3。
5.3 两组治疗前后手水肿程度比较
治疗前两组手水肿程度比较无显著差异 (P>0.05) ，治疗后两组比较治疗组明显低于对照组 (P<0.05) ，两组差值比较治疗组明显高于对照组 (P<0.05) ;对照组治疗后较治疗前明显降低 (P<0.05) ，治疗组也显著降低 (P<0.05) 。可见两种方法均有效，但是治疗组明显优于对照组。见表4。
6 讨论
本研究结果显示电针围刺法联合活血散瘀汤熏蒸对脑卒中后肩手综合征的疗效确切有效，通过对上肢关节活动度、患肢疼痛程度及水肿程度的评定，得出该方法疗效优于常规取穴针刺治疗。从中医理论认识肩手综合征，中风后患者多体虚，患侧肢体无力，气虚血亏，血行亦无力，气血运行不畅，“瘀血流注，亦发肿胀”，同时血瘀气滞，影响气血津液的疏布运行，易生痰湿，痰湿之邪附于筋骨关节，导致关节局部肿胀;气滞血瘀、痰湿瘀阻，脉道不通，不通则痛，引起关节疼痛、水肿、活动不利。本研究选取活血散瘀汤[6]外用熏蒸，方中桃仁活血化瘀、消肿止痛，归尾活血化瘀，尤善破血，乃是治疗活血化瘀的常用药，两者相兼，使其活血化瘀之效更为显著。川芎乃“血中之气药”，具有行气活血、止痛之功效;丹皮、赤芍可活血化瘀、清热凉血;生大黄亦可清热凉血、通经活络。上诸四药可助桃仁、归尾活血化瘀、消肿止痛。苦参、黄柏清热燥湿、泻火解毒、凉血。全方经过煎煮，蒸汽熏蒸作用于患处，起到活血化瘀、通络止痛、消肿之功效。
围刺法又称围针法[7]，是古代“扬刺法”发展而来，《灵枢·官针》篇记载:“扬刺者，正内一，旁内四，而浮之，以治寒气之博大者也”，即病变部位刺入一针，而后前后左右刺入4针，且入针浮浅，古代用以治疗寒痹。围刺法从扬刺法发展而来，特点是，以病灶为中心，在其周围刺入多针以形成包围病灶之势。很多学者认为针灸取穴起源于阿是穴，阿是穴的理论最早可追溯到《黄帝内经》，演变至今，经外奇穴、十四经穴均为阿是穴长期发展而来[8]，《黄帝内经》记载的“以痛为输”以及“以手疾按之，快然及刺之”被认为是最早提及以痛点取穴的理论依据[9]。而“阿是穴”名称的形成[10]，最早出现于《备急千金要方》:“凡入吴蜀地游官，体上常须三两处灸之，勿令疮暂差，则瘴病、温疟、毒气不能著人也。故吴蜀多行灸法，有阿是之法，言有人病痛，即令捏其上，若里 (果) 当其处，不问孔穴，即得便快成 (或) 痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也”。本观察选取肩手综合征患者上肢痛点即阿是穴取穴，此时疼痛是机体处于疾病状态时的病理性反应，是特殊的反应点，在该反应点施以针灸治疗，起到针对病理反应而疏通经络的作用，采用围刺法，同时加以电针刺激，加强了局部穴位的刺激量，扩大了受刺穴位的作用面积和强度，从而达到以病灶为中心，疏通四周相关经络的作用。另外，痛点周围多次多处施针，起到了刺激局部血液运行的作用，使得瘀血散、痰湿化，经脉通利，气血津液疏布运行顺畅，最终缓解疼痛，消除水肿，恢复患者运动功能。
本研究采用活血散瘀汤外用熏蒸，配合特殊针刺方法，选取痛点明确之病灶入手，针药结合，最大程度发挥传统医学治病优势，不仅取得良好临床效果，而且丰富了肩手综合征中医治疗手段，临床应用可大大缩短病程，有助于患者继续进行脑卒中后肢体功能的康复训练。在今后的研究中，预扩大样本量，进一步验证该方法的疗效，并深入探讨其可能的其他作用机理，为临床治疗脑卒中后肩手综合征提供可行方法及可靠依据。
来源：针灸临床杂志 作者：汪洋 闫禹竹 杜中梅 黄乃好 杨帆 李曌
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