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推拿治疗失眠的系统评价
原发性失眠 (primary insomnia, PI) 亦称不寐, 表现为睡眠时间及深度的不足。失眠可单独出现睡眠生理紊乱, 还常与精神障碍、躯体疾病等共病, 并伴随多种觉醒时功能损害[1]。故提出安全有效的抗失眠疗法, 已成为迫切的医疗和社会问题。目前, 西医学多使用巴比妥、苯二氮卓等镇静安眠药物来治疗失眠症, 但这些药物存在一定的不良反应, 长期大量使用会产生耐受性和依赖性;中医学以保守治疗为常见。其中, 推拿疗法以其操作方便、安全可靠, 近年来已成为治疗失眠的常用方法之一。然而, 当前仍然缺乏可靠的循证医学证据来系统评价推拿治疗失眠的有效性和安全性。本研究采用循证医学的原则和方法, 拟评价推拿治疗失眠的疗效, 以明确其有效性与安全性, 并为临床应用提供循证依据。
资料与方法
1. 纳入标准
1.1 研究类型
国内外公开发表的关于推拿治疗失眠的随机对照试验 (randomized controlled trial, RCT) 。文献是否使用盲法及语种不限。
1.2 研究对象
根据国际或国内公认的失眠或不寐的诊断标准确诊为失眠患者, 且采集的病例来源、年龄、性别、所患的不寐证型及病程不限。
1.3 干预措施
治疗组vs对照组分为: (1) 单纯推拿vs其它疗法; (2) 推拿+其它疗法vs其它疗法。其中干预方式及周期描述详细, 推拿手法的类型、选取的穴位、操作时间及疗程不限。其它疗法为除去推拿的其它疗法, 类别不限, 疗程与推拿治疗相同。
1.4结局指标
研究的主要结局指标采用总有效率;次要结局指标采用匹兹堡睡眠质量指数 (pittsburgh sleep quality index, PSQI) [2]总分。同时关注不良事件的发生。
2.排除标准
(1) 由心脑血管、癌症等疾病所引发的继发性失眠; (2) 以失眠引发的并发症为研究对象的研究; (3) 以特定时期、人群为研究对象的研究; (4) 治疗组的干预措施使用联合疗法时, 对照组与之不为同一种联合疗法; (5) 同一组作者重复报告或资料雷同的文献 (只选其中最具代表性的1篇) ; (6) 数据错误或不完整文献; (7) 综述和会议论文。
3.文献检索
计算机检索的资料库包括中国知网 (CNKI) 、维普、万方、Web of Science、PubMed数据库。文献检索未设定语种限制, 检索日期为建库至2018年3月。中文检索词为:推拿、失眠、按摩、不寐、随机。英文检索词为:“tuina”or“Chinese massage”and“insomnia”or“sleeplessness”or“agrypnia”and“RCT”。根据不同资料库的特征分别进行主题词联合自由词、关键词进行综合检索。追查纳入文献后的参考文献, 以尽可能纳入相关研究, 使漏检的可能性降低。初次筛查:阅读文题和摘要。二次筛查:对可能符合纳入标准的文献则阅读全文, 最终根据纳入与排除标准决定文献是否被纳入。
4.数据提取
从纳入的文献中提取信息主要包括:编号、文题、第一作者、发表年限、随机方法、分配隐藏方法、盲法、各组患者的基线、干预措施、样本大小、结局指标、脱落情况、随访及不良事件等。
5.质量评估
对纳入的文献采用Cochrane偏倚风险评估工具进行质量评估。主要包括: (1) 选择偏倚:随机序列产生、分配隐藏; (2) 实施偏倚:对受试者和研究者施盲; (3) 测量偏倚:研究结果的盲法评价; (4) 随访偏倚:结局数据的完整性; (5) 报告偏倚:选择性报告研究结果; (6) 其他偏倚:其他来源。对上述6个方面, 7项作出低偏倚 (low risk) 、风险未知 (unclear risk) 、高偏倚 (high risk) 的判断。
文献的检索、数据提取及质量评估由2名评价员独立进行, 继而进行交叉核对, 如有分歧者, 通过讨论或咨询第3位评价者解决。
6.数据分析
采用统计软件RevMan 5.3对所收集的数据进行统计。计算效应量时, 计数资料采用比值比 (odds ratio, OR) 为疗效分析统计量, 连续变量资料采用标准化均数差 (std mean difference, SMD) 表示效应量大小, 并以95%可信区间 (95%confidence intervals, 95%CI) 作为效应量来表示结果;首先对纳入的文献进行异质性检验, 根据异质性检验结果, P值及I2统计量来估计异质性的大小, 并选择固定效应模型 (fixed effect model) 或随机效应模型 (random effect model) 求其效应合并值。若P>0.1, I2≤50%, 可认为多个独立研究无统计学异质性, 故采用固定效应模型;若P≤0.1, I2>50%, 可认为多个独立研究存在统计学异质性, 分析异质性产生的原因, 使用敏感性分析 (sensitivity analysis) 或分层分析 (subgroup analysis) 等异质性处理方法, 使之达到同质后, 再使用固定效应模式。若经异质性分析和处理后, 多个独立研究的结果仍不具有同质性, 则采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果以森林图 (forest plot) 展示, 并以漏斗图 (funnel plot) 来分析是否存在发表偏倚。
7.敏感性分析
根据偏倚评价的结果, 排除高度偏倚文献, 重新估计合并效应量, 并与排除前的Meta分析结果进行比较, 探讨Meta分析结果的稳定性能。
结果
1.纳入文献概述
按照预先制定的检索策略, 共检索到1 995篇相关文献。根据检索出的题目、摘要等引文信息, 筛除不符合纳入标准的文献, 最终16篇[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]随机对照文献被纳入本系统评价。纳入研究基本信息见表1。
1.1研究类型
纳入研究均采用随机对照设计, 1篇[14]提及单盲法。16篇全部为中文文献。
1.2研究对象
共纳入1 005例失眠患者, 治疗组为501例, 对照组为504例。16篇文献均具有完整的失眠或不寐的诊断标准, 西医多采用《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版 (CCMD-3) [19], 中医多采用《中药新药临床研究指导原则》[[20]], 辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[21]。
1.3干预措施
治疗组采用: (1) 单纯推拿:11项研究单纯使用推拿疗法。 (2) 推拿+其它疗法:5项研究使用推拿联合针刺疗法。对照组采用: (1) 中药汤剂:1项研究口服归脾汤; (2) 西药治疗:7项研究口服艾司唑仑片; (3) 中成药:1项研究口服归脾丸; (4) 耳穴治疗:2项研究外用王不留行籽贴压耳穴; (5) 针刺治疗:5项研究使用针刺。各研究中的取穴、手法、针具规格、药品来源、药物组成、用量、服用方法及疗程都描述详细。
1.4 结局指标
16项研究均以总有效率及PSQI总分为结局指标。总有效率多依据《中药新药临床研究指导原则》[20]中治疗失眠的疗效判定。PSQI是由匹茨堡大学医学中心精神科睡眠专家编制, 刘贤臣等[2]将该量表译成中文, 并经过临床测试证明了该量表的准确性与实用性。
2. 文献偏倚评价
(1) 选择偏倚:文献[7,9,10,12,15,16,17,18]详细描述随机序列产生的方法, 文献[15,18]使用信封密封隐藏分配, 评定为“低偏倚”; (2) 实施偏倚:仅文献[14]提及单盲法, 其余均未报道是否使用, 存在“高偏倚”; (3) 测量偏倚:均未对研究结果进行盲法评价, 无充足信息判断风险, 评定为“风险未知”; (4) 结局数据的完整性:文献[3,11]详细描述脱落原因, 文献[10, 13]报道了随访情况, 且治疗组随访情况均优于对照组;文献[8]虽只提及疗效比较的相关人数, 缺失总有效率的计算, 但不足以影响干预的效应; (5) 报告偏倚:文献[16]虽有脱落, 却未详细描述原因, 不能排除是否为选择性报告研究结果, 评定为“高偏倚”; (6) 其他偏倚:均没有明显的其它偏倚。见图1-图2。
3. 数据分析
为了解纳入的文献是否存在发表偏倚, 依据推拿治疗失眠总有效率的研究数据, 以各研究的OR值为横坐标, SE (log[OR]) 为纵坐标, 进行漏斗图分析。结果显示“倒漏斗图”图形散点分布基本对称, 提示本研究纳入的文献发表偏倚较小。见图3。
16项研究均采用总有效率作为主要结局指标。其中治疗组501例, 对照组504例。各研究间无统计学异质性 (P=1.00, I2=0%) , 故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示, 两组治疗的总有效率比较差异有统计学意义 (OR=2.38, 95%CI[1.65, 3.43], P<0.00001) 。见图4。
16项研究的治疗组均未见不良反应等安全性问题, 仅文献[11]的不良反应症状量表 (TESS) 报道了对照组出现40%的不良反应, 提示推拿疗法比其他疗法安全性高。
4. 敏感性分析
根据偏倚评价, 提示5篇为高度偏倚文献, 对文献[4,5,6,8,16]进行排除, 重新进行Meta分析。排除前的16组总有效率分析结果为 (OR=2.38, 95%CI[1.65, 3.43], P<0.00001) (见图4) 。排除后的11组总有效率分析结果为 (OR=2.20, 95%CI[1.41, 3.45], P=0.0006) (见图5) , P<0.01。
5. 异质性分组分析
由于纳入研究的干预措施不同, 存在一定的异质性, 故进行异质性分组分析。
5.1 单纯推拿vs其它疗法
5.1.1 以总有效率为结局指标的Meta分析[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]
11项[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]研究中推拿组344例, 其它疗法346例。各研究间无统计学异质性 (P=0.99, I2=0%) , 故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示, 两组治疗的总有效率比较差异有统计学意义 (OR=2.17, 95%CI[1.40, 3.35], P=0.0005) , 说明单纯推拿治疗失眠优于其它疗法。
5.1.2 以PSQI总分为结局指标的Meta分析[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]
11项[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]研究间无统计学异质性 (P=0.18, I2=28%) , 故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示, 两组治疗的PSQI总分比较差异有统计学意义 (SMD=-0.57, 95%CI[-0.73, -0.42], P<0.00001) , 说明单纯推拿在PSQI总分上低于其它疗法, 单纯推拿治疗失眠的疗效优于其它疗法。
5.2 推拿联合针刺疗法vs针刺疗法
5.2.1 以总有效率为结局指标的Meta分析[14,15,16,17,18]
5项[14,15,16,17,18]研究中推拿联合针刺疗法157例, 针刺疗法158例。各研究间无统计学异质性 (P=0.97, I2=0%) , 故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示, 两组治疗的总有效率比较差异有统计学意义 (OR=2.94, 95%CI[1.50, 5.77], P=0.002) , 说明单纯推拿治疗失眠优于其它疗法。
5.2.2 以PSQI总分为结局指标的Meta分析[14,15,16,17,18]
5项[14,15,16,17,18]研究间无统计学异质性 (P=0.82, I2=0%) , 故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示, 两组治疗的PSQI总分比较差异有统计学意义 (SMD=-1.16, 95%CI[-1.40, -0.92], P<0.00001) , 说明推拿联合针刺疗法在PSQI总分上低于其它疗法, 推拿联合针刺疗法治疗失眠的疗效优于针刺疗法。
讨论
从本研究的总有效率Meta分析和PSQI总分Meta分析结果中均能说明, 单纯推拿治疗失眠的疗效优于其它疗法, 推拿联合针刺的疗效优于单独针刺疗法, 提示推拿治疗失眠临床疗效确切。且治疗组均未出现不良反应, 提示推拿疗法安全性高。
《黄帝内经》认为不寐是由于邪气客于脏腑, 卫气行于阳而不入阴。《类证治裁·不寐》云:“不寐者, 病在阳不交阴也”。人体在正常情况下, 气血通达, 心神安定, 脏腑调和, 阴平阳秘则可寐。推拿治疗失眠就是遵循《素问·至真要大论篇》“谨察阴阳所在而调之, 以平为期”为原则。治疗时, 推拿手法可施术于人体全身上下, 能涉及到全部的经络与腧穴, 以通调全身气血, 调整脏腑, 平衡阴阳。且手法多样, 可根据不同的证型来灵活的辨证施术, 随证治之。
现代医学认为失眠的发病机制主要有Spielman A J等[22]提出的易感、诱发、维持性因素, 下丘脑-垂体-肾上腺轴 (HPA轴) 内分泌学以及中枢特定结构主动活动的结果[23]等。推拿可调节中枢神经系统、改善血液循环, 提高失眠患者体内5-羟色胺 (5-HT) 的水平, 从而改善患者的睡眠情况[23]。同时推拿手法安全性高, 且为无创性操作, 能够缓解患者的紧张情绪。在此基础上, 调整推拿手法及腧穴的选取, 并通过手法的刺激量来调节中枢神经系统兴奋和抑制, 从而改善由于失眠所导致的焦虑、抑郁状态。研究表明推拿对失眠焦虑量表 (SAS) 、失眠抑郁量表 (SDS) 标准分均有明显改善作用[24]。
本研究纳入的文献较少, 且纳入的所有研究中治疗组疗效均优于对照组, 未纳入灰色文献, 可能会遗漏阴性结果;诊断依据及结局指标的判断依据不统一;各文献所研究的失眠证型不同, 疗程长短不一;推拿和针刺的取穴、手法、每次操作的时间、针具的差异, 以及联合治疗时治疗方法的先后顺序都会对研究产生影响。以上均可能会降低研究结果的可信度。因此仍需更多高质量的RCT, 进一步深入研究推拿治疗失眠, 为临床应用提供更可靠的循证依据。
来源：中华中医药杂志 作者：杨涛 梁爽 马亮亮 雷洋 周运峰
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