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麻黄附子细辛汤治疗感冒咳嗽之浅谈
咳嗽为中医临床常见症状,其病机复杂,方药使用较为杂乱,使初学者迷茫不知其理。历代对咳嗽之研究著作甚少,余仅见近代民国唐步祺《咳嗽之辨证论治》之专著,对咳嗽之病机有较为全面的论述。民间有俗语“诸病易治,咳嗽难治”的描述,可见咳嗽治疗之不易。名医名家也常感治咳棘手,清·徐灵胎言:“诸病之中,唯咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误即贻害无穷。”中医将咳嗽病因分为外感、内伤两大类,其中外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系,多因起居不慎,寒温失宜,或过度疲劳,天气冷热失常,外邪入客于肺导致咳嗽,其中以风邪夹寒者居多。张景岳言“六气皆令人咳,风寒为主”,提示感受寒邪为咳嗽最常见病因。
咳嗽病机复杂,但清·王旭高在《王旭高医案》言“五脏皆有咳,总不离乎肺”,故“宣肺平喘”为治咳之要则。临床应使用常规治法宣肺平喘,治疗某一类咳嗽疗效很差,甚至无效。余常百思不得其解,偶从《伤寒杂病论》少阴篇得到启示,现代人属少阴体质较多,这类人群易感受寒邪咳嗽,往往迁延难愈,一般药物很难奏效。在多年临床实践中,笔者对应用麻黄附子细辛汤加减辨证治疗寒邪咳嗽体会深刻,特别是对少阴体质人群感受风寒咳嗽、发热具有深刻体会,值得在此一述。
1 辨别体质,选用此方
临床首先需要判断疾病是否为少阴病。《伤寒杂病论》少阴篇第1条为少阴篇总纲:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”其中两个特征可帮助辨别是否为少阴体质:一是脉微细,二是但欲寐。少阴病脉象较为沉细,说明人体气血虚弱,鼓动无力,即机体能量不足,免疫功能低下,机体表现为乏力、精神萎靡不振、嗜睡多眠等症状,这两点可帮助医者初步判断患者为少阴体质。临床少阴体质还可见另一种特殊脉象,即尺脉不沉细,反而浮大,属于虚阳浮越于外,也是少阴体质的特殊情况。
2 兼有特征,加强辨别
临床可根据少阴走行辨别少阴感冒,少阴经走行即“肾足少阴之脉,起于小趾之下,邪走足心,出于然谷之下,循内踝之后,别入跟中,以上踹(腨)内,出腘内廉,上股内后廉,贯脊,属肾,络膀胱;其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本;其支者,从肺出络心,注胸中。”提示少阴经走行:下络膀胱,走肾,贯肝,入肺,循喉咙,夹舌本,络心,注胸中。临床凡是出现少阴经病的临床征象,即有助于帮助鉴别少阴经是否有寒邪。通常可见以下症状:①少阴经入肺,涕为肺液,若感冒先流出清涕,可判断少阴经有寒;②少阴经走肾,若感冒出现腰酸腰痛,腰不直立,为寒邪直中少阴;③少阴经循咽喉,若感冒先出现咽痛,观察咽壁不充血,扁桃体亦无明显红肿,也是少阴病最常见的症状,特别是儿童感冒特别多见;④少阴经下络膀胱,若感冒后尿不出,是少阴经寒邪影响膀胱的气化功能;⑤若受凉感冒先表现为七窍发痒,是少阴病特殊的皮肤黏膜表现;⑥若感冒感全身无力、嗜睡多眠,是少阴能量代谢低下的一种全身表现。这几条可帮助医者进一步辨别少阴经是否有寒邪。
3 少阴基本方:麻黄附子细辛汤
麻黄附子细辛汤是治疗少阴感冒的基本方,出自《伤寒杂病论》少阴篇第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”此条文表明少阴之人若感受寒邪,出现发热症状,但脉象沉细,可用麻黄附子细辛汤治疗。该条所述属于少阴感冒的一种情况,不能概括全部,其病机为机体阳气不足,祛邪无力,麻黄附子细辛汤在里可鼓动肾阳,在外可驱赶体表寒邪。现代少阴体质者感冒不一定都会出现发热,可能因为今人体质状况较为复杂,病邪更加入里,故发热不是选用此方必有之症。
4 麻黄附子细辛汤治咳嗽之辨析
麻黄附子细辛汤是治疗少阴经病的名方,其用药并无直接镇咳之药,何以能治疗感冒咳嗽?首先使用此方是在少阴体质的框架之下,感受寒邪。麻黄可发散风寒、祛风止痒,为消除咳嗽病因之要药,然其效力峻猛,易伤心阳,用量宜小。细辛可解表散寒、通窍、温肺化饮,《神农本草经》言其“通九窍”,能祛除九窍寒气,达到沟通内外、联系上下的作用,既有协助麻黄宣发的作用,又有温肺化饮的作用,消除寒邪产生的病理产物,但用量过大会对呼吸中枢产生抑制作用,间接起到镇咳作用。附子补充少阴之阳气,可增加机体抵抗力,防止过用麻黄伤及心阳,降低麻黄产生的不良反应。临床使用此方应注意药物之间配伍比例,附子用量要大于麻黄,一般配伍比例为麻黄二、细辛二、附子三到四;如果附子用一,则很难见到经方一剂知,二剂已的效果,患者用药后会出现心慌、心悸等不良反应,其原因为麻黄伤及心阳[1]。若咳嗽剧烈可加杏仁、百部、白芍降肺气、缓急迫;痰多清稀可配伍陈皮、半夏、茯苓、干姜、五味子;痰偏黄可配伍贝母、瓜蒌、胆南星、鱼腥草等;干咳无痰、口干舌燥,素体肺阴虚可配伍麦门冬、西洋参、五味子等。临床根据证型加减可治疗多种咳嗽,特别是现代人阳虚者甚多,感受风寒多呈现虚实夹杂的特征,使用本方加减有见效快的优势[2]。但若风热犯肺,痰热壅肺,脉洪滑,舌红苔黄腻者,则非本方之所宜,宜另选他方治疗。
5 病例举例
(1)患者,男,35岁,2017年11月12日来诊。
患者每到冬季受寒即引发感冒咳嗽,服祛痰止咳冲剂等无明显效果,初始痰少、咽痒、呛咳不断,难以止歇,继之咯吐黄痰等,迁延月余难愈,曾诊断为“咳嗽变异性哮喘”。本次因受凉干咳、咽痒、疲乏无力3 d前来就诊。查体:咽部稍红,未见脓性分泌物,双肺未闻及湿性啰音,检测血常规示白细胞不高。舌质淡,苔薄偏黄,脉细沉。西医诊断为“变异性咳嗽”。中医诊断:咳嗽(少阴不足)。给予麻黄附子细辛汤加减治疗,药物组成:麻黄9 g,炮附片15 g(先煎),细辛6 g,桑白皮15 g,甘草片6 g,五味子6 g。3剂,每日1剂,早晚分服。患者痊愈。
(2)患者,男,14岁,2018年3月14日来诊。
自小儿时期常扁桃体发炎、咳嗽,7岁时曾因感冒发热出现急性肾小球肾炎,抗链球菌溶血素O滴度明显增高,每次均需输抗生素治疗,曾四处求医,均无有效办法。因咳嗽、咽痛2 d前来就诊,查扁桃体稍充血,自述乏力、咳嗽、咽喉痛。舌质淡红,苔少,边有齿痕。辨证为少阴咳嗽,肺阴不足。中医诊断:少阴咳嗽。给予麻黄附子细辛汤加减治疗,药物组成:麻黄6 g,炮附片10 g(先煎),细辛3 g,麦门冬6 g,太子参10 g,陈皮6 g,连翘9 g,金银花10 g。2剂,每日1剂,早晚分服。服药后症状大减,此后调药再服3剂治愈。
(3)患者,男,26岁,2018年12月23日来诊。
患者因受凉而恶寒发热,头项强痛,无汗咽痛,体温39 ℃,在当地输注青霉素800万单位,无明显效果。就诊时患者面色苍白,扁桃体微肿,双膝关节冰冷,腰痛不能辗转。中医诊断:咳嗽(邪犯少阴)。给予麻黄附子细辛汤加减治疗,药物组成:麻黄9 g,附片15 g(先煎),细辛3 g,补骨脂10 g,巴戟天10 g。服后安睡,次日痊愈,热退身爽。
按语:麻黄附子细辛汤治疗少阴体质的风寒咳嗽只要辨证准确,适当加减,则见效迅速,疗效明显。特别对于变异性咳嗽,西医治疗尚无有效药物,往往迁延1～2个月不愈,服用麻黄附子细辛汤加减治疗,疗程明显缩短,比较适合现代人体质,值得临床进一步探讨、总结、推广。但应注意的是附子近年来品质下降很多,且每批附子质量良莠不齐,若使用剂量不足或使用劣质附子会明显影响疗效,笔者推荐使用附子颗粒剂,质量相对稳定,且省去先煎费时费力之苦。
参考文献
[1]李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原:山西科学技术出版社,2002.
[2]孟达.麻黄附子细辛汤治疗感染后咳嗽的疗效观察[J].中国医药指南,2018,16(28):186.
来源：中国民间疗法 作者：李兰英
山西省运城市中医医院
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