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胸痹是以胸部闷痛, 甚则胸痛彻背, 喘息不得卧为主症的一种疾病, 轻者胸闷、胸痛, 重者可表现为胸痛持续不解的真心痛, 给患者的健康和生活带来极大的困扰。徐慧教授临床工作30余年, 对胸痹的中医辨证治疗有丰富的经验。笔者有幸跟师学习, 受益颇多, 现将典型案例介绍如下。
1病案举隅
(1) 患者, 女, 76岁, 因“胸痛1周余”于2017年11月12日来诊。患者1周来胸痛时作, 活动时明显, 伴有轻度胸闷、乏力、汗出, 无心慌, 纳食一般, 眠时多梦, 大便尚可, 小便调。舌质黯, 苔薄白, 脉沉涩。既往冠心病病史10余年。查体:心率80次/min, 血压140/80mm Hg (1kPa=7.5mm Hg) 。辅助检查:心电图示T波低平。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹, 气虚血瘀证。治则:益气活血, 通脉止痛。方选血府逐瘀汤加减。处方:党参片30g, 桃仁15g, 红花15g, 白芍15g, 赤芍15g, 山药30g, 木香12g, 降香12g, 浮小麦15g, 莲子心6g, 酸枣仁30g, 五味子10g, 当归12g, 白术12g, 茯苓12g, 延胡索15g, 蜈蚣1条, 僵蚕10g, 6剂, 水煎服。二诊:胸痛发作明显减少, 汗出减轻, 乏力稍减, 近来稍有纳食不香, 舌脉如前。上方去白芍, 加陈皮12g, 砂仁12g (后下) , 6剂, 服法同前。
按语:气为血之帅, 血为气之母。本案患者年事已高, 气血皆亏, 胸痛时作, 舌质黯, 则为血瘀, 脉沉、乏力、汗出则为气虚, 气虚无力推动血行, 血瘀无以养气, 则病情渐重。治疗时予以党参、山药益气, 酸枣仁养血改善睡眠, 伍桃仁、赤芍、白芍等活血药物化瘀止痛;患者冠心病病史多年, 久病入络, 予蜈蚣、僵蚕加强化瘀疗效。全方共奏益气活血、通脉止痛之功。
(2) 患者, 男, 60岁, 因“胸闷时作2周余”来诊。患者2017年12月2日因家庭矛盾生气后出现胸闷及心慌, 时叹气, 两胁时胀痛, 纳可, 眠一般, 二便调。舌质红, 苔黄, 脉弦数。既往有冠心病病史5年余, 糖尿病病史10年余。查体:心率98次/min, 血压136/76mm Hg。辅助检查:心电图ST-T改变;空腹血糖7.1mmol/L。西医诊断:冠心病, 糖尿病。中医诊断:胸痹, 气郁化火证。治则:理气解郁, 疏肝泻火。方选丹栀逍遥散加减。处方:炒栀子12g, 北柴胡10g, 红花12g, 郁金12g, 佛手12g, 木香10g, 炒酸枣仁30g, 牡丹皮12g, 降香12g, 僵蚕10g, 共6剂, 水煎服。二诊:诸症皆减, 舌质淡红, 苔微黄, 脉弦。上方继服6剂, 以巩固疗效。
按语:《灵枢·口问》曰:“心者, 五脏六腑之大主也。”患者因家庭矛盾而致情绪波动, 肝脏疏泄不利影响心脉, 故出现胸闷、胁痛、时叹气, 气郁化热而见苔黄、脉弦数。治疗时予以牡丹皮、栀子清热, 柴胡、薄荷疏肝, 佛手、木香理气, 郁金行血中之气。全方共奏疏肝理气解郁之功。
(3) 患者, 女, 64岁, 因“胸痛加重3d”来诊。患者自2018年1月2日以来胸痛时作, 发作时伴有胸闷、心慌、汗出, 劳累时加重, 平素易咳白痰, 体胖, 纳差, 眠可, 二便调。舌胖有齿痕, 舌质淡红, 苔白腻, 脉沉滑。既往有冠心病病史15年, 高血压病病史5年。查体:心率84次/min, 血压154/80mm Hg。辅助检查:心电图T波倒置。西医诊断:冠心病, 高血压病。中医诊断:胸痹, 痰浊痹阻证。治则:化痰泄浊, 通脉止痛。方选三仁汤加减。处方:薏苡仁30g, 苦杏仁12g, 法半夏9g, 炒白术10g, 川芎10g, 赤芍12g, 茯苓12g, 酸枣仁30g, 土鳖虫10g, 6剂, 水煎服。二诊:服上方平妥, 舌质淡红, 齿痕减轻, 舌苔仍白腻, 脉如前。上方加豆蔻10g, 青蒿15g, 泽泻15g, 6剂, 水煎服。三诊:服上方后, 舌部齿痕基本消失, 舌苔薄白, 脉较前有力。加僵蚕10g, 继服3剂, 以巩固疗效。
按语:《医方考·脾胃论治》语:“脾土虚弱不能治湿, 而湿内生。”本案患者体态肥胖, 时有白痰, 舌淡胖有齿痕, 均为脾虚痰湿之象。痰浊内生, 壅滞血脉, 脉道不利可致胸痛时作。诸湿肿满, 皆属于脾, 治疗时当健脾化湿, 理气化痰, 以通血脉。予以健脾化湿药, 如白术、薏苡仁、半夏等, 配伍土鳖虫、赤芍等活血化瘀, 酸枣仁补养心血。全方心脾气血均有兼顾, 共奏化痰泄浊、通脉止痛之功。
(4) 患者, 女, 69岁, 因“胸痛4d”来诊。患者自2018年1月12日以来无明显诱因出现胸部隐隐作痛, 活动后加重, 自服丹参滴丸, 效果不明显, 伴有心慌, 汗出、乏力、口干, 无胸闷, 纳一般, 眠可, 二便调。舌尖红, 苔薄白, 脉沉细。既往冠心病病史20余年。查体:心率68次/min, 血压134/78 mm Hg。辅助检查:心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹, 气阴两虚证。治则:益气养阴, 通脉止痛。方选生脉散加减。处方:太子参30g, 炒酸枣仁30g, 麦冬15g, 五味子10g, 延胡索15g, 当归12g, 白芍12g, 生牡蛎15g (先煎) , 蜈蚣1条, 枳壳12g, 6剂, 水煎服。二诊:胸痛明显减轻, 仍口干, 舌淡红, 苔薄白, 脉沉较前改善。故上方加生地黄12g, 继服6剂。
按语:《玉机微义·心痛》载:“病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者, 皆虚痛也。”本案患者气阴两虚, 气虚则血脉不能畅行, 阴虚则津液不能濡养心脉, 而致胸痛隐隐、心慌、汗出等症。治疗时用太子参补气而不易生热, 五味子敛气, 生地黄、麦冬、酸枣仁生津养血, 气虚者多有气滞, 故配枳壳理气。
2结语
徐慧教授认为胸痹的治疗应当根据患者本身的身体素质及胸痛的性质、加重因素、舌脉等辨证分析, 选用不同的方药。另外, 胸痹多有血瘀之象, 治疗时应当注意活血化瘀药的应用。心主神明, 心神又可影响心脏的功能, 胸痹患者多睡眠不佳, 因此要注意养心血, 安心神, 增强对胸痹的治疗效果。
来源：中国民间疗法 作者：郑艺君 徐慧
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