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关于心肺复苏和自动外部除颤的思考 心肺复苏( cardiopulmonary resuscitation， CPＲ) ， 其作用在于使突发性心脏功能停止患者生存， 迟滞 脑损伤发生以待医疗救助。特别指出的是， 这里的 医疗救助专指西医的专业救助。自动外部除颤器 ( automated external defibrillator， AED) 。对这两种相 关联的救人于危急时刻的应用几乎是法定的现行西 医手段， 但分析发现其理论上存在的缺陷。 需要 CPＲ 救助的患者有 3 个特征: 心跳停止， 呼吸停止和无意识状态。突然引起这 3 种状态的疾 病有溺水、 心脏骤停、 药物过量、 昏迷、 呼吸不能、 电 击、 大失血和无心跳等， 但最主要的是心脏骤停。 CPＲ 何以能改变缺氧状态? 胸腔里有心脏、 肺 和大血管。按压胸腔时， 心脏、 血液和呼吸运动可以 有最大可能的进行。除颤器据报道可重建心脏的有 效节律。心跳停止不是心脏没有起搏了， 而是起搏 紊乱为无节律的室颤。心脏骤停中的室颤是如何发 生的? 在心梗等状态下， 心肌急性缺血导致心肌细 胞膜的完整性受到破坏， 钾离子外流， 钙离子内流， 跨膜静息电位下降， 酸血症， 细胞自律升高， 肾上腺 素受体活性与植物神经调节改变等， 导致缺血性心 肌电位不稳定性的增加， 产生缓慢性传导与单向传 导阻滞， 电波在心肌内传播的过程中分裂成几部分， 从而各自产生具有自我复制能力的子波( 子波的数 量取决于心脏不同部分的不应期、 质量和传导速 度) ， 子波成为异位局灶性冲动， 引起单个的或成对 的期前收缩， 期前收缩可引起多个子波折返而形成 折返性心律失常， 后者反过来又进一步加重病变组 织与正常组织的复极弥散性， 最终导致心室颤 动 ［1 ］ 。AED 的使用机制在于: 心室颤动时， 由于异 位起博点的自律性增强， 存在触发或折返机制， 造成 部分心肌电活动的位相不一致， 此时短时间内经胸 壁或直接向心脏通以高压强电流， 人为地使所有心 肌纤维瞬间同时除极， 消除异位心律， 以让心脏起搏 传导系统中自律性最高的窦房结恢复其心脏起搏点 的作用而控制心搏， 这就是电复除颤。除颤器在给 予电击后， 尚需 10 min 使心脏恢复过来。电击后患 者往往会出现痉挛。即便恢复过来， 还有可能再次 发生室颤 ［1 ］ 。 简单地说， CPＲ 就是利用胸腔在外部压力作用 下变形时所产生的容积变化因而产生对肺、 心和血 管内血液的推动力而使血液流动以维持脑部可能的 供血。AED 则是外部电击除室颤以恢复窦性心律。 集中到一点， 就是重建窦性心律以挽救生命。这是 用外在而偏颇的手段( 经常把肋骨按压致骨折， AED 所使用的电压如此之高， 甚至可以致正常人死亡) ， 对于承担要挽救危亡的生命重任来说， 未免显得非 常不够。 首先， 生命从最本质的意义上说是内在性的， 外 在性只是条件， 而内在性才是决定性的原因， 同样， 对于危亡时刻的生命来说， 内在性对挽救生命肯定 优于外在性。其次， 被救助的对象除心跳停止外， 尚 有呼吸停止和大脑无意识状态， 而且意识丧失多发 生在心跳骤停后的10 s 内 ［2 ］ 。虽然心跳停止很关 键， 但大脑的无意识状态更为关键。因为窦性心律 受自主神经调节， 而自主神经的活动受大脑控制， 大 脑的活动性是生命活动的内在依据 ［3 ］ 。当大脑的 活动性高强时， 自主性神经的活动性才有可能处于 高强状态， 因而受自主神经支配的窦性心律才可能 处于能够控制整体心脏而成为实际心律的发起者。 当大脑处于无意识状态时， 自主神经的活动性也必 然低下， 受自主神经支配的窦性心律因而也处于一 种微弱状态而不能实际控制心脏起搏， 形成生命活 动的内在依据薄弱状态， 故而生命处于危机之中， 随 时可能化为乌有。所以， 救助生命的最关键环节当 是使大脑复苏， 而不是复苏心肺， 大脑复苏， 心肺也 就复苏， 相反， 复苏心肺对复苏大脑而言， 是本末倒 置。正是基于这样的分析， 担忧 CPＲ 和 AED 不是 救助危机中的生命的最佳手段。 “在及时复苏条件下， 心脏骤停产生患者全面 性脑缺血和细胞水平的可逆性损伤。损伤结果包括 直接的细胞损伤和水肿形成， 其中水肿是脑最主要 的伤害， 水肿引起颅内压增高和脑内挤压而形成反 应性降低 ［2 ］ 。 ” 循环停止后， 脑组织所储存的三磷酸 腺苷和糖原的耗尽本可有数分钟， 现在循环停止后 的 10 s 以内就发生意识突然丧失， 说明脑组织在心 脏骤停过程中发生的意识功能障碍不但是可逆的， 而且可能隐含着特别的意义 ［4 ］ 。应该这样理解循 环停止后 10 s 以内就发生意识突然丧失: 当循环停 止， 给大脑发出信息， 生命处于危险之中， 大脑经过 信息分析综合， 主动在其所储存的三磷酸腺苷和糖 原耗尽以前立即进入无意识状态， 以使对三磷酸腺 苷和糖原的消耗处于最小可能的状态， 从而， 尽可能 延长大脑存活的时间， 因而， 循环停止后 10 s 内发 生的意识突然丧失是大脑的一种自我保护机制; 正 是这种自我保护机制， 使得处于丧失意识状态的大 脑确保还有没有消耗完的三磷酸腺苷和糖原， 从而， 为大脑从无意识状态中逆转提供可能。一方面心脏 骤停是心肌局部缺血缺氧而导致自律性改变而致窦 性心律改变， 继而， 室颤使体循环停止; 另一方面大 脑功能是窦性心律的高级调节中心且处于一种可逆 的功能障碍状态。所以， 如果能采取有效措施， 促使 大脑被唤醒， 提高大脑的反应性， 使大脑功能得以瞬 时恢复。那么， 大脑功能就可能重建心脏的窦性心 律而使危险期得以渡过。唤醒大脑是关键的一环， 是从生命的内在机能来拯救生命的具体体现。 那么， 如何才能够唤醒大脑呢? 现代医学甚至 都不会去设想能够唤醒大脑的具体手段， 大家耳熟 能详的西医用语是强心而不是醒脑， 是心肺复苏而 不是心脑复苏。但临床中确实存在唤醒大脑的治疗 手段。这种唤醒大脑的手段， 在中医学中称之为回 阳固脱、 开窍醒脑， 事实上， 现代医学在这方面也曾 经引用过中医针灸手段， 认为哑门、 人中、 内关、 足三 里、 大椎、 膻中、 涌泉、 十二井、 心俞穴等有使心脏停 跳复跳的作用; 而少府、 内关、 心俞、 间使、 神门、 丘墟穴等则有解除心室颤动的作用。稍作总结， 即可看 出， 中国传统医学中用于急救的针灸穴位， 如给予风 池、 人中、 内关、 合谷、 足三里、 三阴交、 劳宫、 太冲、 涌 泉、 十宣和关元等强刺激就能唤醒大脑， 临床检验证 明是行之有效的， 且又简单安全。应该认为针灸环 节至少应当成为 CPＲ 和 EAD 的前置环节， 也应当 成为 CPＲ 的有机组成部分。其实， 西医医生经过解 剖学的学习， 只要通过数小时的短期培训， 就可掌握 中医针灸急求的内容。至于非本专业人士， 没有医 师资质等问题， 因此， 不提倡在此时实施针刺急救， 但可行按摩急救， 其学习内容可从原始点按摩法中， 关于心脑急救等方法中获得， 按摩急救简单易学并 安全有效。 来源：中华针灸电子杂志 作者：刘晓华 |
