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抑郁症(Depression)是临床最为常见的精神类疾 病。一般来说轻度抑郁症可通过健康宣教、 心理干预 等措施予以改善， 但中重度抑郁症患者的临床症状很 明显:情绪低落、 悲观厌世、 精力减退、 持久疲乏、 活动 减少及兴趣感丧失， 严重时很容易产生自杀念头 ［1 ］ 。 由于抑郁症患者思维逻辑基本正常， 实施自杀的成功 率也较高， 严重威胁患者的生活、 工作、 学习， 甚至生命 安全， 因此， 重视中重度抑郁症患者的治疗效果， 确保 抑郁症患者生命安全具有重要的意义。对于中重度抑 郁症患者， 心理干预、 药物治疗是最主要的方式， 其中 药物治疗是必须的干预措施 ［2 ］ 。但在临床实验过程 中， 经单纯抗抑郁药物治疗后仅有 30% ～40% 的患者 可达临床痊愈。患者完成治疗后停药过程发生停药反 应导致患者临床症状不能受控或者产生一系列撤药反 应以及临床痊愈后 1 年内发生复发， 这两个方面是制 约抑郁症患者临床疗效提升最为重要的原因 ［3 －4 ］ 。且 在药物治疗过程中， 起效缓慢、 神经毒副作用导致患者 的服药依从性差， 也是影响临床彻底治愈的重要原因。 鉴于此， 降低患者药物治疗过程中的不良反应、 提升患 者的服药依从性、 降低患者撤药反应及复发率成为抗 抑郁药物治疗抑郁症必须重视的问题。 针刺治疗立足于整体调节， 具有理法方药穴的灵 活性和疗效肯定、 安全等特点 ［5 ］ 。本研究采用针刺辅 助治疗抑郁症患者， 观察对抑郁症患者不良反应、 服药 依从性、 撤药反应及复发率的影响， 以期找到有效的方 法提升治疗抑郁症患者的临床效果。现将结果报道 如下。 1 资料与方法 1． 1 一般资料 选择我院近年收治的抑郁症患者 80 例作为研究 对象。纳入标准:①患者均符合《疾病和有关健康问 题的国际统计分类(第 10 版修订》 中对抑郁发作的诊 断标准;②年龄 18 ～65 岁;③抑郁评分判为中、 重度抑 郁症;④所有患者均有正常的认知功能， 能理解医护人 员关于相关测评量表的解释并配合完成相关量表测评 工作;⑤患者及家属了解参加本研究方案利弊， 愿意配 合此次研究工作， 签署知情同意书。排除标准:①可能 影响到患者精神状态的器质性病变如帕金森、 脑损伤、 脑血管病变、 心脏疾病、 消化系统等心身疾病者;②入 组前 2 周内采用抗抑郁药物治疗者;③精神分裂症、 情 感性精神病者;④有癫痫及癫痫病史者;⑤既往有精神 疾病史者;⑥孕妇、 哺乳期女性;⑦颅脑损伤、 感染患 者;⑧有针灸晕针史者或者拒绝接受针刺治疗者。上 述符合纳入条件的患者按照就诊顺序编号， 采用数字 随机表法将其分为对照组和治疗组， 每组 40 例。两组 患者性别、 年龄、 体重、 体质量指数(BMI)、 抑郁症病 程、 中医辨证分型、 入组时 HAMD 评分比较差异无统 计学意义(P ＞0. 05)。见表 1。  1． 2 中医辨证分型标准 肝气郁结型:精神抑郁， 情绪低落， 胸胁胀痛， 痛无 定处， 纳呆少寐， 脘闷嗳气， 大便不调， 苔薄白或薄腻， 脉弦;肝郁脾虚型:表情抑郁， 胸闷太息， 急躁易怒或不 言不语， 入睡困难， 倦怠乏力， 便溏不爽， 舌苔白腻， 脉 弦缓;痰热蕴结型:精神抑郁， 烦躁不宁， 面赤气秽， 烦 躁失眠， 舌质红， 苔黄腻， 脉弦滑或滑数;肝阳上亢型: 头痛、 眩晕和腰膝酸软、 足轻头重等上盛下虚的临床特 征 ［6 ］ 。 1． 3 治疗方法 两组患者入组后， 通过深入的心理互动和实践， 帮 助患者识别导致情绪障碍情景和自动想法， 包括布置 作业， 帮助制定每日活动计划， 使患者识别和检验负性 自动想法， 识别和判别功能失调性假设， 以现实的具有 较强适应能力的认知方式代替歪曲的认知， 建立起合 理信念， 从而改变负性情绪和不良行为。 两组患者均口服盐酸氟西汀分散片(商品名:百 忧解， 苏州礼来制药有限公司生产， 规格:20 mg/粒， 国 药准字国药准字 J20120001)治疗， 每天 1 粒， 晨起顿 服。连续治疗 8 周， 采用逐渐减量的方法停药， 时间 12 个月。 治疗组患者在对照组患者治疗干预基础上， 增加 针刺法辅助治疗。根据患者的中医辨治分型， 对于肝 气郁结型患者采用 0． 3 mm ×25 mm 毫针， 消毒后针刺 双侧太冲穴和大陵穴， 再采用 0． 3 mm × 40 mm 毫针， 针刺双侧光明穴和外关穴， 采用均匀的提插补泻法， 先 浅后深， 重插轻提， 提插幅度小， 频率慢， 操作时间短为 补;先深后浅， 轻插重提， 提插幅度大， 频率快， 操作时 间长者为泻， 总共留针 30 min， 每 10 min 行针 1 次， 以 上治疗每周 5 ～6 次。对于肝郁脾虚型患者采用针刺 足三里、 神门、 三阴交及心俞、 脾俞， 手法同肝气郁结型 患者;对于肝阳上亢型患者针刺足三里、 神门、 三阴交 及合谷、 太冲;对于痰热蕴结型针刺足三里、 神门、 三阴 交及阴陵泉、 丰隆穴。治疗组连续治疗 8 周， 8 周后视 情况继续给予针灸辅助治疗。对入组每位患者随访 1．5 年时间。 1． 4 观察指标 两组患者治疗前、 完成 8 周治疗后、 3 个月后、 6 个 月后及 12 个月后采用简单自测抑郁量表(PHQ －9)、 汉密尔顿抑郁评分(HAMD)测评患者抑郁情绪评分变 化并比较。收集两组患者药物治疗期间的不良反应情 况、 停药期间发生的撤药综合征率、 12 个月停药时间 内的停药成功率、 患者治疗期间服药依从性， 观察两组 患者 1． 5 年后抑郁症复发率并比较。 1． 4． 1 HAMD 及 PHQ －9 量表测评 HAMD 评分和 PHQ 评分 ［7 ］ 均由经过培训的医生测评， 测评前先对患 者讲解测评的意义， 测评表格的填写方法， 并对患者对 测评表不理解处进行解释， 确保每位受测评患者均完 全理解测评内容， 并能正确填写测评问卷。收集两个 量表测评结果并整理。HAMD 评分最高总分计 54 分， 得分越高说明抑郁程度越严重。PHQ 最高总分计 27 分， 得分越高说明抑郁程度越严重。 1．4． 2 撤药综合征 减量或者完全停止用药后， 患者 出现病情 “反跳现象” ， 判断为撤药综合征 ［8 ］ 。反跳现 象:停药后已经改善的临床症状如忧郁、 焦虑、 失眠、 紧 张、 情绪不稳、 出汗、 心慌、 头痛、 心律不齐、 肌阵挛、 腹 泻呕吐、 自伤及意识模糊等恢复到治疗前水平， 甚至超 过治疗前。 1． 4． 3 服药依从性及药物不良反应 患者药物治疗 期间， 定期采用电话随访， 向患者及家属了解药物服用 情况并做好记录， 按照是否服药统计患者服药依从率， 研究方案结束时总计每位患者每周用药情况随访记 录， 计算患者服药依从率。同时收集药物服用过程中 出现的相关不适， 由医生根据患者描述判断是否为药 物不良反应， 反应严重者立即回医院随访检查、 处理。 1．4． 4 停药成功率 逐渐减量停药期间， 若患者未出 现撤药反应， 则判定为成功撤药。计算两组患者的停 药成功率并比较。 1．4． 5 临床治愈判定标准 患者完成总 12 个月治疗 后， 采用患者治疗前后 HAMD 评分减分率判定临床疗 效。减分率 = (治疗前 HAND 评分 － 治疗后 HAMD 评 分) ÷ 治疗前 HAMD 评分 × 100%。治愈:减分率 ＞ 75%;显效:减分率 50% ～ 75%;有效:减分率 25% ～ 50%;无效:减分率 ＜25%。总有效率 = 治愈率 + 显效 率 + 有效率。 1．4． 6 抑郁症复发率 患者随访 1． 5 年， 对患者实施 相关实验室、 抑郁量表测评等， 判定患者是否为抑郁 症， 计算患者是否出现复发。 1． 5 统计学方法 应用 SPSS18． 0 统计学软件进行数据分析， 计数资 料比较采用 χ 2 检验， 计量资料采用均数 ± 标准差 (珋 x ± s)表示， 组间比较采用 t 检验， 以 P≤0． 05 表示差 异有统计学意义。 2 结果 2． 1 两组患者治疗前后 HAMD、 PHQ －9 评分变化比较 两组患者完成治疗后 3 个月、 6 个月、 12 个月 HAMD、 PHQ －9 评分较治疗前均明显下降， 且治疗组 完成治疗后 3 个月、 6 个月、 12 个月 HAMD 评分明显 低于对照组(P ＜0． 05)。见表 2。  2． 2 两组患者药物治疗期间药物不良反应情况比较 治疗组患者 12 个月治疗期间药物不良反应发生 率明显低于对照组(P ＜0． 05)， 见表 3。  2． 5 两组患者用药期间服药依从率比较 治疗期间， 治疗组患者按照医嘱服药总人数为 329 人次， 共计出现 22 人次不依从服药， 服药依从率 为:(329 －22) /239 ×100% =93． 31%;对照组按照医 嘱服药总人次数为 316 人次， 共出现 53 人次不依从服 药， 服 药 依 从 率 为: ( 316 － 53 ) /316 × 100% = 83． 23%。 治疗组服药依从率显著高于对照组(χ 2 值 = 15． 679， P =0． 000)。 2． 6 两组患者复发率比较 随访 1． 5 年， 1． 5 年后治疗组患者治愈的患者抑 郁症复发 6 人， 对照组治愈者中复发 11 人， 治疗组复 发率明显低于对照组(χ 2 值 =12． 496， P =0． 000)。 3 讨论 抗抑郁药物治疗是抑郁症患者尤其是中重度抑郁 症患者最为重要的治疗内容之一。由于抗抑郁药物对 神经系统相关递质平衡进行调节， 停止服药后神经系 统递质在较短时间内形成的平衡被打破， 可导致撤药 综合征， 也称之为“停药反应” ［6 ］ 。撤药综合征的患 者停药后出现或者戒断症状或者反跳现象或者几者兼 而有之。具体临床症状如:胃肠道反应、 流感样症状、 睡眠障碍、 平衡障碍、 感觉障碍、 情感障碍、 记忆困难和 思维紊乱等。目前临床应用最好的抗抑郁药物 SSＲIs 类抗抑郁药物， 在患者停药后约 30% 患者有撤药反 应 ［7 ］ 。撤药反应增加患者的痛苦， 降低患者后续治疗 的服药依从性， 无法确保患者已经获得的临床疗效不 出现反复 ［8 ］ 。中医对精神障碍性疾病病机认知成熟， 并有一套系统的中医疗法治疗抑郁症， 但对医生和患 者的要求较高， 需要医生和患者具有一定的中医理解 能力， 并能花费一定的时间进行情志等多方面的调整， 且中医治疗起效慢、 整个过程时间较长 ［9 ］ 。在临床实 践中完全采用中医治疗的抑郁症患者已经比较少见 了。但近年来采用中医的一些手段和措施辅助抗抑郁 药物治疗抑郁症受到临床医师的重视。针刺是中医调 理人体气机和经络最为重要的手段之一。本研究通过 文献检索针刺辅助治疗抑郁症患者的试验设计、 研究 方法、 辨证取穴、 名老中医验方挖掘、 远期疗效及复发、 复燃研究等方面， 发现目前针刺治疗在减轻撤药反应， 降低抑郁症复燃、 复发方面的研究尚少 ［10 ］ ， 针刺辅助 抗抑郁药物治疗的效果及发挥的作用尚不明确且循证 依据不足， 针刺方法尚有待提升和改进。 本研究对抑郁症患者辨证分型的基础上， 采用针 刺不同的穴位辅助抗抑郁药物治疗。中医认为抑郁情 绪受到多种脏器功能的影响 ［11 ］ 。因此中医对抑郁症 的辨证可分为:肝气郁结型、 肝郁脾虚型、 肝阳上亢型、 痰热蕴结型等证型。对于肝气郁结型患者 ， 《素问· 六元正纪大论》 篇描述 :“木郁达之” ， 木郁， 即指肝气 郁结;达， 指疏泄畅达 。《医贯·郁病论》 有云 :“盖东 方先生木， 木者生之气， 即火气。空中之火， 附于木中， 木郁则火亦郁于木中矣。不特此也， 火郁则土自郁， 土 郁则金亦郁， 金郁则水亦郁” ［12 －13 ］ 。肝为风木之脏， 主 管疏泄， 一旦拂逆， 则成肝郁， 使得胆之少阳之气不伸， 不上伸则上克肺金， 下克脾土， 最终使得金水并病。在 对上述医家的阐述理解基础上， 以疏肝畅达、 养阴清热 为基本治疗原则， 对双侧太冲穴和大陵穴采用提插捻 转的方法行平补平泻治疗 ［14 ］ 。对肝郁脾虚患者， 采用 针刺足三里、 神门、 三阴交及心俞、 脾俞， 手法同肝气郁 结型患者;对于肝阳上亢型患者针刺足三里、 神门、 三 阴交及合谷、 太冲;对于痰热蕴结型者针刺足三里、 神 门、 三阴交及阴陵泉、 丰隆穴。上述 3 种证型的患者采 用意气行针法， 具体方法为针刺所选穴得气后， 医生观 察患者表情， 然后行气 ［15 ］ 。结果显示采用针刺百忧解 治疗抑郁症患者较单纯采用百忧解治疗的患者， 在 HAMD、 PHQ －9 评分改善方面、 治疗期间药物不良反 应率、 撤药反应率、 停药成功率及痊愈率、 总有效率、 服 药依从性方面均具有明显的优势。复发率也明显低于 对照组患者。说明针刺辅助抗抑郁药物可有效改善抑 郁症患者的停药撤药反应及复发率， 提升治疗疗效， 促 进患者身体健康， 具有重要的临床价值。 综上所述， 针刺辅助治疗抑郁症患者可有效降低 患者药物不良反应率、 提升患者服药依从率、 降低撤药 反应率及复发率， 是抑郁症患者治疗的有效辅助方法， 具有较高的临床价值。 来源：针灸临床杂志 作者：杨洋 卢伟 魏青 周德安 张捷 |
