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面部激素依赖性皮炎是患者长期滥用或误用外用糖皮质激素制剂，产生依赖性的慢性皮肤炎症[1]。因皮肤屏障功能遭到破坏，面部毛细血管扩张，常出现红斑、丘疹、脱屑等症状，患者自觉灼热、刺痛、瘙痒等不适。本病以外用药治疗为主，根据严重程度可采取糖皮质激素递减疗法、糖皮质激素替代疗法（如钙调神经酶抑制剂）等。本病易反复发作，药物长期使用均有不同程度的不良反应，临床治疗十分棘手。
1 典型病案
患者，女，48岁，2021年4月19日初诊。主诉：面部皮肤反复瘙痒、肿胀、灼热两年，加重3 d。患者既往长期使用化妆品，后逐渐出现面部皮肤瘙痒、肿胀、灼热，既往采用激素类药物外涂治疗，递减药物用量后上述症状反复出现，复以他克莫司外涂治疗，症状得到缓解但遇冷热刺激易诱发。患者平素喜冷饮，食辛辣刺激性食物则面部肿胀、灼热，夜寐尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉弦数。查体见双面颊、额部皮肤潮红，伴毛细血管扩张，鼻部较轻，口周皮肤正常（扫描文章标题处二维码查看图1）。西医诊断：面部激素依赖性皮炎。中医诊断：面部激素药毒（血热证）。
本例患者既往外用药物控制欠佳，局部皮肤屏障受损较重，因此采用体针治疗。面部皮肤红肿、瘙痒为主要症状，证属血热，故以清热凉血解毒为治则。患者取仰卧位，取其右侧合谷、曲池、足三里、三阴交、神门、内庭、行间、鱼际。经75%乙醇溶液消毒后，采用无菌一次性针灸管针（苏州华佗医药生产公司，规格：0.25 mm×25 mm）针刺上述穴位。因患者病位在面部皮肤，所以上述穴位均浅刺1～2 mm，刺入后不行任何手法，留针20 min。尽管针刺非常浅且未行提插捻转等手法，患者仍能感受到局部酸、胀等得气感。每周治疗3次，共治疗两周。治疗两周后，患者面部皮肤瘙痒、红肿症状明显改善（扫描文章标题处二维码查看图2）。
2 讨论
面部激素依赖性皮炎的发病机制目前主要认为是由于不当使用激素或长期使用添加激素的护肤品，导致表皮角质合成细胞增殖、分化受到抑制，胶原与酸性黏蛋白合成减少，角层含水量减少，导致皮肤屏障功能被破坏所致[1]。皮肤屏障功能被破坏会激活白细胞介素-6(IL-6）、白细胞介素-1α（IL-1α）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、粒细胞集落刺激因子（GSF）等炎症细胞因子，进一步诱发、加重皮肤炎性反应[2]。糖皮质激素对免疫功能有抑制作用，导致面部局部致病微生物过度繁殖，产生大量抗原，其介导的免疫反应亦会导致炎症介质释放，进一步加重皮肤炎症[3]。激素对毛细血管收缩作用可导致局部代谢产物如一氧化氮（NO）增多，停药后会出现毛细血管异常扩张[4]，水肿复发。此外，长期使用含激素的护肤品，会使皮肤表皮内糖皮质受体与糖皮质激素的亲和力下降，加重患者对激素的依赖[5]，而长期大量外用强效或超强效糖皮质激素制剂，使激素持续通过透皮系统，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）受到抑制，以致皮炎患者需依赖外源激素的治疗而发生激素依赖性皮炎[6]。目前，西医对面部激素依赖性皮炎的治疗主要通过抗炎，修复屏障，降低血管、神经高反应等途径，采用糖皮质激素、他克莫司、马齿苋提取剂、强光等治疗[7]，但疗程较长，病情易反复，患者接受度、配合度欠佳。
中医认为，面部激素药毒为风、热、湿三邪侵袭肌表所致。激素类药物被认为有助阳生热的作用，长期使用会积久灼阴，当患者面部长期受外邪侵袭（外用激素刺激），热毒留滞，阳明受邪，故食用辛、燥、热食物会加重面部灼热、瘙痒、红肿症状。素体蕴热者，可形成风热蕴肤证、毒热蕴结证；素体脾虚多湿者，可形成湿热壅滞证；素体阴血亏少者，常形成血虚风燥证[8]。治疗方法以清热凉血解毒为主，采用中药内服或外敷进行治疗，可获良效。
近年来，针刺常被用于治疗各种皮肤疾病，对神经性皮炎、湿疹、特异性皮炎、荨麻疹等均有良好的治疗效果[9,10,11,12,13]。其能有效改善胃肠、脑膜微循环，加快血液流速，缓解缺血、缺氧状态，加快受损组织修复[14]。然而，使用针刺治疗面部激素依赖性皮炎的临床研究报道较少，往往采用毫火针[15]、放血疗法[16]或针药结合[17,18]的方式治疗。临床上不少患者对火针与放血疗法有恐惧感，对于中药则惧其苦或担心其肝肾毒性，因此倾向更为安全的外治法。现将笔者临床常用的针刺取穴方案介绍如下。
(1）取荥穴《难经·六十八难》曰“荥主身热”，“身热”泛指一切热病，面部激素依赖性皮炎表现出的红斑、丘疹，自觉皮肤灼热、刺痛、瘙痒等不适，符合“身热”范畴。通过针刺荥穴泻有余之阳，可起到很好的清热作用。(1)胃经荥穴（内庭）。针刺内庭可清阳明热邪，常用于治疗各类面部热病，如口疮、咽痛、牙痛、目赤等，也常用于治疗湿疹、痈等皮肤疾病[19]。(2)肝经荥穴（行间）。肝藏血，针刺行间可凉血热，常与合谷、曲池相配伍治疗各类皮肤疾病[20]。(3)肺经荥穴（鱼际）。针刺鱼际有散风热、清肺热的功效，临床多用于治疗哮喘、鼻炎等肺系疾病[21]。肺主皮毛，皮肤毛发的濡养离不开肺的宣发肃降功能，《勉学堂针灸集成》记载：“热风瘾疹，曲池、曲泽、合谷、列缺、肺俞、鱼际、神门、内关。”由此可见，鱼际对属于热证的皮肤病也有治疗作用。
(2）取专穴《素问·至真要大论》云：“诸痛疮疡，皆属于心。”神门为心经原穴，有宁心安神的作用，临床上常用于治疗各类痛证及精神疾病[22,23]。面部激素依赖性皮炎患者因病变部位在面部且症状反复，病情迁延，常伴有焦虑情绪，针刺神门不仅可减轻面部肿胀、热痛感，还可舒缓患者的情绪。“面口合谷收”，合谷对面部疾患有特异性作用，且具有很强的镇痛作用[24]。研究发现，针刺合谷能改善血液循环，加快能量代谢，促进皮肤细胞的新陈代谢，且多次针刺后对面部的炎症有显著的抑制作用[25]。曲池是治疗皮肤病的常用穴位，《针灸大成》提及此穴能治“皮肤干燥，瘛疭癫疾，举体痛痒如虫啮，皮脱作疮，皮肤痂疥”。合谷、曲池、足三里、三阴交均有调节免疫的作用，常作为基础针刺用穴治疗各类皮肤病或过敏性疾病[26,27]。研究发现，针刺可下调炎症局部组织TNF-α、IL-6等炎症细胞因子水平[28,29]，良性调节局部组织NO浓度[30]。
(3）取皮部皮部是十二经脉之气反映于体表的部位，其与经络、脏腑联系密切，当皮肤、腠理感受外邪或脏腑出现病变导致精、气、血、液等传输受阻，或皮肤、腠理失养，皆可致体表出现斑、疹等皮肤损害。《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”采用浅刺皮部的方法不仅可以通过“皮肤-经络-脏腑”调节内在脏腑，还可激发卫气保护肌表，抵御外邪。现代医学研究也发现，疏松结缔组织遍布全身，皮下疏松结缔组织密布在皮下，针刺可对其产生影响从而调节全身[31]。此外，临床上不少患者对针刺有一定的恐惧感，浅刺刺激轻、针感弱，在一定程度上可舒缓患者的紧张程度，更容易被患者接受[32]。研究表明，浅刺与常规针刺疗效相当，甚至在部分疾病中优于常规针刺[33]。
笔者既往将本方案施用于数十例同类型患者，发现留针20 min时患者的症状与面部体征与同等时间的冷喷疗法治疗的结果近似，提示该方法对面部激素依赖性皮炎有明显的即刻作用，但针刺后产生的持续效果因人而异，需辨证调整穴位并延长治疗时间。目前，国内外尚无关于针刺治疗面部激素依赖性皮炎的作用机制研究，但通过既往针刺治疗其他皮肤疾病的作用机制推测其可能与控制炎性反应、改善微循环、加快组织修复、调节免疫功能有关[34,35,36,37]。
3 小结
面部激素依赖性皮炎在临床上比较常见，虽然中医治疗的临床研究文献中多采用内服中药、外用溻渍湿敷等方法，但本案患者实施单纯针刺也有较好的作用。本案患者未进行远期观察，后续将逐步开展大样本的随机对照研究，并结合基础实验，探索其作用机制，为临床推广提供基础。
来源：中国民间疗法 作者：张琰彬 张圣宏
上海市杨浦区控江医院 上海中医药大学附属龙华医院
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