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脊髓前动脉综合征案 患者，女，50 岁，主因“胸痛、双侧下肢无力、 排尿障碍、胸部以下感觉减退 47 d”于 2017 年 6 月 16 日入院。 病史：2017 年 5 月 1 日晨起（6：00 左 右）突发前胸及后背胀痛，束带感明显，症状持续约 20 min 后缓解，自觉双下肢无力，尚可行走，4 h 后 无力症状逐渐加重，不能独立行走，小便潴留，就诊 于当地医院，以“脊髓炎”治疗，15 h 后病情达到 高峰，双下肢活动不能，胸部以下针刺觉减退，发病 后 1 d 查胸椎核磁共振及增强示，胸髓 2~5 内异常 信号，无明显强化。由于患者深感觉未受累，第 2 天 经当地医院神经内科、外科会诊，诊断为“脊髓前动 脉综合征” 。 改变治疗方案，以脊髓缺血性血管病治 疗，发病第 3 天，患者右脚趾略能动，治疗至第 7 天病 情仍无明显缓解，前往北京天坛医院，5 月 9 日专家 门诊考虑“脊髓前动脉综合征” ，于 5 月 10 日在天 坛医院再次查胸椎核磁共振（MR）和增强，MR 增强 显示胸髓 2~5 内异常信号，呈点样强化。5 月 11 日在 天坛疑难病会诊中心经 3 位专家会诊后考虑 “脱髓鞘 性脊髓炎可能” ，建议应用激素冲击及丙种球蛋白治 疗，但患者未接受任何治疗，即返回沧州以“脊髓炎 性脱髓鞘性病变”治疗 1 个月（具体不详） ，双下肢 无力症状较前缓解，小便恢复正常，仍有双下肢发凉 不适，为进一步康复治疗，就诊于沧州中西医结合医 院康复院区脑病科。既往糖尿病史 3 年， 服用二甲双 胍控制血糖；发病前无发热、腹泻、疫苗接种及感染 史。 查体：意识清楚，高级神经活动正常，颅神经正 常，双侧上肢肌力 5 级、肌张力正常，右侧下肢肌力 3 级，左侧下肢近端肌力 1 级、远端肌力 0 级，双下 肢肌张力减低，双侧巴宾斯基征阳性，T 4 以下浅感觉 消失，触觉、深感觉正常，左侧踝阵挛阳性，右侧踝 阵挛阴性。腰椎穿刺示：脑脊液压力 180 mm H 2 O，脑 脊液免疫球蛋白 G 41.4 mg/L，脑脊液、血寡克隆区 带均为阴性，血 NMO-IgG(-)。 西医诊断：脊髓前动脉 综合征；2 型糖尿病。中医诊断：中风病（瘀阻督脉、 筋脉失用证） 。 给予以针灸为主的综合康复治疗。取穴： 病变感觉受损平面以下督脉穴位及夹脊穴， 合谷、 后溪、 伏兔、风市、梁丘、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、 解溪、申脉、照海、太冲、八风。 操作：患者取坐位， 采用 0.30 mm×25 mm 一次性针灸针，先针督脉穴位、 再针左侧夹脊穴、后针右侧夹脊穴，针刺顺序由上向 下，采用点刺法，不留针。然后患者取仰卧位，选用 0.30 mm×40 mm 一次性针灸针，由上到下，先右后左， 依次针刺合谷、后溪、风市、伏兔、梁丘、血海、足三 里、阳陵泉、阴陵泉、解溪、申脉、照海、太冲、八风 穴，各穴位均采用直刺法，深度依据穴位处肌肉、筋膜 的丰厚程度不同，针刺深度在 5~35 mm，针刺完毕后 合谷、后溪、伏兔、风市、梁丘、血海、足三里、阳陵 泉、 阴陵泉穴行配合呼吸的捻转针刺手法， 医者右手拇、 示指持捏针柄，呼气时将气力运至右手拇、示指，同时 拇指向前示指向后，做捻转动作，至医者觉针下沉紧， 患者觉针下有酸胀感为得气，解溪、申脉、照海、太冲、 八风行提插手法，诱发患者足部及下肢出现抽动为得 气，得气后留针 30 min，每日治疗 1 次。治疗 36 d 后， 患者双下肢无力及发凉不适感好转，可在家人搀扶下行 走，查体：右下肢肌力 5 - 级，左下肢肌力近端 3 + 级、远 端 2 + 级，双下肢肌张力减低，T 4 以下浅感觉减退，触觉、 深感觉正常，双侧巴宾斯基征阳性。出院后在家继续锻 炼康复，至 2017 年 11 月 14 日电话随访，患者长时间 坐位站立时略觉费力，可自由行走，偶有双下肢发胀不 适感，活动及局部按揉后可缓解，日常生活完全自理。 按语：脊髓血管病属于罕见疾病，脊髓前动脉是 最常见的受累血管， 临床表现为梗死平面附近的剧烈 疼痛、受损平面以下的无力及肢体瘫痪，以及针刺觉 和温度觉的丧失，二便障碍较明显，深感觉保留 ［1］ 。 本患者无免疫相关疾病， 且发病第 2 天完善核磁共振 及增强检查，病灶无强化，在发病第 10 天，髓内病 灶呈点样强化的影像学改变可见于脊髓血管病 ［2］ ， 结 合患者临床特点，有糖尿病血管病危险因素，查体一 直无深感觉受累， 影像学改变诊断脊髓前动脉综合征 （ASAS） 。由于 ASAS 临床罕见，疾病本身有自限性， 发病数年后， 患者的症状仍能得到持续的改善 ［3］ ， 在 影像学上，病变累及 3~9 个脊髓节段的居多 ［2］ ，且 亚急性期病灶可强化，临床常常被误诊，该患者的就 医经历充分证明了这一点。 本病需要和累及长节段脊 髓的视神经脊髓炎相鉴别， 视神经脊髓炎病灶多以脊 髓中央管为中心， 且多为横贯性损害， 早期可有强化， 常伴随有免疫相关性疾病，脑脊液细胞数增多，血 NMO-IgG 多为阳性。由于脊髓前动脉综合征较罕见， 且病因和临床表现有很大差异， 目前尚无标准的治疗 指南，也缺乏治疗方案有效性的循证医学证据，故在 没有找到明确病因的情况下， 如果有其他动脉粥样硬 化的证据，管理的重点应是通过控制血压、血糖，应 用他汀及抗栓药物，修正相关的危险因素 ［3］ 。 由于本病发病急、变化快，有自然界“风性善行 数变”的特点，故认为与风相关，当属“中风病”范 畴。本病为督脉循行处病变，病位在督脉，其病机为 瘀阻督脉、筋脉失用证。 《素问·痿论》载： “阳明者， 五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也” 。 治疗本病在病位上应以督脉为核心， 在病性上要以瘀 血为要，结合中医辨证理论，重视气血生化之源的阳 明及风邪， 并结合针灸经络理论自身特点。 辨证取穴， 围绕“督脉-气血-阳明-风邪”这一轴线展开。后溪 穴在八脉交会穴中与督脉相通， 督脉穴及夹脊穴与病 位（脊髓-督脉）直接相关，通过针刺可直接刺激神 经根或通过经脉的联系调节气血运行， 改善神经根的 代谢，促进脑脊液循环和神经功能的恢复。合谷为手 阳明大肠经原穴，太冲为足厥阴肝经原穴， “阳明多 气多血” “肝藏血” ，两穴合用称“开四关” ，有调和 气血之功。 “脾胃为后天之本，气血生化之源” ，在下 肢取足阳明胃经的合穴足三里、 足太阴脾经的合穴阴 陵泉，能培补后天，益气血、荣筋脉。八风、风市可 疏散风邪，针对针灸经络理论自身特点， “跷者，矫 健也” ，主管运动，选取在八脉交会穴中分别与阳跷 脉、阴跷脉相通的申脉、照海两穴。阳陵泉在八会穴 中为筋会，是胆的下合穴，足少阳胆经的合穴，刺之 可强筋骨，伏兔、解溪穴分别在恢复膝关节、踝关节 活动方面有特长，故取之。 来源：中国针灸 作者：马培锋 |
