郭文勤治冠心病经验

心病为表 根源于肾

郭文勤认为，肾虚与老年病密切相关。老年阶段人体各组织器官都发生了明显的生理性退行性改变，但这一改变是从中年时期就开始逐步进行的，只是到了老龄才有了明显的表现。

张景岳谓其“水火具焉，消长系焉，故为受生之初，为生命之本”。人体在生长壮老已的过程中，心将不断消耗能量而伤及肾气，进入老年阶段而出现身体虚衰。《素问·阴阳应象大论篇》也记载：“年过四十，而阴气自半也，起居衰矣，年六十，阴痿，气大衰。”可以说，随着年龄的增长，肾气日益衰弱，冠心病症状会愈加明显。

《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证并治第九》分析本病的病因病机为“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”

郭文勤理解此处“阳微”指的是上焦阳虚，胸阳不振；“阴弦”是指阴盛于下，起病的内因为脏腑亏虚，功能失调。病变的特点为本虚标实。

本虚主要是心气不足，肾气亏乏，表现于心，根源于肾；标实主要是指血瘀、寒凝、痰浊交互为患。就其病变的脏腑来讲，心虚为表现，肾虚为根源；就其虚实来讲，虚为本实为标；就其阴阳来讲，为阳虚阴盛，阴乘阳位；就其寒温来讲，为温去寒留；就其气血来讲，为气虚血瘀，气滞血瘀；就其标本来讲，阳虚气虚为本，血瘀痰浊为标。

临床可见很多冠心病患者虽血瘀为患，但用血府逐瘀汤之类治疗只有初期效果，继则效果不显，再用则无效甚至会出现负效应，比如气虚症状明显或加重。若改用益气补肾药为主，如锁阳、何首乌、仙茅、杜仲、菟丝子之类，则不仅可以显著缓解症状，还可以增强病人体力消除症状。由此可证“冠心病表现于心，根源于肾”。

痰瘀交阻 自出枢机

郭文勤通过临床观察发现，痰浊血瘀交阻证与肥胖、饮食热量过剩、运动量偏少呈正相关。肥胖之人多为脾虚湿盛之体；过食肥甘厚味，超过脾胃转输运化能力；加之久坐少动伤脾，脾虚无力运化水谷精微，反而酿为痰浊水湿。痰浊水湿阻滞，反过来又进一步加重脾虚，二者形成恶性循环。久之痰浊阻滞明显。痰浊随着气机升降而遍布全身，故变证百出。

痰浊阻滞气机，无力推动血液运行，血行不畅，瘀阻于心，故出现痰浊与血瘀交互为患的情况。痰瘀胶阻，深入经络脏腑，终成痼疾还可变生他疾或疑难重症，临床治疗大多颇为棘手。

如今，随着扩血管、抗凝药物的广泛应用，临床求治于中医的心脏病患者，大多为西医治疗无明显效果的疑难病人，其中很大一部分辨证为“痰瘀交阻”。因此，痰瘀并治、豁痰化瘀尤为重要。

此类病人一般形体偏胖，病程较长，精神倦怠或萎靡，自觉周身酸重不适，头目晕沉，记忆力减退，而色滞黯或晦黯，心前区疼痛发作以闷痛为主，舌体胖大，边缘有齿痕，舌质紫暗，舌苔白厚腻或淡黄厚腻。若痰浊瘀而化热，则可出现口渴喜冷饮，心烦，小便黄赤，大便秘结，心前区灼痛，舌色红紫等一系列热邪为患的症状。若病人宿体阳虚，痰从寒化，则可以出现畏寒肢冷，纳呆便溏，小便清长，心前区冷痛等寒邪阻滞的症状。临床应根据病人具体情况，痰浊瘀血二者孰轻孰重，或二者并重，来决定治疗上豁痰化瘀的用药比例。

适当化瘀 重在益气

目前，应用活血化瘀法治疗冠心病存在一定误区：常见应用复方丹参、血塞通、脉栓通之类取得初期效果后，疗效无法巩固，反而出现体力下降，疲乏无力，四肢沉重，倦怠嗜卧，口干舌燥，头晕，头胀；再进一步可出现心绞痛发作次数增加，疼痛程度加重，持续时间延长等问题。

郭文勤认为这种现象是过服活血化瘀药产生的副作用所致。冠心病的病机特点是本虚标实，心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行为本，瘀血、痰浊、水湿、寒凝等病理产物阻滞为标。故在治疗上一定要注意标本兼治，仅仅注意到血瘀是远远不够的。

活血化瘀虽然可以迅速起效于一时，但必须是在“标”急于“本”的清况下，血瘀症状严重，活血化瘀可以小剂量应用，但不可过久服用；当血瘀基本消退后，再继续使用此法则会导致正气进一步耗伤，从而出现一系列不必要的副作用，甚至可能加重病情。

即使血瘀为病情的主要矛盾，在应用活血化瘀药，症状缓解后也要迅速转入对病“本”的治疗，即根据临床辨证的不同，采用益心气、温心阳等治法，同时适当佐以活血化瘀。

临床中单纯血瘀证并不多见，往往与痰浊、气滞、气虚等情况交互为患，在临床治疗上要时刻注意综合考虑，标本同治：行气化瘀、豁痰化瘀、益气化瘀、温阳化瘀等。

他临证善用益气法，这里的“益气”，指的是广义上的益气，即以益气法为主，辅以温阳、补肾、养阴等治法，药用人参、黄芪、当归之类。如此，对改善病人血液循环状态，增强心肌收缩力，提高病人体质，改善预后，防止复发具有重要意义；对于老年人，稍佐化瘀，可以迅速缓解病情，减少心绞痛发作次数。

在种类众多的人参当中，郭文勤治疗冠心病尤喜用红参，认为其性甘温，补气通阳之力尤佳。中医认为心为火热之脏，要阳气充盛须红参之甘温大补，以补心气，振奋心阳。他临床应用红参相对于其他医家更为广泛，认为只要没有特别明显的热象，都可以应用红参（一般用量为10~15克）；有时即使病人有一定的热象，为了振奋心阳，峻补心气，也要选择红参。但为了避免化燥伤阴，可以酌情加入牡丹皮、玉竹、生地、麦冬、当归之类凉血养阴。

药证相合 衷中参西

郭文勤一再强调，必须在辨证论治基础上施治，可适当结合现代药理研究，加入一两味对症药物，但坚决不能用西医理论指导中药。

比如以利水消肿药治疗心衰，郭文勤认为利水消肿虽为治标之举，但也是一个不可忽视的重要法则，利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用，而无酸碱失衡，电解质紊乱之弊。

如葶苈子味辛性寒能泻肺中气郁水饮，利湿平喘。《药性论》谓：“利小便，泻肺气上喘息急，止嗽。”《开宝本草》谓：“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮。”《本草经百种录》有：“葶苈滑润芳香，专泻肺气，肺如水之上源，泻肺即能泻水也。”

再如现代研究称苦参有抗早搏作用。但苦参是清热燥湿药，应用的范围应该是中医辨证有湿热内阻者，舌红苔黄厚腻或是舌红而苔黄者；对于舌鲜红少苔或光红无苔，中医辨证为阴虚火旺者，则应该绝对禁用。

这在临床是有过教训的，给顽固性早搏（辨证为阴虚火旺）病人应用大剂量苦参后，早搏不但没有减少，反而明显增加，而且一般状态也有所退步。

同样，应用生脉注射液这样的针剂，也要辨证论治。生脉注射液由古方生脉散提炼而成，是益气养阴药，应用的指征应该是舌鲜红少苔或红无苔，辨证为气阴两虚或阴虚内热。对于舌苔黄厚腻，辨证为湿热内阻者则应该有所禁忌。