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《伤寒杂病论》中记载了5种泻心汤, 均为主治痞证之剂, 用以治疗太阳病误下变证的痞证。其中用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗寒热错杂之痞证。痞证是指患者心下胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状, 其主要病机是脾胃失和, 升降失司, 阴阳失调, 寒热互结, 虚实错杂, 上下不能交泰而致。仲景治疗痞证之泻心汤, 首创辛开苦降、寒温并用的治疗大法, 补泻兼施, 具有调畅枢机之功。王玉教授是首届全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟随王玉教授学习, 其中王玉教授本着“治病求本”“有是证用是方”“方证对应”的原则运用泻心汤类方的经验, 给笔者留下了深刻的印象。现归纳总结如下。
1 半夏泻心汤案
患者, 女, 58岁, 2018年7月4日“因胃部胀满不适3个月, 加重1周”就诊。刻下症:胃部胀满不适, 按之不痛, 食后尤甚, 打嗝, 倦怠乏力, 大便不成形。舌淡, 苔白腻, 脉沉滑。诊断为寒热错杂中焦痞塞之症, 治宜和中降逆、散结除痞。方用半夏泻心汤加味治疗。处方:清半夏15 g, 黄连5 g, 黄芩15 g, 炙甘草15 g, 干姜15 g, 党参片15 g, 大枣15 g, 山药10 g, 茯苓10 g。14剂后痊愈。
按语:《伤寒杂病论·辨太阳病脉症并治》第149条言:“伤寒五六日……此虽已下之, 不为逆, 必蒸蒸而振, 却发热汗出而解……但满而不痛者, 此为痞, 柴胡不中与之, 宜半夏泻心汤。”本条论述了少阳证误下后的3种转归情况, 通过三者的对比分析, 论述了痞证的辨治。半夏泻心汤为治疗痞证的代表方剂, 本条之心下痞是由寒热互结、脾胃升降失和所致, 痰湿、邪热互结是病机特点[1], 属“寒热错杂”类。其心下痞主要特点为上见呕吐, 中见胃脘胀满不舒, 下见泻利, 并以胃气上逆为主, 呕逆较重。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》又言:“呕而肠鸣, 心下痞者, 半夏泻心汤主之。”其用以治疗寒热错杂之呕吐, 是对本条治疗痞证的补充。本方由小柴胡汤去柴胡、生姜, 加黄连、干姜而成。以半夏为君药, 化痰消痞, 和胃降逆止呕;臣药则取干姜之辛温, 散寒消痞, 黄芩、黄连苦寒泄降开痞。四药相伍, 具有寒热平调、辛开苦降之功。佐以人参、大枣甘温益气, 补脾胃之需, 与半夏配合, 有升有降, 恢复脾胃升降之职。使以甘草补脾和中而调和诸药。原方中加入山药、茯苓健脾补中。全方寒温并用, 辛开苦降, 为治疗脾胃不和、寒热错杂之第一方。故中气虚弱, 寒热错杂, 而致肠胃不和者, 多用本方治疗。
2 生姜泻心汤案
患者, 女, 40岁, 2018年10月8日因“胃胀满不适、便溏1周”就诊。刻下症:胃胀不适, 有振水声, 嗳气, 不欲饮, 便溏, 肠鸣, 舌苔白腻, 脉滑。证属中焦痞塞兼有水饮互结。方用生姜泻心汤消食和胃、散水消痞。处方:生姜30 g, 炙甘草15 g, 党参片15 g, 黄芩片15 g, 清半夏15 g, 大枣15 g, 黄连片5 g, 干姜10 g。7剂后症状消失, 痊愈。
按语:《伤寒杂病论·辨太阳病脉症并治》第157条言:“胃中不和, 心下痞硬, 干噫食臭, 胁下有水气, 腹中雷鸣, 下利者, 生姜泻心汤主之。”本证由于脾胃虚弱, 水气内停, 与入里之邪互结而致。生姜泻心汤所主之痞满, 谓误下后邪热内陷而成。临床杂病, 凡脾胃虚弱, 升降失职皆可成痞。盖胃不和, 谷不消, 则嗳腐食臭;故虽见嗳腐, 亦不宜消导, 而应补益脾胃, 调其寒热, 辛开苦降, 其痞自消。徐洄溪谓本方“攻补兼施, 寒热互用, 皆本《内经》立方诸法, 其药性又皆与《神农本草》所载, 无处不合。”生姜泻心汤其证兼有水饮食滞, 其治法重在散水气之痞也。本方由半夏泻心汤减干姜二两, 加生姜四两组成, 重用生姜为君以和胃降逆, 宣散水饮。生姜、半夏散胁下之水气, 配伍苦寒之黄芩、黄连以开泄寒热痞塞之结滞。甘草以温里寒, 人参、大枣补中州之土虚。《医宗金鉴》言:“备乎虚、水、寒、热之治, 胃中不和下利之痞, 未有不愈者也。”
3 甘草泻心汤案
患者, 男, 40岁, 2018年8月6日因“腹痛、腹胀、腹泻反复发作半年”就诊。发作时脘腹胀闷, 肠鸣辘辘, 大便稀溏, 无发热, 腹泻发作时每日2～3次。证属中焦痞塞脾胃虚甚, 治宜补中和胃消痞。方用甘草泻心汤加味治疗。处方:炙甘草20 g, 黄芩片15 g, 干姜15 g, 半夏15 g (洗) , 大枣15 g, 黄连片5 g, 党参片20 g, 白芍20 g, 白术15 g, 厚朴15 g。连续服21剂, 痊愈, 随访未复发。
按语:《伤寒杂病论·辨太阳病脉症并治》第158条言:“伤寒中风, 医反下之, 其人下利日数十行, 谷不化, 腹中雷鸣, 心下痞硬而满, 干呕, 心烦不得安……此非结热, 但以胃中虚, 客气上逆……甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草的用量为四两而成。并以甘草名方取其甘温补中和缓之意。方中炙甘草、大枣甘温补中, 缓中之急;半夏降逆止呕;黄连、黄芩苦寒泄阳陷之痞热;干姜辛热, 散阴凝之痞寒。全方共收益气和中、降逆止呕、消痞除烦之功。甘草泻心汤是治疗脾胃之方, 主治脾胃气虚较重, 痞利俱甚的痞证。主要表现为心下痞硬而满, 干呕心烦不得安, 下利重, 水谷不化。《医宗金鉴》言:“本方缓急破逆, 泻痞寒热, 备乎其治矣。”
4 小结
半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证均属脾胃失和、寒热错杂之痞证, 临床表现包括心下痞、呕吐、肠鸣下利等症状。但其不同之处亦较明显, 半夏泻心汤证以胃气上逆为主, 呕吐为主要症状, 吐出物多无食臭, 下利多为稀便;生姜泻心汤证因兼有水饮食滞, 以嗳气有酸腐食臭味、下利如清水样便为特征;甘草泻心汤证脾胃虚弱较甚, 以下利一日几十次、水样便、完谷不化、干呕、心烦不安为特点。由此看来, 三者治法均以寒温并用、辛开苦降、和胃消痞为主, 都能治疗痞证。半夏泻心汤主要治疗寒热错杂之痞证[2];生姜泻心汤治胃虚不得化水之痞证, 兼水饮食滞;甘草泻心汤治脾胃气虚较重, 痞、利俱甚之痞证。三方有同有异, 但只需辨证准确, 灵活运用, 加减适当, 均可获良好疗效。
参考文献
[1]杨艳.半夏泻心汤临床应用经验[J].中国民间疗法, 2016, 24 (7) :68-69.
[2]王茅, 徐祉君.李发枝运用甘草泻心汤病案举隅[J].中国民间疗法, 2017, 25 (10) :13-14.
来源：中国民间疗法 作者：项柏冬
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