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抑郁症是心境障碍的一种临床症状， 主要表现为 持久的心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活 动减退 ［1］ 。 随着抑郁症发病率的升高， 世界卫生组织 （WHO）对全球抑郁症和恶劣心境者进行了统计， 发现患病率高达 12.8%，并预测 2020 年抑郁症将成 为全球第二位医疗疾患 ［2］ 。 女性由于具有特殊的生理 结构和社会角色，受生理、心理、社会、文化等因素 影响更为明显， 抑郁症发病率约为男性 2 倍 ［3］ 。 长期 处于抑郁状态的患者容易引起自杀等严重不良事件， 不仅使患者健康受到损害，生活质量下降，而且给家 庭、社会造成极大负担 ［4］ 。因此，抑郁症的防治工作 已成为社会及医学界关注的重点和热点话题。 抗抑郁 药物的使用是临床主流手段， 但其不良反应影响了患 者的依从性。 针灸抗抑郁效应无论是在临床还是实验 都得到验证 ［5 - 6］ 。音乐疗法也因其能调控情绪的作用 而被广泛应用于抑郁症的治疗 ［7］ 。 且两者均无不良反 应，明显提高了患者的依从性，若将两者的优点有机 整合将有利于抑郁症的诊治疗效。 本研究通过观察针 刺配合五行音乐治疗轻中度抑郁症女性患者， 评价其 临床疗效及安全性，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月至 2017 年 12 月广州中医药大 学第一附属医院针灸住院部、 门诊部诊断为抑郁症的 女性患者共 120 例，采用 SPSS 21.0 软件生成随机数 字表，采用信封隐藏分组，将患者随机分为针刺配合 五行音乐组、电针组、针刺组、五行音乐组，各 30 例。 各组患者年龄、病程比较差异均无统计学意义 （均 P ＞0.05） ，具有可比性，详见表 1。 1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：采用 ICD-10 版（F32） 《国 际疾病分类与诊断标准》 ［8］ 拟定。症状标准：典型的 抑郁症状：①心境低落；②兴趣或愉快感丧失；③精 力降低或疲乏感。其他常见症状：①集中注意和注意 力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价 值观（即使在轻度发作中也有） ；④认为前途暗淡悲 观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食 欲下降。典型症状必须具备其中 1 项，其他常见症状 至少具备 2 项， 持续至少 2 周， 即可诊断为抑郁发作。 （2）中医诊断标准：参照《中医内科学》第 7 版 ［9］ 和 《中医病证诊断疗效标准》 ［10］ 制定， 诊断依 据：①忧郁不畅、精神不振、胸闷胁胀、善太息，或 不思饮食、失眠多梦、易怒善哭等症；②有郁怒、多 虑、悲哀、忧愁等情志所伤史；③经各系统检查和实 验室检查可排除器质性疾病。 中医辨证肝气郁结证候 标准：精神抑郁，胸胁作胀，或脘痞，嗳气频作，善 太息，月经不调；舌淡、苔薄白，脉弦。 1.3 纳入标准 ①符合 《国际疾病分类与诊断标准》 ［8］ 中抑郁发 作（F32）的诊断标准中轻中度抑郁发作，除外双相 抑郁；②24 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分＞20 分且＜35 分；③女性，年龄≥20 岁并且≤45 岁；④ 符合中医辨证肝气郁结证候标准； ⑤获得知情同意并 且自愿签署知情同意书。 1.4 排除标准 ①生命体征不平稳； ②存在分裂症状或精神分裂 表 1 各组女性抑郁症患者一般资料比较 组别 例数 年龄/岁 病程/月 最小 最大 平均（ x s ） 最短 最长 平均（ x s ） 针刺配合五行音乐组 30 21 38 24±3 0.5 4.5 2.8±1.0 电针组 30 20 44 24±1 1.0 4.0 2.3±0.8 针刺组 30 22 40 24±2 1.5 4.0 2.5±0.7 五行音乐组 30 23 41 24±2 1.0 3.0 2.4±0.7 后出现的抑郁； ③合并有严重心、 脑、 肾、 肝等病症； ④妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者；⑤西医诊断为非 抑郁症性精神病或重度抑郁症；⑥本研究开始前 4 周 内曾参加过其他临床试验者； ⑦正在服用抗抑郁药物 或抗抑郁药物药理作用未过洗脱期的患者； ⑧对音乐 敏感不能耐受者、对音乐反感不接受者；⑨依从性较 差，有严重攻击行为或自杀企图者。 2 治疗方法 2.1 电针组 取穴：百会、神庭、内关、神门、三阴交、太冲。 操作：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒，采用 0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，百会、神庭向 后平刺 1520 mm，内关、神门、三阴交、太冲直刺 1525 mm。针刺得气后，采用 G6805-2A 型低频电子 脉冲治疗仪，正极接百会，负极接神庭；同侧上肢正 极接内关，负极接神门；同侧下肢正极接三阴交，负 极接太冲。选用疏密波，10 Hz/50 Hz，脉冲宽度 0.5 ms，留针 30 min。 2.2 针刺组 取穴与操作方法均同电针组，但不接电针仪。 2.3 五行音乐组 采用 MP3 为受试者播放音乐，选择中国音乐治 疗协会推荐的《中国传统五行音乐（正调式） 》中角 调式音乐《平沙落雁》进行治疗，在治疗前嘱患者排 空膀胱，取舒适体位，做 35 min 放松训练，患者可 选择聆听、哼唱、音乐体疗等方式，每次 20 min，每 次治疗后和患者讨论音乐治疗的感受和效果， 以便及 时调整音乐治疗方案，确保疗效和治疗的依从性。对 不能坚持音乐疗法的患者给予鼓励和帮助。 2.4 针刺配合五行音乐组 采用针刺配合五行音乐治疗， 取穴操作与针刺组相 同， 音乐与五行音乐组相同。 针刺结束后进行音乐疗法。 各组均每天 1 次，每周连续治疗 5 次，间隔 2 d， 疗程均为 8 周。 3 疗效观察 3.1 观察指标 （1）24 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD） ［11］ ：治 疗前及治疗 8 周后，研究者采用交谈和观察的方式 对受试者进行评分，评分＞35 分为严重抑郁，≥20 分 为中度抑郁，≥8 分为轻度抑郁，＜8 分为没有 抑郁。 （2）汉密尔顿焦虑量表（HAMA） ［12］ ：治疗前及 治疗 8 周后评定，本量表包括 14 个反映焦虑症状的 项目， 主要涉及躯体性焦虑和精神性焦虑两大类因子 结构。总分≥29 分，可能为严重焦虑；≥21 分，肯 定有明显焦虑；≥14 分，肯定有焦虑；≥7 分，可能 有焦虑；＜7 分，没有焦虑症状。HAMA 总分≥14 分， 提示被评估者具有临床意义的焦虑症状。 （3）副反应量表（TESS） ［13］ ：治疗 8 周后评估患 者不良反应发生情况。 本量表共 36 项， 将 36 项症状归 纳为 6 组症状， 依次为： 行为的不良反应、 实验室检查、 神经系统反应、 自主神经系统症状、 心血管系统反应及 其他。评分越高表明不良反应越严重。 3.2 疗效评定 参照《精神科评定量表手册》 ［14］ 制定。减分率= [（治疗前 HAMD 总分-治疗后 HAMD 总分）÷治疗前 HAMD 总分]100%。 临床痊愈： 精神症状消失， HAMD 量表减分率≥75%； 显效： 精神症状基本消失， HAMD 量表减分率≥50%，且＜75%；有效：精神症状减轻， HAMD 量表减分率≥25%，且＜50%；无效：HAMD 量表减分率＜25%。 3.3 统计学处理 采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料以均 数±标准差（ x s ）表示，计量资料满足正态分布和方 差齐性要求的，两样本均数组内治疗前后比较采用配对 样本 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验，多组资料比 较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD 法；不 满足要求者用秩和检验， 多组资料比较采用非参数检验， 计数资料采用 χ 2 检验。 以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。 3.4 治疗结果 （1）各组患者临床疗效比较 4 组间疗效比较， 差异有统计学意义 （ P ＜0.05） ， 针刺配合五行音乐组优于电针组、 针刺组和五行音乐 组（ P ＜0.05， P ＜0.01） 。见表 2。 表 2 各组女性抑郁症患者临床疗效比较 例 组别 例数 临床痊愈 显效 有效 无效 总有效率/% 针刺配合五行音乐组 30 2 12 12 4 86.7 1）2）3） 电针组 30 0 9 11 10 66.7 针刺组 30 0 8 11 11 63.3 五行音乐组 30 0 6 10 14 53.3 注：与电针组比较， 1） P ＜0.05；与针刺组比较， 2） P ＜0.05；与五行音乐组比较， 3） P ＜0.01。 （2）各组患者治疗前后 HAMD 评分比较 治疗前 4 组患者 HAMD 评分比较差异无统计学 意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。4 组治疗后 HAMD 评 分均明显下降 （均 P ＜0.01） ， 提示 4 组治疗后抑郁症 状均有改善；电针组、针刺组 HAMD 评分低于五行 音乐组（均 P ＜0.01） ，针刺配合五行音乐组 HAMD 评分低于其余 3 组 （均 P ＜0.01） ， 提示针刺配合五行 音乐组抗抑郁疗效优于其余 3 组。见表 3。 表 3 各组女性抑郁症患者治疗前后 HAMD 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗后 针刺配合 五行音乐组 30 22.10±2.67 9.07±1.14 1）2）3）4） 电针组 30 22.77±1.38 11.53±1.43 1）4） 针刺组 30 22.40±3.16 11.30±1.34 1）4） 五行音乐组 30 22.30±2.59 13.60±1.67 1） 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与电针组治疗后比较， 2） P ＜0.01；与针刺组治疗后比较， 3） P ＜0.01；与五行音乐组治疗 后比较， 4） P ＜0.01。 （3）各组患者治疗前后 HAMA 评分比较 治疗前 4 组患者 HAMA 评分比较差异无统计学 意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。4 组治疗后 HAMA 评 分均明显下降 （均 P ＜0.01） ， 提示 4 组治疗后焦虑症 状均有改善；电针组、五行音乐组低于针刺组（均 P ＜0.01） ；针刺配合五行音乐组 HAMA 评分低于其 余 3 组 （均 P ＜0.01） ， 提示针刺配合五行音乐组抗焦 虑疗效优于其余 3 组。见表 4。 表 4 各组女性抑郁症患者治疗前后 HAMA 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗后 针刺配合 五行音乐组 30 18.00±3.71 6.27±2.95 1）2）3）4） 电针组 30 18.07±2.74 10.60±1.94 1）3） 针刺组 30 18.70±2.65 12.20±2.82 1） 五行音乐组 30 18.03±3.20 9.67±3.33 1）3） 注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与电针组治疗后比较， 2） P ＜0.01；与针刺组治疗后比较， 3） P ＜0.01；与五行音乐组治疗 后比较， 4） P ＜0.01。 （4）各组患者治疗后 TESS 量表评分比较 4 组患者治疗后 TESS 量表评分比较差异有统计 学意义（ P ＜0.01） ，五行音乐组 TESS 量表评分低于 电针组、针刺组（均 P ＜0.01） ，针刺配合五行音乐组 TESS 量表评分低于其余 3 组（均 P ＜0.01） ，提示针 刺配合五行音乐组不良反应低于其余 3 组。见表 5。 表 5 各组女性抑郁症患者治疗后 TESS 量表 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 TESS 评分 针刺配合五行音乐组 30 1.57±0.63 1）2）3） 电针组 30 4.27±0.87 针刺组 30 4.23±0.86 五行音乐组 30 2.23±0.97 1）2） 注：与电针组比较， 1） P ＜0.01；与针刺组比较， 2） P ＜0.01； 与五行音乐组比较， 3） P ＜0.01。 4 讨论 女性是社会群体的重要组成部分， 社会职能与家 庭因素的双重影响下使得现今社会女性的心理倍受 压力，流行病学研究 ［15］ 发现，罹患抑郁症的概率具 有显著的性别差异，女性患病率约为男性的 2 倍。这 个情况离不开女性先天的性格与生理特点， 更与其在 社会及家庭中所扮演的角色密切相关， 身体与社会因 素的综合作用导致了女性社会心理危险因素较男性 充分，因此抑郁症的发病率也更高。国内研究者对女 性复发抑郁症患者进行了一项大样本的社会调研 ［16］ ， 发现社会经济地位和受教育水平与抑郁症发病率呈 明显负相关，社会经济地位和受教育水平越高，抑郁 症发病率越低。 抗抑郁药物是临床治疗抑郁症的主要 手段，多以单胺类神经递质为靶点，但存在着不良反 应大、起效缓慢、疗效差强人意等缺点 ［17］ 。本课题 主要采用 24 项汉密尔顿抑郁量表对抑郁症患者进行 治疗前的评估及疗效评定， 因该量表是临床上评定抑 郁状态应用最普遍、最标准且经典的量表，能较敏感 地反映抑郁程度， 在发展新的抑郁量表时常被用作量 表平行效度检验中的“金标准” 。 传统医学没有抑郁症的病名， 但抑郁症属于中医 学情志病的范畴，散见于中医文献“郁证” “百合病” “脏躁” “梅核气” “癫病”等疾病中。中医治疗本病 历来多从肝论治， 认为其核心病机在于肝气郁结 ［18］ 。 抑郁症的主要病机为情志内伤导致的肝失疏泄、 气机 失和。 针灸治疗抑郁症的主要目的是条畅情志， 疏肝， 缓解抑郁，改善精神状态。本研究以此为切入点结合 数据挖掘针灸治疗抑郁症的取穴规律 ［19］ 进行针刺选 穴，穴取百会、神庭、内关、神门、三阴交、太冲。 百会具有疏通气机、醒脑提神的作用，在调节神经生 理上具有重要的作用 ［20］ ；神庭能调节脑神经，有醒 脑提神的作用，能改善抑郁障碍症状 ［21］ ；内关为手 厥阴心包经之络穴，也是八脉交会穴，通于阴维脉， 具有宁心安神的效果；神门为手少阴心经之原穴，配 合内关具有宁心安神、条畅心气之功；三阴交为足三 阴经之交会穴，可健脾益血、调肝补肾；太冲为足厥 阴肝经之原穴，具有疏肝解郁的功效。诸穴位共奏通 督调神以宁心、 疏肝解郁以理气之功效。 现代研究 ［22］ 表明，针刺可通过调节中枢神经递质、改善神经内分 泌、提高神经元可塑性、调节相关信号传导通路以及 恢复免疫细胞因子的平衡等途径，多层次、多靶点地 发挥抗抑郁作用。 电针抗抑郁作用已经在临床和实验 中得到证实，实验研究 ［23］ 在证实电针可改善抑郁症 大鼠行为学及调节下丘脑 5-羟色胺水平的基础上还 发现不同电针频率也会造成疗效的差异。 因此本研究 以电针治疗作为阳性对照观察。 《史记·乐书》载： “音乐者，所以动荡血脉， 流通精神和正心也” 。可见音乐疗法应用于医学中治 疗情志病已历史悠久。研究 ［24］ 发现，音乐可通过其 特定的旋律、节律、和声等因素影响人的心理、生理 活动，进一步干预躯体疾病，可达心身同治的效果。 五行音乐源于《内经》中的“五音疗疾” ，是后世在 中医理论的指导下结合现代乐曲曲目发展而来， 可作 为辅助手段应用于临床领域多种疾病， 与理疗、 西药、 中药、针灸等治疗方法结合，皆获得良好的临床疗 效 ［25 - 28］ 。 《素问·阴阳应象大论》曰： “肝属木，在音 为角，在志为怒。 ”肝司疏泄，通于春气，而角调为 春音。角音可“调畅平和，善消忧郁，助人入眠” 。 由此可见， 五行音乐中之角调音乐具有调节气机的特 点，能使人情绪平和，缓解忧郁，同时还有改善睡眠 的作用。角调通过对肝疏泄的作用来影响气机升降， 使人的情志得以舒展，消除抑郁情绪。研究 ［29］ 发现 脑卒中后存在抑郁状态的患者采用五行音乐之角调 进行干预后抑郁症状能明显缓解。 本研究结果显示， 对于抑郁症女性患者， 在针刺的 基础上加用中医角调五行音乐干预治疗， 干预后的临床 疗效优于电针组、 针刺组和五行音乐组； HAMD、 HAMA 量表评分及 TESS 量表评分明显低于电针组、针刺组和 五行音乐组。 由此得出以下结论： ①本疗法对女性患者 的心理层面具有良性的调节作用， 无论是抑郁还是焦虑 情绪都得到更大的改善， 而且还能降低不良反应的发生 率； ②针刺结合五行音乐角调疗法应用于门诊或病房皆 具有可行性，且依从性高，临床操作简便；③本疗法仍 处于探索阶段， 其实用性及规范性需要进一步完善， 今 后可开展大样本多中心联合研究，以增强其说服力。 来源：中国针灸 作者：张海华 许能贵 李知行 张雯菁 易玮 |
