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非糜烂性胃食管反流病(non-erosive gastro- esophageal reflux disease, NERD)也被称为症状性 胃食管反流病,临床表现为不适的反流相关症状,但内 镜下无黏膜破损的胃食管反流病 [1] 。随着我国人民生 活节奏的加快、饮食习惯的改变与不良生活行为的增 加,NERD 的发病率有逐渐增高的趋势,严重危害居民 的身心健康 [2-3] 。现代医学治疗 NERD 主要采用胃黏膜 保护剂、抑酸剂、胃肠动力药、质子泵抑制剂等,特别 是质子泵抑制剂-奥美拉唑的应用能在一定时期内发 挥疗效,但是停药后容易复发,长期使用存在比较多的 不良反应 [4-5] 。中医学认为胃气上逆为本病病机,食管 属于胃,胃与脾共司受纳运化和输布功能;若久病伤 脾、情志不畅、过度劳累、饮食不节均可导致脾胃升 降失常,胃内容物随之反流入食道 [6-7] 。临床实践证明 中医中药在论治 NERD 方面有着独到的优势,除予和胃 降逆之外,应注重疏肝、调畅气机之治疗 [8] 。针刺作为 传统的非药物特色疗法,具有操作简单、 安全无不良反 应等优势。NERD 患者在督脉 T 3 -T 9 段存在分布规律的 压痛反应,其中在 T 5 -T 7 节段的疼痛更加明显,针刺督 脉背段在治疗功能性胃肠疾病业已取得了良好的效 果 [9-11] ,但是对 NERD 的应用还无相关报道。 现代研究表 明精神因素是 NERD 发生的重要因素,食管动力减弱、 食管黏膜敏感性增高、化学性刺激等都与心理异常有 关 [12-14] ,但是具体的机制还不明确。 本研究具体探讨了 针刺督脉背段联合疏肝利胆和胃中药治疗 NERD 的疗 效及对患者心理状态的影响,现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 采用随机对照的临床试验研究方法,选择 2014 年9月到2017年2月在北京中医医院门诊或者住院诊 治的 NERD 患者 144 例作为研究对象,采用随机数字表 法随机分为观察组与对照组,每组 72 例。两组患者性 别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。详见表 1。本研究经医院伦理 委员会批准。 表 1 两组一般资料比较 组别 例数 性别(例) 年龄( x ± s ,岁) 病程( x ± s ,年) NSAIDs 史(例) 吸烟史(例) 饮酒史(例) 男 女 观察组 72 40 32 60±4 3.28±1.04 33 45 31 对照组 72 44 28 60±6 3.31±0.98 29 48 33 2 / t - 0.457 0.193 0.067 0.453 0.273 0.112 P - 0.499 0.721 0.883 0.501 0.601 0.738 1.2 纳入标准 ①年龄 18～65 岁;②胃镜检查阴性者;③患者签 署知情同意书;④符合 NERD 的西医诊断标准并经胃镜 证实为 NERD;⑤符合 NERD 中医诊断标准,证型属中虚 气逆型,两胁胀闷、 心烦易怒、 燥热、 烧心和(或)反酸、 胸骨后或上腹部灼痛。 1.3 排除标准 ①法律规定的精神病患者及残疾者;②近 4 周内 参与过其他临床药物试验者;③已知对本药组成成分 有过敏史者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤伴有其他严重血 液及内分泌系统疾病患者。 2 治疗方法 2.1 对照组 给予疏肝利胆和胃中药治疗。 组方为炙黄芪 15 g, 川连 3 g,杭白芍 10 g,炒枳实 10 g,炒白芍 15 g,陈 皮 10 g,当归 20 g,太子参 15 g,茯苓 20 g,炒白 术 15 g,炙甘草 6 g,山药 15 g,醋柴胡 10 g,党参 15 g, 姜半夏 9 g,海浮石 15 g,乌贼骨 15 g。水煎 400 mL, 混匀后分为 2 份(每份 200 mL),早、晚餐后 30 min 温 服。共治疗 1 个月。 2.2 观察组 在对照组治疗的基础上给予针刺督脉背段治疗, 取穴位神道、灵台、至阳、筋缩,患者取俯卧位,穴位 皮肤常规消毒,采用 0.25 mm×25 mm 一次性无菌针灸 针向上进针,得气后留针 30 min,每隔 15～20 min 提 插、捻转 1 次,每周 1 次,共治疗 1 个月。 3 治疗效果 3.1 观察指标 3.1.1 内镜分级 在治疗后由相同胃镜技师复查胃镜,胃镜下食管 黏膜程度分为 0 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级,级别越高,食 管黏膜病变越严重。 3.1.2 胃肠激素测定 在治疗前后抽取晨起空腹静脉血3 mL,抗凝后4℃ 3000 rpm/min 离心 15 min,取上层血清,胃动素与胃泌 素放免试剂盒由中国人民解放军总医院基础所提供, 严格按照操作说明书进行试验检测。 3.1.3 心理状态评定 在治疗前后采用 SCL-90 量表进行评定,包含 9 个 因子(躯体化、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、强迫症状、 人际关系敏感等)等,按 1～5 级评分,评分越高,表明 心理症状越严重。 3.1.4 复发情况 在治疗后 1 年进行随访,判定标准为主要症状、 次 要症状及单个主症的评分较治疗后升高≥10%。 3.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》进行 判定,分为无效、有效、显效、痊愈 4 个级别。 痊愈:背部疼痛消失,活动自如,无复发。 显效:背部疼痛显著减轻,活动基本自如,无复发。 有效:背部疼痛减轻,活动时稍有不适。 无效:无达到上述标准甚或恶化。 总有效率=[(有效例数＋显效例数＋痊愈例数)/ 总例数]×100.0%。 3.3 统计学方法 选择 SPSS22.00 软件进行数据的录入与分析。计 数资料以描述性与百分数表示,采用卡方检验;计量资 料符合正态分布以均数±标准差表示,治疗前后比较 采用配对 t 检验,两组间比较采用独立样本 t 检验;等 级资料采用秩和检验。以 P ＜0.05 为差异有统计学意 义。 3.4 治疗结果 3.4.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为 98.6%,对照组为 86.1%,观察 组总有效率优于对照组( 2 =7.973, P ＜0.05)。详见表 2。 表 2 两组临床疗效比较 (例) 组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/% 观察组 72 61 5 5 1 98.6 1) 对照组 72 45 7 10 10 86.1 注:与对照组比较 1) P ＜0.05 3.4.2 两组治疗后食管黏膜分级比较 观察组治疗后的食管黏膜分级优于对照组( P ＜ 0.05)。详见表 3。 表 3 两组治疗后食管黏膜分级比较 [例(%)] 组别 例数 0 级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 观察组 72 55(76.4) 7(9.7) 9(12.5) 1(1.4) 对照组 72 33(45.8) 9(12.5) 17(23.6) 13(18.1) 3.4.3 两组治疗前后血清胃肠激素水平比较 两组治疗前血清胃泌素与胃动素水平比较,差异 无统计学意义( P ＞0.05)。 两组治疗后的血清胃泌素与 胃动素水平均高于同组治疗前( P ＜0.05),观察组高于 对照组( P ＜0.05)。详见表 4。 表 4 两组治疗前后血清胃肠激素水平比较( x ± s ,pg/mL) 组别 例数 时间 胃泌素 胃动素 观察组 72 治疗前 68.49±11.94 367.20±99.18 治疗后 77.09±12.91 1)2) 409.19±87.74 1)2) 对照组 72 治疗前 68.10±10.87 370.20±90.87 治疗后 73.20±11.82 1) 390.11±91.61 1) 注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05 3.4.4 两组治疗前后 SCL-90 各因子评分比较 两组治疗前 SCL-90 各因子评分比较,差异无统计 学意义( P ＞0.05)。两组治疗后 SCL-90 各因子评分与 同组治疗前比较,差异有统计学意义( P ＜0.05),观察 组评分低于对照组( P ＜0.05)。详见表 5。 3.5 两组复发率比较 治疗后随访 1 年,观察组与对照组的复发率分别 为 1.4%(1/71)和 11.3%(7/62),观察组的复发率低于 对照组( 2 =5.717, P =0.017)。 表 5 两组治疗前后 SCL-90 各因子评分比较 ( x ± s ,分) 指标 观察组(例数=72) 对照组(例数=72) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 躯体化 1.87±0.62 1.40±0.56 1)2) 1.88±0.59 1.60±0.61 1) 强迫 2.09±0.53 1.64±0.63 1)2) 2.06±0.45 1.85±0.55 1) 人际 1.88±0.61 1.51±0.56 1)2) 1.89±0.81 1.68±0.22 1) 抑郁 2.03±0.65 1.54±0.55 1)2) 2.00±0.67 1.76±0.44 1) 焦虑 1.94±0.60 1.42±0.49 1)2) 1.99±0.40 1.65±0.54 1) 敌对 1.81±0.52 1.39±0.53 1)2) 1.84±0.45 1.63±0.55 1) 恐怖 1.65±0.55 1.23±0.33 1)2) 1.67±0.52 1.45±0.41 1) 偏执 1.75±0.67 1.26±0.40 1)2) 1.73±0.41 1.51±0.81 1) 精神病性 1.61±0.44 1.30±0.43 1)2) 1.63±0.33 1.45±0.55 1) 注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05,与对照组比较 2) P ＜0.05 4 讨论 非糜烂性胃食管反流病在临床上比较常见,由于 食管对胃、 十二指肠内容物抗反流机制减弱,造成攻击 因子的错位,引起食管的刺激和损伤而形成的疾病 [15] 。 在临床上主要表现为烧心、 反酸等症状,常伴有胸骨后 疼痛、吞咽困难等食管外症状。胃食管反流病属于中 医学“嘈杂”“反胃”“吐酸”等范畴,病位在胃和食 管,与肝、脾、肺等有密切关系 [16-17] 。 中医学认为 NERD 的病位在胃与食管,主要是由于 胃气上逆所致。治疗 NERD 以健脾、疏肝、和胃为主要 原则,疏肝利胆和胃中药的主要功效为升阳举陷、 补中 益气。其中黄芪可使脾运化有力,脾气得养,气血化生 充足 [18] ;柴胡有解郁热、升阳、疏肝等作用;黄连清除 肝胃郁热之功更甚;党参可使肺气充足,肃降有序;太 子参、茯苓可助大肠促进胃肠道排空,使其收缩有序, 固摄有节;乌贼骨、 炒白芍、 陈皮可使上逆之胃气下行 至肠道,具有调脾和胃、 和胃降逆等作用 [19] 。 现代研究 表明黄芪、党参、太子参、茯苓能抑制胃液分泌,收敛 抑酸并促进溃疡愈合,并有抗酸和缓解胃肠平滑肌痉 挛作用 [20] 。本研究显示治疗后观察组与对照组的总有 效率为 98.6%和 86.1%,观察组优于对照组( P ＜0.05); 治疗后观察组的食管黏膜分级优于对照组( P ＜0.05), 表明针刺督脉背段的应用具有调脾和胃降逆的作用, 可促进食管黏膜好转,提高治疗效果。从机制上分析, 针刺督脉背段可促进炎性渗出及致痛物质的吸收,此 外可改善局部微循环,进而缓解胃食管受累的状态,从 而取得理想的治疗效果 [21-22] 。 现代研究表明机体的抗反流机制受神经、激素等 多种因素的影响,胃动素和胃泌素是最重要的消化道 激素,其分泌异常能够引起胃肠功能紊乱 [23] ,但是对 NERD 的影响还无相关报道。食管为胃之系,食管括约 肌、胃贲门括约肌、膈角外括约肌都为全身肌肉的一 部分 [24-25] 。NERD 可导致咽喉、肺组织、气管损害,现代 研究表明 NERD 患者常伴有自主神经调节障碍,使得胃 动素与胃泌素分泌紊乱 [26] 。胃动素和胃泌素分泌过少 可使食管黏膜抵抗力降低,造成糜烂和溃疡,诱发 NERD 的形成 [27] 。 本研究显示治疗后观察组的胃泌素与 胃动素都显著高于治疗前( P ＜0.05),观察组高于对照 组( P ＜0.05)。治疗后随访 1 年,观察组与对照组的复 发率分别为 1.4%和 11.3%,观察组显著低于对照组( P ＜0.05)。从机制上分析,疏肝利胆和胃汤的有效组分 可通过增加胃肠循环血量,重建胃肠细胞和亚细胞结 构,从而改善胃窦运动 [28] 。 药理研究也表明黄芪、 柴胡、 黄连、党参、太子参、茯苓有增强胃黏膜屏障作用, 增加网状内皮细胞的吞噬力,提高胃的张力,促进胃的 排空 [29] 。胃的交感神经起源于脊髓 T 5 -T 9 节段,当胃、 食管发生病变时会通过内脏-躯体反射通路传导到脊 髓,从而产生压痛反应。针刺能提高压痛阈值,调节机 体神经体液、 神经介质等水平,从而促进胃动素与胃泌 素的分泌 [30] 。 精神心理因素在胃食管反流病的发生发展及治疗 过程中扮演了极其重要的角色,精神心理因素在 NERD 的发生发展中有重要的影响作用,基础研究表明精神 心理因素是通过免疫-神经-内分泌网络实现对胃肠动 力的影响 [31] 。 焦虑和抑郁会使 NERD 患者的内脏感觉阈 值下降,可以导致全消化道的转运延迟,内脏敏感性增 强。 本研究显示治疗后两组 SCL-90 各因子评分都优于 治疗前( P ＜0.05),且观察组评分低于对照组( P ＜ 0.05)。抗抑郁药物的应用虽然有一定的效果,但是具 有中枢神经系统损害及神经紊乱等不良反应,长期使 用会使得患者出现耐药性 [32] 。疏肝利胆和胃中药具有 清除氧自由基、 调节免疫等作用,也可增强食管黏膜的 抗攻击免疫力,增强食管黏膜对攻击因子的保护作 用 [33] 。而针刺督脉背段可散寒除湿,通络止痛,补肾强 督,活血祛风,增加血流量,从而更加有利于改善患者 的身心状态 [34-39] 。 不过本研究也存在一定的不足,比如 针刺督脉背段改善 NERD 症状的机理阐述还不明确,将 在下一步研究中进行深入分析。 综上所述,针刺督脉背段联合疏肝利胆和胃中药 治疗 NERD 能提高疗效,改善胃肠动力,减少对食管黏 膜的损伤,改善患者的心理状态。 来源：上海针灸杂志 作者：李华岳 马昕宇 |
