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脑卒中又称为中风，是一种临床常见急性脑血管疾病，以突然起病、局灶性神经功能缺失为特点，并以高发病率、高致残率和高死亡率而著称[1]。相关流行病学数据指出，在2010年，缺血性心脏病和脑卒中为全球致死率最高的两种疾病，其中全球死亡人群中因脑卒中死亡比例高达10%[2]。在我国，脑卒中已成为致死率最高的疾病，且多数患者均会遗留不同程度神经功能障碍，我国现存的700万例脑卒中患者中，约3/4的患者遗留有不同程度神经功能障碍[3,4]。近年来，随着我国经济水平飞速发展，居民生活水平升高，过食肥甘厚味而缺乏足量运动以及年龄结构老龄化加剧，导致高血压病、高血脂病等疾病发病率增加，脑卒中发病率亦呈逐年升高趋势，且逐渐向年轻化发展[5]。血管性认知障碍 (Vascular cognitive impairment, VCI) 是指由脑血管因素导致脑组织损害，进而出现以记忆、执行、语言等能力障碍和日常生活水平下降为特点的认知损害综合征，在认知功能障碍性疾病中，其发病率仅次于阿尔兹海默病[6]。祖国医学中的眼针疗法对卒中后VCI的治疗具有独特的理论基础，但将其与认知训练联合应用治疗卒中后VCI的报道却较为少见[7]。因此，本研究通过联合应用眼针和认知训练治疗卒中后VCI，以探究其临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例来源于2016年8月—2017年8月在本院脑病门诊及病房诊断为脑卒中后血管性认知功能障碍患者，共收集86例，男性46例，女性40例，年龄35～75岁，平均年龄 (64.22±8.34) 岁，平均病程 (49.57±7.71) 天。将所有患者按照随机数字表法随机分为两组，其中试验组43例，男性22例，女性21例，平均年龄 (64.16±7.42) 岁，平均病程 (52.51±9.46) 天，脑梗死患者28例，脑出血患者15例;对照组43例，男性24例，女性19例，平均年龄 (65.81±9.94) 岁，病程 (47.66±8.75) 天，平均脑梗死患者26例，脑出血17例。两组患者的性别、年龄、病程及基础疾病情况等一般资料均无统计学差异，基线具有可比性 (P>0.05) 。本研究已通过本院伦理委员会批准，且所有患者均在知情、自愿的情况下签署知情同意书。
1.2 诊断标准
1.2.1 脑卒中诊断标准
参照《中国脑血管病防治指南》[8]中关于脑卒中的诊断标准: (1) 患者既往多有高血压病、糖尿病、高脂血症等易导致脑血管病发病疾病史; (2) 发病前多出现不同程度肢体麻木、眩晕等症状; (3) 缺血性脑卒中多在安静时发病，出血性脑卒中多为急性发病; (4) 患者多伴有偏瘫、口眼歪斜、失语等局灶性神经功能障碍症状; (5) 经头CT、MRI等影像学检测可明确缺血或出血等责任性病灶。
1.2.2 血管性认知障碍诊断标准
参照1993年由美国国立神经系统疾病与卒中研究所指定的关于VCI的诊断标准[9]: (1) 存在不同程度认知功能障碍; (2) 有CT等影像学资料支持的脑血管病变病史; (3) VCI的发病与脑血管疾病有明确的因果关系。
1.3 纳入标准
(1) 符合脑卒中、VCI的诊断标准; (2) 年龄35～75岁; (3) 生命体征平稳，能够独立配合或在家属辅助下完成试验; (4) 行简易智能精神状态量表评分 (MMSE) 8～24分，可以完成试验; (5) 患者自愿参与本研究，且签署知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 不符合诊断标准及纳入标准; (2) 患者病情不稳定，随时可能出现脑血管病情加重者; (3) 既往晕针者; (4) 同时患有抑郁症、老年性痴呆等对本研究有干扰性疾病者; (5) 伴有严重的肝肾功能不全，无法服用药物者。
2 研究方法
2.1 治疗方法
所有患者均按照《中国脑血管病防治指南》[8]予以常规基础治疗，包括应用阿司匹林抗血小板聚集、他汀类药物降脂以及针对高血压、糖尿病等相关基础药物治疗。
2.1.1 对照组
予常规认知功能训练，主要包括注意力、计算力、记忆力、定向力及执行力等5个方面。具体方法如下: (1) 注意力:通过猜测类型游戏、删除字母以及视觉追踪等培养患者注意力; (2) 计算力:通过数学运算，并结合日常生活进行计算，以提高患者计算力; (3) 执行力:通过物品归类训练以及简单的采购训练提高患者执行力; (4) 记忆力:通过卡片记忆、单字记忆、图形记忆、视觉记忆等方法提高患者记忆力; (5) 定向力:通过患者的日常生活以及工作情景，提高患者对时间、地点的定向力。在进行认知功能训练时，注意循序渐进、贴近生活。认知功能训练1次/天，30 min/次，5天/周，连续治疗8周。
2.1.2 试验组
在对照组相同的认知功能训练的基础上，联合应用眼针治疗。眼针取穴方法参照《彭静山观眼识病眼针疗法》[10]:取双侧肝区、双侧肾区、双侧心区、双侧脾区。针刺手法:患者均取仰卧位，在眼眶穴区以酒精棉球擦拭消毒后，以0.5寸针灸针平刺，不施捻转等补泻手法，可适当用食指轻刮针柄以促进得气，留针30 min。注意起针后需用干棉签按压5 min以上，以防止出现局部瘀血。针灸1次/天，连续治疗8周。
2.2 观察指标及检测方法
2.2.1 认知功能评分
认知功能主要通过以下量表评定: (1) 简易精神状态量表 (MMSE) [11]:总分30分，评分<26分则患有认知功能障碍，评分越低则认知功能障碍程度越重; (2) 蒙特利尔认知评估量表 (MO-CA) [12]:总分30分，评分≥26分正常，评分越低则认知功能障碍程度越重; (3) 洛文斯顿作业疗法认知评定量表 (LOTCA) [13]:共7个维度，26个条目，总分119分，评分越低则认知功能障碍程度越重。
2.2.2 生活活动能力评分
日常生活活动能力水平采用ADL量表[14]评定，总分80分，评分越高则生活活动能力越差。
2.3 临床疗效评定
本研究疗效评定参照尼莫地平法[15]:根据MMSE评分，疗效指数=[ (治疗后评分-治疗前评分) /治疗前评分]×100%。显效:疗效指数≥20%;有效:12%≤疗效指数<20%;无效:疗效指数<12%。
2.4 统计学分析
应用统计学软件SPSS19.0进行数据分析，MMSE、MOCA、LOTCA、ADL评分选取x珋±s表示，两组间比较采用成组t检验，自身前后比较采用配对t检验;临床疗效采用率表示，检验方式采用χ2检验。若检测结果为P<0.05，认为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 两组患者治疗前后MMSE、MOCA、LOTCA评分比较
经治疗后，两组患者的MMSE、MOCA、LOTCA评分水平均比治疗前明显升高 (P<0.05) ，且试验组均更高于对照组 (P<0.05) 。由此可见，通过治疗两组患者的认知功能均较前有所提高，但试验组患者认知功能的恢复效果优于对照组，表明在认知功能训练的基础上联合应用眼针治疗能够增强卒中后血管性认知障碍患者认知功能的改善效果。见表1ㄢ
3.2 两组患者ADL评分比较
经治疗后，两组患者的ADL评分水平均较治疗前明显降低 (P<0.05) ，其中试验组降低幅度显著大于对照组 (P<0.05) 。由此可见，通过治疗两组患者的生活活动能力均较前有所提高，但试验组患者生活活动能力的恢复效果优于对照组，表明在认知功能训练的基础上联合应用眼针治疗能够增强卒中后血管性认知障碍患者生活活动能力的改善效果。见表2ㄢ
3.3 两组患者临床疗效比较
经治疗后，试验组患者的总有效率 (90.70%) 明显高于对照组 (74.42%) ，显效率 (48.84%) 明显高于对照组 (27.91%) ，无效率 (9.30%) 明显低于对照组 (25.58%) ，以上结果差异均有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见，试验组患者的临床疗效优于对照组，表明在认知功能训练的基础上联合应用眼针治疗能够提高卒中后血管性认知障碍患者的临床疗效。见表3ㄢ
4 讨论
中医学中并无血管性认知障碍这一病名，根据其临床症状表现，可将VCI归属于“善忘”“痴呆”范畴[16,17]。《医方集解·补养之剂》:“人之精与志皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑忘也”。《三阴极一病证方论》:“脾主意与思意者记所往事，思则兼心之所为也，今脾受病则意舍不清心神不宁，使人健忘，尽心思量不来者是也，二者通治”。《景岳全书·杂证漠》有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由郁结、不遂、思虑、惊恐等多种病因积渐而成，临床表现具有“千奇万怪”“变易不常”的特点。陈士铎《辨证奇闻》立有“呆”门，对呆病症状描述甚详，认为其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，盘踞心窍，使神明不清而成。《医学新悟》记载:“神主智，肾虚则智不足”。现代医家多认为其病位虽在脑，而其本在肾，多为本虚标实之症，脑为髓之府，以肾虚髓海空虚为本，痰浊、瘀血等实邪痹阻清窍为标[18]。现代医学研究显示，VCI发病的主要危险因素包括高血压、糖尿病、房颤、冠心病等可干预因素以及年龄、性别和遗传等不可干预因素，其发病率与年龄关系密切，在65岁以上人群中VCI发病率约为5%，且随年龄升高其发病率呈升高趋势[19,20]。VCI的治疗主要以胆碱酯酶抑制剂等抗痴呆药物以及认知康复训练等为主，但长期应用药物治疗多会出现恶心呕吐、肌肉颤动等不良反应，对患者生活质量带来一定影响。《素问·四时刺逆从论》:“秋刺春分，病不已，令人惕然，欲有所为，起而忘之……秋气在皮肤，如果刺经脉，则气血上逆使人健忘;冬气在骨髓，如刺肌肉，阳气就要竭绝，使人善忘”。由此可见，针灸在当时是主要治疗手段之一。现代医学研究表明，针刺治疗对卒中后VCI具有较好的临床疗效[21]，促进损伤神经的恢复，改善患者生活活动能力。眼针是由彭静山教授创立的微针疗法，根据中医学整体观念，通过针灸刺激眼部脏腑穴区，而起到调整脏腑功能的治疗作用[10]。临床虽有应用针灸治疗VCI的报道，但将眼针联合认知训练治疗卒中后血管性认知障碍的研究确较为少见。
本研究结果显示，眼针联合认知训练能明显改善卒中后VCI患者MMSE、MOCA、LOTCA评分。MMSE量表是临床常用来测试患者智力状态及认知功能缺损程度量表，具有全面、准确、迅速的优点;MOCA量表具有灵敏度更高、特异性更好的特点，主要用于卒中后认知功能障碍的快速筛查;而LOTCA量表，则是目前作业疗法中较为系统的方法，具有简便快捷、用时较少的优点[22]。ADL量表主要用于评价患者穿衣、进食等日常生活能力，是评价患者生存质量常用的量表之一[23]。本研究结果显示，试验组患者经治疗后MMSE、MOCA、LOTCA评分明显高于对照组，ADL评分明显低于对照组。提示试验组患者8周治疗后，其认知功能障碍及生活活动能力均较对照组及治疗前明显升高，其原因可能与对照组联合应用眼针和认知训练有关。本研究所选用眼针穴区为双侧肝区、肾区、心区、脾区。肾藏精，且为脏腑阴阳之根本，取肾区以滋养肾精;肝肾为母子关系，滋肾水以养肝木，取肝区则同补肝肾之阴以上充髓海;脾为生痰之源，脾虚则运化无力，痰浊内生，上阻清窍而发为VCI，故取脾区以恢复其运化水湿之权;心为五脏六腑之大主，神之居所，故选心区以振奋精神、调整神志。故联合认知训练，提高患者记忆力、定向力、执行力等，显著提高试验组患者的临床疗效。
本研究通过对86例卒中后血管性认知障碍患者治疗前后MMSE、MOCA、LOTCA等评分水平变化进行比较分析，证实了眼针联合认知训练能有效提高卒中后VCI患者认知功能，提高生活活动能力和生活质量，具有较好临床疗效。
来源：针灸临床杂志 作者：高晨 戚虹百
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