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刘志龙, 主任医师, 全国第6批老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 广东省名中医。兼任世界中医药学会联合会古代经典名方临床研究专业委员会会长, 广东省中医药学会经方临床研究专业委员会主任委员, 珠海市中医药学会会长。从事中医临床工作30年, 治学严谨, 学验俱丰, 临证善用经方治疗内科疑难杂病。现介绍刘志龙教授运用小柴胡汤治疗发热验案1例, 以飨读者。
患者, 女, 26岁, 未婚, 2018年11月2日初诊。主诉:发热1月余。现病史:1个多月前无明显诱因出现发热, 每日中午开始发热恶风, 体温在38 ℃左右, 直至凌晨3∶00, 汗出后逐渐热退, 次日再次发热, 自服感冒药无效。2018年10月3日在外院呼吸科住院治疗, 查血沉、C-反应蛋白 (CRP) 偏高。副鼻窦CT:蝶窦炎。余检查未见明显异常。先后给予左氧氟沙星、莫西沙星、头孢哌酮他唑巴坦、多西环素、阿米卡星等抗感染治疗, 效果欠佳, 每日仍有低热, 体温波动在37.4～38 ℃, 住院14 d后建议转院继续诊治。出院后患者寻求中医治疗, 外院给予清热解毒中药治疗, 效果欠佳, 后经人介绍来刘志龙教授门诊就诊。刻诊:每日中午开始发热, 怕风, 夜寐汗出, 汗出后热可退, 睡眠时后背有热感上冲, 偶有咳嗽, 近日鼻塞流涕, 咽干, 胃纳欠佳, 大便可。舌淡, 苔白微腻, 脉细弦。辅助检查:2018年10月外院查血沉83 mm/h;CRP 19.2 mg/L;副鼻窦CT:蝶窦炎。三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、风湿5项、衣原体、支原体、感染8项、结核分枝杆菌、结核感染T细胞斑点实验、痰涂片、痰培养、肥达试验、外斐试验、血管炎3项、降钙素原、登革热RNA检测、钩端螺旋体IgG抗体、心电图、腹部及泌尿系彩超、胸部CT、全身PETCT扫描未见明显异常。既往史:体健。诊断:发热查因, 外感发热 (外邪留恋证) 。处方:小柴胡汤。药物组成:柴胡30 g, 黄芩片30 g, 法半夏10 g, 大枣30 g, 生姜5 g, 炙甘草5 g, 西洋参10 g, 6剂。每日2剂, 水煎, 于中午发热前开始服药, 少量频服。
2018年11月6日二诊:2018年11月2日服用1剂后, 19∶00左右开始热退, 体温从37.7 ℃退至正常, 服中药3 d期间未再出现发热。中药服毕, 昨日未服中药, 昨日下午2、3时左右体温37.4 ℃, 傍晚6、7时可自行退热, 自觉腰部、腹部有热气上冲感, 夜寐汗出, 少许咳嗽, 有痰色白, 大便可。舌淡红边有齿痕, 苔薄黄, 脉细滑。处方:小柴胡汤加煅牡蛎、浙贝母。药物组成:柴胡30 g, 黄芩片30 g, 法半夏15 g, 大枣30 g, 生姜5 g, 炙甘草5 g, 西洋参10 g, 煅牡蛎20 g (先煎) , 浙贝母15 g, 6剂。每2 d服3剂, 水煎, 每日分3次温服。
2018年11月9日三诊:现无发热, 腰部、腹部有热气上冲感减轻, 夜寐汗出减少, 少许咳嗽, 有痰色白, 大便可。舌淡红边有齿痕, 苔薄黄, 脉细滑。二诊方加蜜紫菀15 g, 苦杏仁10 g, 3剂。每日1剂, 水煎, 分3次温服。
2018年11月13日四诊:近日均未发热, 已无夜间汗出、咳嗽等不适, 精神状态佳, 纳眠可, 诉平素怕冷。舌淡苔薄黄, 脉细滑。处方:柴胡桂枝汤加减。药物组成:柴胡15 g, 桂枝10 g, 法半夏15 g, 黄芩片10 g, 党参片20 g, 大枣30 g, 生姜5 g, 炙甘草5 g, 白芍10 g, 淫羊藿10 g, 芦根20 g, 10剂。每日1剂, 水煎, 分2次温服。嘱患者避风寒, 慎起居, 适当锻炼身体。
按语:《伤寒杂病论》第96条指出了小柴胡汤证的临床表现:“伤寒五六日中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 默默不欲饮食, 心烦喜呕, 或胸中烦而不呕, 或渴, 或腹中痛, 或胁下痞硬, 或心下悸, 小便不利, 或不渴, 身有微热, 或咳者, 小柴胡汤主之。”第101条指出:“伤寒中风, 有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉具。”刘志龙教授认为, 小柴胡汤证虽以寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕为辨证要点, 但不可拘泥于此, 当综合患者病情进行判断, 方可活用此方[1]。
本案患者发热持续1个月未退, 反复发作, 且患者中午开始出现发热, 半夜汗出后热退, 次日中午再次出现发热, 是典型的小柴胡汤证“休作有时”的表现, 同时也可作为小柴胡汤证“寒热往来”的延伸, 这两者是少阳病小柴胡汤证特有的发热特点。此外, 患者还有咽干、胃纳欠佳、脉弦细等小柴胡汤证, 方证对应, 投以小柴胡汤而获效, 后虽然发热略有反复, 仍然以小柴胡汤为主治疗。
综上所述, 刘志龙教授运用小柴胡汤治疗发热患者有以下经验:柴胡用量偏大, 常在15～30 g;汤剂少量频服, 不拘时间;依据病情可一日数剂或数日一剂服用;判断为少阳病小柴胡汤证后, 以小柴胡汤为主贯穿始终, 直至热退;热退后常用柴胡桂枝汤调和气血, 促进机体功能恢复。
参考文献
[1]刘志龙, 黎崇裕.100首经方方证要点[M].北京:中国中医药出版社, 2015:53.
来源：中国民间疗法 作者：陈威妮 黎崇裕 刘志龙
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