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卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指 发生于卒中后， 表现为一系列抑郁症状和相应躯体症 状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之 一 ［1］ 。Folstein 等 ［2］ 在 1977 年最早发现并报道，卒 中后患者较骨科患者更易出现情绪障碍， 其抑郁发病 率为 45%（骨科患者发病率为 10%） ，并建议对该类 并发症患者进行抗抑郁药物的对照试验。 近年来的研 究表明，国外的 PSD 发病率在 20%~79%，多数集中 于 30%~50% ［3 - 5］ ；国内则为 34.2%~76.1%，在脑血管 疾病急性期，PSD 的发生率在 40%~50% ［6 - 8］ 。2013 年 美国精神学会 ［9］ 已明确将其定义为“器质性精神障 碍” ，强调其发病机制为脑血管意外后的实质组织结 构损伤。现有治疗以口服药物为主，兼以心理治疗、 电休克治疗、运动疗法等，但病情反复，且常出现胃 肠道反应、便秘、性功能障碍、记忆力下降等不良反 应，严重者可导致患者死亡，故临床急需疗效确切、 不良反应小的治疗方法。 已知针刺在改善卒中患者神 经功能损伤、肢体活动障碍等方面疗效确切，故课题 组提出对卒中患者进行早期针刺治疗可有效降低卒 中后抑郁患病率的假说， 并开展了相应的随机对照研 究，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 受试者均为 2016 年 7 月至 2017 年 10 月上海中 医药大学附属曙光医院针灸科及神经内科住院部及 门诊患者。脑卒中诊断标准依据《中国脑血管病防治 指南》 ［10］ 及 2000 年脑血管病专题研讨会建议的《脑 卒中的分型分期治疗建议草案》 ［11］ ，筛选卒中患者 237 例。其中符合卒中急性期患者 74 例，8 例病情较 重，有不同程度的意识障碍或构音障碍，不适合量表 评分，故排除；3 例有抑郁病史，且 1 例长期使用抗 抑郁药，故排除；3 例因个人原因退出研究，故此次 研究实收符合纳入标准的卒中后急性期患者 60 例。 采用随机数字表法，将 60 例患者随机分为观察组和 对照组，每组 30 例。两组患者性别、年龄、病程、 24 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、改良爱丁堡- 斯堪的那维亚神经功能缺损量表（MESSS）评分比较 差异均无统计学意义（均 P ＞0.05） ，具有可比性，详 见表 1。 1.2 诊断标准 参照 《中国脑血管病防治指南》 ［10］ 中脑卒中的诊 断和 《脑卒中的分型分期治疗建议草案》 ［11］ 中关于脑 卒中急性期的诊断。 1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准，脑卒中有影像检查（头颅 CT 或 MRI）证实者；②神志清醒，且病情稳定者； ③年龄 18~75 岁者；④签署知情同意书者。 1.4 排除标准 ①脑卒中后失语、构音困难、语言障碍或智能严 重损害者； ②既往有抑郁病史者； ③伴有严重心、 肝、 肾等重要器官、 血液、 内分泌等重大疾病及传染病者； ④正在服用抗抑郁药或接受其他抗抑郁治疗者； ⑤不 适合针灸者。 2 治疗方法 2.1 对照组 参照《中国脑血管病防治指南》 ［10］ ，根据病情需 要给予患者常规治疗，如控制血压、改善脑循环、抗 炎、促进神经细胞修复、控制并发症（呼吸道感染、 褥疮）等药物治疗。 2.2 观察组 在对照组治疗基础上，给予针刺治疗。 取穴：以百会、四神聪、内关、合谷、太溪、太 冲、足三里、血海为主穴，口角㖞斜配患侧颊车、地 仓；上肢不遂配患侧肩髃、曲池、手三里；下肢不遂 配患侧环跳、阴陵泉、阳陵泉、风市；足外翻配患侧 丘墟透照海。 穴位定位参照中华人民共和国国家标准 《腧穴名称与定位》 （GB/T12346-2006） ［12］ 。操作： 患者取仰卧位，使用 75%的乙醇棉球消毒腧穴局部， 取 0.35 mm×40 mm 的针灸针进行针刺。百会、四神 聪平刺 15~20 mm（百会沿督脉由前向后平刺，四神 聪向百会方向平刺） ；内关、合谷直刺 15~25 mm；足 三里、血海直刺 25~38 mm；太冲、太溪直刺 15~ 20 mm；配穴按局部肌肉厚度调节针刺深度，进针后 行捻转手法，使针下得气后留针 30 min。每天 1 次， 每周 6 次。 两组均连续治疗 4 周。 表 1 两组脑卒中急性期患者一般资料比较 （ x s ） 组别 例数 性别/例 年龄/岁 病程/d HAMD 评分 MESSS 评分 男 女 最小 最大 平均 最短 最长 平均 观察组 30 14 16 36 75 57±11 4 30 15.6±7.8 35.7±10.9 25.5±6.9 对照组 30 13 17 40 75 58±11 5 30 15.6±7.6 36.6±9.5 25.7±6.7 3 疗效观察 3.1 观察指标 分别于治疗前、 治疗 1 周后及治疗 4 周后对两组 患者进行测定。 （1）24 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD） ［13］ 该量表为临床应用最普遍的经典抑郁症状他评量 表， 由医生与患者交流或观察患者表现而进行评分， 适 用于有抑郁症状的成年患者。24 项 HAMD 量表主要包 括焦虑躯体化、体质量、睡眠、认识障碍、阻滞、绝望 感、 日夜变化 7 个方面的评估。 量表评分＜8 分， 正常； 8 分≤量表评分＜20 分，可能抑郁；20 分≤量表评分 ＜35 分，肯定抑郁；量表评分≥35 分，严重抑郁。 （2） 改良爱丁堡-斯堪的那维亚神经功能缺损评 分量表（MESSS） ［14］ 该量表可用于评定高级中枢损伤程度， 为卒中后 评定中枢神经损伤的常用量表。 包括提问、 两项指令、 强烈局部刺激患者肢体、 水平凝视功能、 面瘫、 语言、 上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力 10 项检测。 0~15 分为轻度；16~30 分为中度；31~45 分为重度。 （3）患病率 观察两组患者治疗期间卒中后抑郁例数，并计算 患病率。 3.2 统计学处理 采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计量资 料服从正态分布和方差齐者， 采用均数±标准差 （ x ± s ） 表示，两组间比较采用两独立样本 t 检验，多个时间点 组内比较采用重复测量分析； 不满足正态分布和方差齐 者，采用秩和检验；计数资料采用 χ 2 检验；等级资料 用秩和检验，以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。 3.3 治疗结果 （1）两组患者治疗前后 HAMD 量表评分比较 治疗 1 周后， 两组 HAMD 评分较治疗前均有所升 高（均 P ＜0.05） ；治疗 4 周后，两组 HAMD 评分较治 疗 1 周后降低（均 P ＜0.05） ，观察组较治疗前降低 （ P ＜0.05） ，而对照组治疗前后差异无统计学意义 （ P ＞0.05） ；治疗 1 周后两组 HAMD 评分比较差异无 统计学意义（ P ＞0.05） ，治疗 4 周后，观察组 HAMD 评分低于对照组（ P ＜0.01） 。见表 2。 表 2 两组脑卒中急性期患者治疗前后 HAMD 量表 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗 1 周后 治疗 4 周后 观察组 30 35.7±10.9 38.1±9.2 1） 20.6±5.1 1）2）3） 对照组 30 36.6±9.5 41.3±8.9 1） 32.8±10.1 2） 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与本组治疗 1 周后比较， 2） P ＜0.05；与对照组同时间点比较， 3） P ＜0.01。 （2）两组患者治疗前后 MESSS 量表评分比较 治疗 1 周后，两组 MESSS 评分较治疗前均有所 下降（均 P ＜0.05） ；治疗 4 周后，两组 MESSS 评分较 治疗 1 周后及治疗前均降低（均 P ＜0.05） ，且治疗 4 周 后观察组 MESSS 评分低于对照组（ P ＜0.01） 。见表 3。 表 3 两组脑卒中急性期患者治疗前后 MESSS 量表 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗 1 周后 治疗 4 周后 观察组 30 25.5±6.9 22.2±7.0 1） 16.2±6.3 1）2）3） 对照组 30 25.7±6.7 24.7±6.6 1） 22.4±5.7 1）2） 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与本组治疗 1 周后比较， 2） P ＜0.05；与对照组同时间点比较， 3） P ＜0.01。 （3）两组患者治疗后抑郁患病率比较 随着治疗的进行两组患者的卒中后抑郁状态均 有所改善， 治疗 1 周后两组抑郁患病率比较差异无统 计学意义（ P ＞0.05） ，治疗 4 周后观察组的抑郁患病 率低于对照组（ P ＜0.05） 。见表 4。 表 4 两组脑卒中急性期患者治疗后 抑郁患病率比较 例（%） 组别 例数 治疗前 治疗 1 周后 治疗 4 周后 观察组 30 22（73.3） 17（56.7） 7（23.3） 1） 对照组 30 24（80.0） 22（73.3） 20（66.7） 注：与对照组比较， 1） P ＜0.05。 3.4 不良事件 治疗期间，两组患者均未出现过敏、心动过缓、 胃肠道反应、晕针等不良事件。 4 讨论 中医认为卒中后抑郁属于“中风”和“郁证”的 合病，兼有两者共同的特点，病位主要在心，以肾虚 为主要病理基础， 兼有瘀血、 痰湿、 气滞等病理因素。 研究 ［15 - 16］ 表明，卒中后抑郁的中医辨证分型不外乎 虚实两方面，且以肾虚肝郁证、心脾两虚证和肝郁脾 虚证等虚证表现明显。针刺选穴以调神腧穴为主，辅 以补虚、 祛瘀、 通络的配穴， 常用穴位有百会、 太冲、 内关、足三里等 ［17 - 18］ 。此次研究课题组增加四神聪、 合谷、太溪、血海等穴，以增其醒神、益髓之功。百 会为诸阳之会， 《针灸大成》 记载百会穴： “主心烦闷， 惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚” ，且“腧穴所在， 主治所及” ，与头部的四神聪合用，共奏开窍醒神之 功；太冲为肝经原穴、输穴，尤善调畅肝经之气，进 而调达一身之气， 对情志类疾病的治疗效果显著。 《灵 枢·经脉》记载： “肝足厥阴之脉……上出额，与督 脉会于巅” ，说明肝经循行路线经过脑且与督脉交接 于颅顶，故太冲穴亦可调节脑功能，与合谷同用合称 “四关穴” ，有调气血、通经络之功；内关为手厥阴 心包经之络穴、八脉交会穴， 《针灸甲乙经》言： “心 澹澹而善惊恐，心悲，内关主之” ，说明内关可用于 治疗神志疾病，与“心藏神”的中医理论相吻合。足 三里为足阳明胃经之合穴、胃下合穴，可燥化脾湿， 生发胃气；太溪为肾经原穴、输穴，可补益肾精；血 海为脾经要穴，有化血运血之功，三者合用可补益气 血，共培先后天之本，为卒中患者的恢复提供物质 基础。 本项研究结果表明， 对卒中急性期患者进行早期 针刺干预，治疗 1 周后，两组患者的 HAMD 评分较 治疗前均有所升高，说明发病 1 周后，两组患者的抑 郁程度有加重的趋势，观察组评分低于对照组，但差 异无统计学意义；治疗 4 周后，两组 HAMD 评分较 治疗前均有所下降，且观察组评分下降优于对照组， 差异有统计学意义，说明治疗 4 周后，两组患者抑郁 症状均有改善，且观察组改善优于对照组。结合 MESSS 评分和治疗 4 周后两组抑郁患病率情况，课 题组发现，针刺治疗 4 周后卒中后抑郁患病率为 23.3%，和现有文献 ［6 - 8］ 报道的卒中后抑郁发病率的 低限相接近；对照组治疗 4 周后卒中后抑郁的患病率 为 66.7%，亦符合现有流行病学研究 ［3］ 结果，故进一 步证实对卒中后急性期患者进行早期针刺干预可有效 改善卒中后抑郁患者的抑郁症状，且患者抑郁症状的 改善情况与神经功能缺损改善情况呈正相关。 此外， 卒中后抑郁是继发于脑卒中后的 “器质性精 神障碍” ，针刺可有效降低神经局部炎性反应，促进神 经元的修复， 改善脑神经损伤的器质性结构 ［19 - 21］ ； 且针 刺还可通过上调细胞外调节蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）通路带动 5-羟色胺 （5-hydroxytryptamine，5-HT）的释放增多，直接参与 卒中后抑郁症状的改善 ［22 - 23］ 。 综上所述， 对脑卒中患者进行早期针刺干预， 尤其 是神志清醒、病情稳定的患者，可起到早期通络、调理 气血的作用， 利于改善患者神经功能缺损状况， 降低卒 中后抑郁的患病率。 来源：中国针灸 作者：陈爱文 高垣 王观涛 李嘉 沈卫东 |
