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躁狂症 (Mania) 按照国际疾病分类系统 (ICD-10) 界定，属于精神疾病类中的双相障碍疾病，临床以易激惹为主要表现，这类患者一般情绪高涨、精力旺盛，严重者会伴随妄想及幻觉，大部分呈间歇性发病，发病时多伴有明确的诱发因素，现代医学对本病的病理生理认知基本明确，但治疗方案存在疗效差、副作用大、药物依赖性严重等问题[1,2]。中医多将本病归结于“癫狂病”范畴，自中医经典《黄帝内经》全面阐述癫狂病以来，历代医家对这类疾病的认知不断完善，应用针刺疗法治疗本病，不但可以获得较好的临床疗效，还避免了现代医学治疗本病时存在的副作用大、药物依赖性严重等问题[2]。对近年来针刺疗法治疗躁狂症的国内文献研究进展综述如下。
1 躁狂症与穴位选择
1.1 躁狂症的中医基本病因病机
躁狂症在中医中被归属为癫狂病，中医治疗躁狂症有悠久的历史和严谨的理论体系，赵氏等[3,4]通过梳理大量的中医传统文献并进行研究发现“痰”是导致躁狂症发病的重要病因之一，中医认为心主神明，明代龚廷贤《寿世保元》将躁狂症的发病病位归于心，即“癫狂失心”。其核心病机为痰迷心窍，躁狂症患者易激惹这种临床表现在清代张璐《张氏医通》中认为是“郁痰鼓塞心包，神不守舍”导致的。还有一些医家认为躁狂症病位在脑，这与现代医学认为的大脑为精神活动的中枢一致，早在《内经》时期，中医家就将“视物”“辨审”这类认知功能称为“精明”，并认为这种功能为脑的基本功能，故《素问》中有“头者，精明之府也”的论述。柴氏等[5]通过整理中医有关的文献后认为，躁狂症病机不单为“痰”，往往是“痰”与“瘀”相互夹杂而致，明代张介宾《景岳全书》中记载躁狂症的病因病机为“痰瘀互结”于经络最终“格塞心窍”[6]。清代王清任《医林改错》中认为躁狂症的发病与“气血凝滞”密切相关，这也支持柴氏认为的“痰”与“瘀”相互夹杂是躁狂症发病的核心病机，同时还有“气滞则血凝，气行则血行，气畅则痰消”的记载，指出治疗躁狂症的方法应以行气、活血、化痰、通经络为主，针刺疗法对躁狂症的治疗优势恰在于此。
1.2 躁狂症的常用针刺穴位
针刺疗法治疗躁狂症有悠久的历史[7]，《灵枢》认为针刺手太阳经、手阳明经及手太阴经可治疗躁狂症，在针刺经络角度给予了初步的阐述;晋代皇甫谧《针灸甲乙经》认为针刺风府穴、阳溪穴及温溜穴可治易怒、狂走及狂言，这正与躁狂症临床表现相符。王氏[8]通过对历代医书及CNKI电子文献检索，得到各个年代178个针刺治疗躁狂症的处方，分析其中涉及的114个穴位发现，前10%的高频穴位为间使、神门、百会、足三里、后溪、阳溪、温溜、合谷、风府、曲池及大陵穴，这些穴位的主要功效包括了疏通经络、行气活血及安神化痰，与躁狂症的中医基本病因病机高度匹配。
2 临床研究
2.1 针刺治疗躁狂症
躁狂症的针刺疗法是指在中医理论的指导下应用中医传统的针刺技术治疗躁狂症。近年来，针刺疗法治疗躁狂症的临床疗效研究获得了一些重要的进展，研究结果提示针刺疗法治疗躁狂症具有疗效确切、副作用小、无药物依赖性等优势[7,8,9]。何氏[2]通过针刺百会、率谷、丝竹空、印堂、大陵及三阴交穴并接电针，应用频率为80次/min的连续波，配合对耳穴皮质下区、神门区、内分泌区等埋针治疗，达到稳定躁狂症患者心境的目的，起到治疗躁狂症临床症状的作用。本研究发现经电针联合耳针治疗后躁狂症患者的汉密尔顿抑郁量表及躁狂量表评分改善情况与口服丙戊酸钠的对照组基本相同 (P>0.05) ，但电针联合耳针治疗后躁狂症患者汉密尔顿抑郁量表中躯体性焦虑症状部分及认知部分的评分明显优于对照组 (P<0.01) ，提示电针联合耳针对躁狂症患者躁狂症状的改善与口服丙戊酸钠相同，但对躁狂症患者的全身症状和认知功能的改善明显优于口服丙戊酸钠。在临床总体疗效指数评分与TESS副反应量表总分方面应用电针联合耳针治疗的躁狂症患者的评分明显优于口服丙戊酸钠的患者 (P<0.05) ，提示在获得较好的临床疗效的同时电针联合耳针治疗的躁狂症患者副反应明显小于口服丙戊酸钠患者。蒋氏等[9]认为躁狂症的病机主要为痰迷心窍，针刺人中穴以豁痰开窍;手太阴经井穴少商穴以导痰通窍;背俞穴 (心俞、肝俞、脾俞穴) 以解郁化痰开窍;丰隆穴与神门穴原络相配化痰宁心;诸穴相合共奏化痰开窍之功，临症中治疗痰迷心窍型躁狂症获得较好的疗效。郑氏[10]认为躁狂症的发病与患者情感障碍密切相关，其应用浅针疗法通过稳定心境而治疗躁狂症的发病取得了较好的临床疗效，郑氏取印堂、神庭、神门、百会和涌泉穴，穴位局部常规消毒后应用毫针浅刺上述诸穴，配合刮柄行针法治疗躁狂症患者后，患者躁狂不安、喧扰不宁症状明显改善，总有效率达到84%，且未有发生明确的副反应或不良事件。杨氏[11]应用针刺疗法治疗87位“狂证”患者，发现针刺疗法治疗效果好、治愈率及显效率高，其治疗“狂症”多从化痰解郁入手，体针选百会、水沟、神门、内关及巨阙穴，耳针选耳廓皮质下区与神门区，治疗1月后77.78%患者临床治愈，5.56%患者显效。孙氏[12]应用过梁针疗法治疗有狂妄暴力行为患者取得了较好的临床疗效，过梁针是一种传统的针刺手法，以进针深为主要特色，甚者可刺透肢体或由肢体一侧体表进针后针尖直达对侧体表，心阳亢盛型躁狂症选太阳穴过梁率谷穴，肝火过旺型躁狂症选太冲穴过梁涌泉穴，108位患者经过梁针刺10次后，22.1%的患者治愈，28.7%的患者显效，19.4%的患者好转。史氏等[13]以人中、鸠尾、大椎及强间穴为主穴，基于“重阳者狂”理论，应用毫针针刺上述诸穴行泻法，181位躁狂症患者经过2个疗程40次针刺治疗后，总体痊愈率达到55.0%、显效率达到16.8%、总有效率达到88.4%。
2.2 针药结合治疗躁狂症
针药结合是指在治疗躁狂症时，在应用针刺治疗的同时合并西药或中药汤剂治疗，二者相配合起到增加治疗效果、减轻毒副反应的作用。张氏[14]应用电针配合抗精神病药物治疗268例躁狂症患者，发现电针配合口服碳酸锂可以明显改善躁狂症患者的临床症状，同时较单纯应用碳酸锂可更好的改善躁狂症患者的临床症状，而且疗程更短、副作用更少、治愈率更高。杨氏等[15]认为躁狂症之所以发病主要责之痰火扰动心神，临证中选具有醒神开窍之功的水沟与劳宫穴;具有清肝胆实热之功的太冲与涌泉穴;具有清痰热、开清窍之功的丰隆与百会等穴进行针刺治疗，同时配合口服具有清热化痰、镇心安神功效的生铁落饮，二者相合治疗痰火扰动心神而致躁狂症临床疗效显著。王氏[16]由“阴癫阳狂”认为躁狂症主要病因在阳盛，督脉为阳脉之海，主一身之阳，故选穴以督脉穴为主，手法以泻法为主，常用主穴包括哑门、大椎及百会穴等，同时根据《内经》“刺之虚脉”理论，对躁狂症急性发作患者针刺阴脉之海的任脉上的定神穴 (人中穴下3分) 。王氏认为躁狂症发病主因为阳盛，临证中以肝经实热最为多见，故在用针之余，善于应用加味甘麦大枣汤与针刺相配合，在治疗躁狂症急性发作中获得了很好的疗效。马氏[17]认为躁狂症中医治疗的优势在于标本同治，治标的重点在于醒神开窍，适合用三棱针针刺人中穴与十宣穴，治本的重点在于化痰开窍，适合用开窍豁痰汤，二者相合标本兼治。马氏应用这种方法治疗73例躁狂症患者总有效率达到90.48%。
3 针刺疗法治疗躁狂症作用机制
3.1 调节谷氨酸通路
近年来，针刺疗法对躁狂症患者作用机制的研究重点集中在谷氨酸 (Glu) 通路上[18,19]，正常水平的Glu是维持神经元功能的基本物质，一旦Glu水平超出正常水平会通过N-甲基-D-门冬氨酸 (NMDA) 受体介导引起神经元毒性反应，甚则出现神经元的凋亡，大量科学研究认为Glu水平的异常增高是躁狂症发病的重要原因[18]。γ-氨基丁酸 (GBAB) 对Glu通路有重要的抑制作用，它通过调节神经元内不同离子的水平发挥神经元突出后抑制功能，可能是不同干预手段对躁狂症治疗作用的病理生理基础。黄氏[18]通过观察针刺疗法对睡眠剥夺法造躁狂症大鼠模型影响的研究发现，针刺疗法较应用丙戊酸钠能够更好的缓解由于躁狂症导致的睡眠潜伏期延长、异常活动增多。同时，针刺疗法可以更好的正性调节海马组织中Glu与GBAB的表达。
3.2 影响NMDA受体
NMDA受体是介导Glu产生神经兴奋性毒性的核心因素[19]，它的构成是NR1与NR2两个亚单位的组合，NR2B亚单位对Glu代谢有重要影响，可能是Glu毒性引起躁狂症的重要因素[20]。赵氏[21]的研究进一步证实了针刺疗法对睡眠剥夺法造躁狂症大鼠模型的正性影响，这种影响不但表现在行为学，还表现在Glu与GBAB的表达上。赵氏发现针刺疗法对睡眠剥夺法造躁狂症大鼠模型海马区NR2B亚单位也有正性调节作用，这进一步阐明躁狂症的发病与Glu神经元毒性密切相关，针刺疗法对躁狂症的治疗作用与其对Glu通路正性干预作用有关。
3.3 抑制炎性因子
躁狂症的发病与脑内免疫应答机制功能障碍密切相关，不同原因导致的炎性因子过度表达，是脑内免疫应答机制功能障碍的重要原因，也是躁狂症发病的病理生理学基础，黄氏等[1]研究发现中医镇心涤痰、泻火解郁治法可以明显抑制TNF-α与IL-1β炎性因子的过度表达而改善躁狂的临床表现，陈氏等[22]研究发现针刺左右神聪穴和双侧风池穴可以明显抑制TNF-α与IL-1β炎性因子的过度表达，改善干预对象的认知功能，提示TNF-α与IL-1β炎性因子的过度表达可能是躁狂症发病的重要因素，针刺治疗躁狂症的机制可能与其对TNF-α与IL-1β炎性因子的正性干预密切相关。
3.4 调节神经递质水平
多巴胺 (DA) 是人体重要的情绪相关神经递质，躁狂症的发病与脑内DA活性增加密切相关，DA激动剂或左旋多巴可以直接诱发躁狂症，DA拮抗剂可以抑制躁狂症的发生。5-羟色胺 (5-HT) 是中枢神经系统内广泛存在的一种与精神活动密切相关的神经递质，5-HT水平下降是躁狂症发病的重要病理基础之一。胡氏[23]研究发现针刺四神聪、内关及三阴交穴可以正性调节DA及5-HT水平，改善干预对象的认知功能及稳定干预对象的心境。提示针刺疗法对躁狂症的治疗作用可能与其对DA及5-HT水平的正性调节有关。
4 小结
通过研究躁狂症传统中医文献发现，针刺疗法自古就是治疗躁狂症行之有效的手段，近年来的临床研究提示单独应用针刺疗法或针刺疗法配合药物治疗均可以改善躁狂症患者的各种临床症状，特别是在躁狂症急性发作时针刺疗法可以快速稳定躁狂症患者的心境，这与针刺疗法对躁狂症患者海马内神经元Glu通路的正性干预密切相关。综上所述，针刺疗法治疗躁狂症历史悠久、疗效确切、安全可靠，治疗作用机制在Glu通路角度基本得到充分的阐述。随着我国社会经济结构的不断变化，社会、工作、家庭压力不断增大，精神障碍中的躁狂症发病率不断增加，现有药物治疗本病的临床疗效较差、副作用大、存在严重药物依赖性，所以有关部门应引导领域内的专家学者进一步加强对本病的科学研究。
来源：针灸临床杂志 作者：张浩 高潇 张畅
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