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针灸戒烟:慢性阻塞性肺疾病防治中的新途径
慢性阻塞性肺疾病 (简称慢阻肺) 是最常见的慢性呼吸系统疾病, 以气道支气管炎、肺气肿和小气道疾病导致的不可逆性气道损伤为主要临床特点, 以反复咳嗽咯痰、呼吸困难、喘息胸闷为主要临床表现。慢阻肺是一种不断进展的疾病, 没有明确的病理和临床起始点, 一旦出现临床症状, 表明已造成严重、不可逆的损害。
2010全球疾病负担研究结果显示, 目前全球慢阻肺患者数约为3.28亿, 死亡人数超过肺癌和乳腺癌所致死亡之和[1];预计到2020年, 慢阻肺将位居全球死亡原因第3位、世界疾病经济负担第5位[2]。在我国, 根据国务院2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》显示, 我国40岁以上人群中慢阻肺患病率高达9.9%[3];中日友好医院牵头开展的“中国成人肺部健康研究”结果表明, 我国40岁以上人群慢阻肺的患病率达13.70%, 总患病人数约1亿, 年死亡人数超过90万, 列各单病种疾病负担第3位。
因胸背部穴位易发生不良事件, 导致中医针灸难以发挥应有作用
针灸作为中医重要的非药物疗法, 是中华民族几千年来强身治病的重要保障, 使用安全、疗效确切, 无不良反应, 不同学者结合自己的临床经验, 从不同的方面进行阐释并结合现有技术进行可量化的研究, 以评估疾病的分期、分级和治疗效果。如王振伟等[4]以穴位埋线疗法为干预措施治疗慢阻肺急性期患者, 结果显示治疗组较对照组在改善中医证候, 减少急性的发作次数方面有显著提高作用。Suzuki M等[5]对68例慢阻肺患者的中府、关元、足三里、肺俞、脾俞等穴位进行针刺干预12周, 结果显示针刺对提高患者生活质量, 提高6min步行距离等评价指标显著优于安慰针刺。
然而, 有统计发现, 针灸意外最容易发生的部位是四肢及胸背部, 其中胸背部穴位针刺意外最多的是气胸, 四肢部穴发生意外最多的是周围神经与血管的损伤[6,7]。此外, 有研究分析表明[8], 尽管与西医治疗比较, 针刺对慢阻肺患者肺功能有显著改善作用 (合并SDM=2.59, 95%CI[1.32, 3.85]) , 但大部分纳入文献因为安全性考虑, 未选择慢阻肺的患病部位“肺”作为主要针刺地点, 导致针灸关键的近治作用无法发挥, 往往只能通过“肺与大肠相表里”“培土生金”等理论进行选穴针刺。因此, 如何在保证患者安全性的前提下, 将中医针灸运用于慢阻肺防治, 成为目前中医针灸发展中一个亟待解决的问题。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素, 戒烟是首要可行措施
吸烟是公认的最主要的慢阻肺危险因素。美国疾病预防控制中心从1964年起动态发布的《美国卫生总监报告》, 以大量的科学证据详细阐述吸烟与慢阻肺的因果关系及发病机制。2004年发布的报告[9]指出, 美国80%~90%慢阻肺死亡可归因于吸烟。《中国吸烟危害健康报告》[10]强调, 吸烟是慢阻肺发生的主要危险因素, 且吸烟者的烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越小, 慢阻肺发病风险越高。国际权威期刊《Chest》发表的研究[11]指出, 吸烟人群发生慢阻肺的概率是不吸烟人群的10.92倍 (95%CI[8.28, 14.40]) , 以确凿的数据说明吸烟者比不吸烟者更易发生慢阻肺。
戒烟是慢阻肺防治的首要可行措施。2017年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》[12] (GOLD指南) 强调, 戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键措施和重要干预手段。2016年Cochrane系统评价认为, 戒烟是唯一能减缓慢阻肺患者肺功能下降的干预措施[13]。与现在吸烟者相比, 戒烟者的慢阻肺死亡风险下降32%~84%[14];针对香港老年人的一项前瞻性队列研究也发现, 男性戒烟者的死亡风险较现在吸烟者降低[15]。还有研究[16]发现, 与现在吸烟者相比, 戒烟的慢阻肺患者更少报告下呼吸道疾病症状, 如咳嗽、咯黏痰、喘息和气短等, 更少出现因慢阻肺发作住院治疗的情况, 即使有长期吸烟史、较差的基础肺功能、高龄或气道高反应性, 戒烟也可获益。
针灸戒烟安全、有效
因此, 能有效提高戒烟疗效的干预方法亦是防治慢阻肺的重要措施。虽然目前针灸治疗慢阻肺的临床研究较少, 但早在1975年美国的Sacks和1976年法国的Requena已先后报道耳针戒烟的效果[17];20世纪80年代中期, 我国方幼安等[18]首先进行耳针戒烟的临床和机制研究。随后, 针灸戒烟的临床研究相继展开。1999年骆燕宁等[19]开展针刺戒烟工作, 运用体针辨证分型治疗, 穴取百会、列缺、照海、关元、足三里, 结果52例吸烟者总有效率达94.12%;2003年周鸿飞[20]采用针刺列缺穴戒烟66例, 采用沿皮平刺法, 向心性针刺双侧列缺穴, 结果有效率为96.90%;2009年曾庆鸿[21]使用针刺甜美、百会、四神聪、神门穴、内关、足三里等进行戒烟, 累计治疗吸烟者1 332例, 其中完全戒断492例, 占37%。
国际上, 1998年Waite N R等[22]应用随机对照单盲实验研究耳穴戒烟的疗效, 随访6个月, 78例戒烟者耳穴组戒断率12.5%, 非穴位组0%;2002年Bier I D等[23]应用随机对照双盲实验探讨针灸的戒烟疗效, 32例戒烟者9例成功戒断, 2007年Wu T P等[24]使用耳穴贴压神门、交感、口、肺等穴治疗8周, 59例患者16例戒断;2009年Yeh M L等[25]使用耳穴贴压神门、肺、胃、口、内分泌, 同时设立假耳穴 (穴位旁开5mm处) 对照组, 发现耳穴组戒断率13.3%, 而对照组13.7%, 两组之间差异无统计学意义。
Cochrane的系统评价[26]通过对2010年11月之前的针刺戒烟文献进行梳理, 发现与假针灸疗法比较, 针灸的6周戒断率RR=1.18 (95%CI[1.03, 1.34]) ;6个月戒断率RR=1.05 (95%CI[0.82, 1.35]) , 因而认为缺乏有效的证据针灸及相关疗法能够提高戒烟率。
为了进一步明确针灸的戒烟疗效, 提供高质量的循证医学证据, 本课题组自2010年起, 联合香港卫生署、香港博爱医院开展“中医针灸戒烟先导研究项目”, 以戒烟门诊与中医流动医疗车相结合的方式提供中医针灸戒烟干预, 范围遍及港九新界, 亦开设夜诊服务, 力求全面协助吸烟者成功戒烟, 同时通过“戒烟大使”“个案跟进”等方案降低脱失率。结果共招募5 202例自愿戒烟的每日吸烟者, 仅有3例出现针刺导致的不良事件, 基于自我报告的8周7d点戒断率为34.00%, 52周7d点戒断率为18.40%, 每日吸烟支数从治疗前的 (17.67±7.96) 支降低到治疗后的 (4.34±5.43) 支, 以大样本、长期观察等特点, 初步证明针灸是一种有效的戒烟干预措施 (见图1) [27]。
同时, 本研究还发现, 香港地区针灸戒烟受试者依从性较好, 其中高质量的针灸治疗是提高受试者依从性的最重要因素[28];香港针灸戒烟人群具有明显的特点与差异, 建议使用针对性的方法从而推广针灸戒烟的临床应用[29,30]。
图1 针灸戒烟的临床疗效
注:A.基于自我报告的7天时点戒烟结果;B.针灸戒烟的Kaplan-Meier分析结果。
依托“国家中医药行业科研专项”, 在香港针灸戒烟疗效观察的基础上, 结合国人烟草使用特点, 本团队联合我国针灸领域优势研究单位, 于2013年开展针灸戒烟的大样本、多中心、随机、对照研究, 对比针刺、耳穴、尼古丁贴片的临床疗效差异, 筛选针灸戒烟的疗效影响因素, 评价针灸戒烟的有效性与效益性, 提出适宜国人、可推广、实用性强的针灸戒烟方案, 结果表明, 针刺组的6个月24h点戒烟率为43.00%, 与尼古丁贴片组的44.00%相比差异无统计学意义, 显著高于耳穴组的30.00%, 进一步证明针灸戒烟的安全性与有效性。
此外, 目前针刺戒烟的机制研究仅处于初始阶段。中医理论认为, 吸烟与脾肺两脏密切相关, 烟进于口而出于鼻, 脾开窍于口, 肺开窍于鼻, 而脾与胃互为表里, 经常吸烟则邪气壅塞, 肺失肃降, 胃脏浊气上蒸, 故吸烟者常有咳嗽、口干、鼻燥、咯黄痰等肺胃症状。针刺口、肺、胃、神门、列缺等穴位具有调理肺气、镇静安神的作用, 进而缓解戒断症状[31]。
国外有研究认为, 针刺、按压穴位时, 可引起副交感神经兴奋, 释放脑内啡肽, 消除或阻断人体对尼古丁的依赖性, 持续的治疗可积累并增强这种阻断, 从而达到戒烟的目的。除此之外, 还有研究主张针刺通过调节和口腔及机体其他部分的内环境来得到戒烟目的, 如杨玲等[32]认为针刺能够改变口中味道, 降低吸烟欲望而发挥作用。张勤[33]发现吸烟者口腔唾液的pH值高于正常值, 针刺戒烟后可有不同程度的下降, 证实吸烟可以改变口腔、食道、胃的内环境, 使吸烟者内环境恢复到正常水平, 再吸时出现口苦、舌麻、头晕、呛咳等不适症状。
本团队利用功能性磁共振成像技术, 比较烟草依赖患者戒烟前后的大脑功能差异, 针刺穴位选择列缺、合谷、百会、足三里、三阴交和太冲, 同时使用电针治疗仪在双侧列缺、足三里上进行连续波治疗30min;分别在针刺前静息状态、取针后静息态收集fMRI脑功能数据, 并记录自拟吸烟渴求程度量表、明尼苏达尼古丁戒断症状量和吸烟渴求简短量表。结果发现, 针刺戒烟可通过“前额叶-前扣带回”通路以调节调整小脑和视觉皮层的神经活动, 达到缓解吸烟渴求的目的, 为明确针刺戒烟的作用机制提供扎实的实验依据 (见图2) [34]。
图2 针灸戒烟的fMRI研究结果
注:A.针刺对戒烟24h受试者脑功能分数低频振幅的影响;B.针刺戒烟可能的特异性脑功能机制通路;C.针刺对吸烟者与非吸烟者4个大脑区域时间序列影响的比较。
以针灸戒烟为切入点, 发挥其在慢阻肺防治中的作用
作为以吸烟为重大危险因素的呼吸系统疾病, 慢阻肺患病人数众多, 疾病负担严重, 缺乏有效的治疗方法, 目前主要采用的支气管扩张剂、糖皮质激素及茶碱类药物, 虽然可以暂时缓临床症状, 减少急性发作次数, 但尚不能有效改善肺功能, 长期使用易导致严重的不良事件如心悸、心肌耗氧量增大、震颤、头晕, 从而间接加速肺心病的发生与发展, 这与阻止慢阻肺病情发展, 缓解或阻止肺功能下降大相径庭。
虽然目前缺乏针灸能直接干预慢阻肺的临床证据, 但通过“戒烟”这一慢阻肺最具可行性的干预措施, 针灸可以减缓慢阻肺患者肺功能下降的速率, 延缓病变进展, 从根本上改变慢阻肺的自然病程, 避免严重或致死性慢阻肺的发生。此外, 目前国际认可的三类一线戒烟药物, 无论是尼古丁替代疗法, 亦或是安非他酮与伐尼克兰, 均不在我国医保范围内, 导致仅药物使用就造成患者的巨大的经济负担, 而且药品获取渠道单一, 而针灸作为我国医疗体系的关键组成部分, 无论是成本效益性还是治疗可及性均远高于药物戒烟。
《中医药发展战略规划纲要 (2016—2030年) 》指出, “大力发展中医非药物疗法, 充分发挥其在常见病、多发病和慢性病防治中的独特作用”, 着力加强中医药科学研究, “加强对重大疑难疾病、重大传染病防治的联合攻关和对常见病、多发病、慢性病的中医药防治研究, 形成一批防治重大疾病和治未病的重大产品和技术成果”。我们希望以针灸戒烟为契机, 发挥中医针灸在在慢性呼吸系统疾病防治中的特色优势, 为国人提供高质量的中医药医疗保健服务。
来源：中华中医药杂志 作者：刘朝 杨金生
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