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通督揉腹手法治疗小儿厌食的临床应用
小儿推拿是指通过特定手法作用于小儿体表的特定部位或穴位的一种外治方法,具有通经络、调阴阳、理气血、和脏腑的作用,且有操作简单、疗效可靠、患儿易接受等特点。通督揉腹手法是20世纪60年代山西省推拿名医王中衡先生在治疗小儿麻痹后遗症过程中所创立。笔者在继承王中衡先生手法经验基础上,融汇多家推拿流派学术思想,经过30余年的临床实践,形成了一套通督与揉腹相结合、完整而系统的独具特色的小儿推拿手法,现介绍如下。
1 通督揉腹手法的作用机制
1.1 通督手法
通督手法是指以督脉、膀胱经为基础,以脏腑、经络辨证为指导,以背部脏腑经络腧穴为中心,施以推拿手法,达到治疗疾病的一种外治疗法。督脉为阳脉之海,总督人体一身之阳气。督脉气机通畅,阳气充足,则疾病难以产生。因此,脏腑阳气不足所产生的病邪,实质上是由于督脉某一部分的阳气不足、气机不畅、统摄无权所致。在推拿抬疗上,通过调整督脉气机可以达到治愈疾病的目的。《灵枢·背腧》认为,背俞穴是“按其处,应在中而痛解乃其腧也”。可见,督脉上的穴位与其相平行的膀胱经上的穴位在主治功能上基本是一致的。
王中衡先生认为,以督脉为中心及其相平行的夹脊穴和膀胱经穴,以特定的背部脏腑腧穴对应人体脏腑疾病,共同构成一个脏腑功能平面区域,并将其划分为5个区,广泛应用于治疗儿科疾病,现分述如下。
(1)面三角区
督脉、膀胱经循行于面部的主要穴位(印堂、百会、迎香、颧髎)构成的面部平面区域。主治小儿面瘫、感冒、发热、鼻炎、腺样体肥大、头痛、头晕等病证。
(2)耳风区
枕骨下缘及耳周穴位(太阳、翳风、完骨、耳后高骨、耳屏切迹及枕骨下缘)构成的平面区域。主治感冒、发热、腺样体肥大、扁桃体炎、鼻炎、咽炎、头晕、头痛等病证。
(3)肺区
以大椎、肺俞、风门、定喘穴构成的平面区域。主治小儿感冒、发热、咳嗽、腺样体肥大、扁桃体炎、鼻炎、咽炎、气喘等呼吸系统病证。
(4)脾胃区
以第7～12胸椎为中心,膈俞、肝胆俞、脾胃俞构成的平面区域。主治:小儿呕吐、呃逆、消化不良、腹泻、便秘等消化系统病证。
(5)膀胱肾水区
以第2～5腰椎及腰椎下方的骶椎为中心,肾俞、命门、大肠俞、膀胱俞及七节骨构成的平面区域。主治小儿遗尿、小便不利、便秘、泄泻等病证。
王中衡先生将特定穴位组合分为5个区域,其划分意义主要体现在以下4个方面:第一,从经络穴位的主治功能看,背俞穴是脏腑经气输注之所,可以治疗对应脏腑及与该脏腑相关的五官疾病及肢体疾病。第二,从配穴角度看,肺区、脾胃区和膀胱肾水区的腧穴主要分布于人体背部,而募穴主要分布于腹部,通督揉腹手法是“俞募配穴法”在推拿应用中的延伸。第三,从主治角度看,面三角区和耳风区的主治体现了穴位的近治作用,可治疗腧穴所在部位及邻近组织、器官病变。第四,从现代医学角度看,背俞穴的分布规律与脊神经阶段性分布的特点大致吻合,内脏疾病的体表反应区正是相应腧穴所在,通过对背俞穴进行良性刺激可以激发神经中枢功能,产生神经体液调节,调动自身抵抗力。
1.2 揉腹手法
《素问·骨空论》曰:“督脉生病,治在骨上;甚者,脐下营。”明·张景岳《类经图翼》释:“骨上,谓横骨上毛际中曲骨穴也。齐下营,谓脐下一寸阴交穴也。皆任脉之穴而治此督脉之病……所言治则但云督脉而不云任冲,故所用之穴亦以任为督,可见三脉本同一体,督即任冲之纲领,任冲即督之别名耳。”王中衡先生充分运用中医学理论,通过腹部揉法可以使冲任气血通畅,起到内调五脏六腑、外络四肢百骸的作用。有关揉腹手法治疗小儿疾病的记载首见于《幼科推拿秘书》,书中载“中脘在心窝下,胃腑也,积食滞在此。揉者,放小儿卧倒仰睡,以我手掌按而揉之,左右揉,则积滞食闷,即消化矣”,描述了腹部揉法的部位、适应证及揉腹的方向和作用。
《素问·调经论》指出:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和百病乃变化而生。”将连接五脏六腑的一切管道归入经脉之内,因此脏腑系统又称为脏腑经络系统。诸多经络循行于腹部,内络脏腑,外达四肢百骸,使人体构成一个有机整体,成为疾病诊断、治疗的依据,也是倡导揉腹疗法的重要理论基础。小儿腹部的重要穴位主要有神阙、气海、关元、天枢、中脘、丹田、肚角,对调节脏腑气机功能具有重要作用。
王中衡先生在临床实践中,将揉腹与通督手法相结合,通过手法刺激背部腧穴与腹部揉法密切配合,互为补充,阴阳并调,从而达到治愈小儿疾病的目的。
2 通督揉腹手法的操作方法
2.1 通督手法的操作方法
通督手法操作以揉法和捏脊法为主,操作部位在大椎至长强成一直线(第7颈椎棘突到龟尾穴),包括督脉及脊椎旁开的夹脊穴、膀胱经穴。背部揉法以掌根揉法为主,操作时术者用手掌掌根按于体表做回旋转动,手法要柔和,且需具备一定的渗透力,能带动局部软组织。捏脊法操作时,患儿取俯卧位,上肢平放于身体两侧。医者双手拇指桡侧缘分别抵于棘突两旁夹脊处皮肤,食、中、无名指并拢,拇指与其余三指相对用力提揉皮肤及皮下软组织,拇指持续向前推,食、中、无名指交替向前提捏,自尾部起沿脊椎向上至大椎穴为止。每次6遍,前4遍单纯捏脊,后2遍捏三提一。
2.2 揉腹手法的操作方法
笔者在继承前人所创手法的基础上,结合现代临床研究,最终确立了以左右揉腹法为基础的揉腹手法,其补泻体现在操作时的力度和快慢上。从刺激量来说,刺激量小(力度轻)者为补,刺激量大(力度重)者为泻。从操作的快慢来看,频率低(速度慢)者为补,频率高(速度快)者为泻。对存在争议的揉腹方向,则不作为补泻的标准。操作时,术者站在患儿左侧或右侧,以自己的左手或右手,或双手重叠,放置于患儿肚脐上,掌心冲肚脐中央,掌根轻轻向下按揉,略推向对侧,再用除拇指外的其余四指指腹由对侧轻揉回掌根方向(整体动作似和面)。揉腹具有理气消食、健脾和胃的作用,用于治疗小儿厌食,或因乳食停滞、胃气上逆引起的恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等病证效果较好。揉腹还常与捏脊、按揉足三里合用,作为小儿推拿保健常规操作方法。
3 通督揉腹手法在小儿厌食中的应用
厌食是指排除全身性和消化道器质性疾病,以较长时间食欲减退或消失、食量减少,甚至拒食为主要表现的摄食行为异常疾病[1]。近年来,小儿厌食的发病率呈增高趋势,多见于城市儿童[2,3]。有研究显示,25%～45%的正常发育期儿童和80.0%的发育延迟儿童曾经或目前存在厌食[4,5]。本病属于中医“厌食”“不食”“不思食”“恶食”等范畴,多由喂养不当、他病伤脾、先天不足、情志失调引起,其中以喂养不当最为常见,病变脏腑主要在脾胃。其病机关键在于脾胃不和,纳化失健,主要证型有脾失健运、脾胃气虚和脾胃阴虚型3种,治疗以健脾助运为治则。
笔者通过查阅有关书籍并结合临床实践,将通督揉腹手法应用于小儿厌食的治疗中,结合小儿或实、或虚、或虚实夹杂证的致病特点,以背部脾胃区合揉腹手法为基础方,根据操作的先后顺序确立基本处方。①上肢部:补脾经、平补平泻大肠、揉板门、揉四缝各200～300次,运内八卦100～200次;②揉腹300次,点揉中脘、关元、气海、天枢各50～100次;③通督脉:点揉脾胃区约5 min,捏脊6遍;④下肢部:揉足三里约3 min。大便偏干难下者加清大肠经、退六腑、推下七节骨;大便质稀或便溏者加补大肠经、推上三关、推上七节骨。随证加减:脾失健运者增加揉腹次数和刺激量;脾胃气虚者加推上三关;脾胃阴虚者加揉二马、肾经、涌泉。
方义:《小儿推拿广意》云:“脾经有病食不进,推动脾土效必应。”对于体质虚弱的患儿宜多用之。揉板门、四缝具有健脾和胃、消食化滞的功效,可通达上下之气,多用于饮食积滞、食欲不振、嗳气、腹胀等症状。运八卦能开胸化痰,除气闷,治疗吐乳食。揉腹,点揉中脘、关元、气海、天枢等穴,具有健脾和胃、运化中焦之功,可用于因饮食积滞或脾胃虚弱造成的脾胃运化失调,疗效显著。足三里为足阳明经合穴,具有健脾胃、补中气、调气血、通经络之功,是治疗消化系统疾病的常用穴位。脾失健运者增加揉腹的次数和刺激量可以加强脾胃运化能力,促进人体新陈代谢。推三关具有温阳健脾补气的作用。另外,根据大便情况选取对应的补泻手法,可以保持腑气畅通。
4 病案举例
患儿,女,4岁,2019年4月1日初诊。主诉:厌食半年。现病史:患儿近半年无明显诱因厌食、无食欲、消化不良,晨起口臭,曾服用中西药物治疗,疗效欠佳,半个月前因感冒、咳嗽、发热服用清热解毒类药物和抗生素治疗,症状缓解,但患者厌食症状较之前更明显。为求进一步治疗,前来我科就诊。现症见:厌食,纳呆,偶有腹胀,疲乏无力,面色无华,精神不振,消瘦,体质量减轻,眠可,大便稀、轻度腹泻、量少,舌淡苔薄白,脉细弱。西医诊断:慢性消化不良。中医诊断:厌食,辨证属脾虚失运。治法:健脾益气助运。处方:①上肢部补脾经、平补平泻大肠、揉板门、揉四缝各300次,运八卦、运土入水各200次,推三关100次;②揉腹500次,点揉中脘、关元、气海、天枢各100次;③通督脉:点揉脾胃区约5 min,推上七节骨200次,捏脊6遍;④下肢部:揉足三里约3 min。以上手法每日1次,连续治疗10 d。
2019年4月11日二诊:患儿腹胀明显缓解,食欲稍有增加,大便每日一行,量少,成形,面色较之前好转。继续予前次手法治疗,加点揉足三里300次。以上手法每日1次,连续治疗2周。
2019年5月1日三诊:以二诊手法连续治疗2周,周日偶有休息,共治疗12次,现患儿面色红润,未见腹胀,食欲好转,食量增多,大便量较之前增加,成形,每日1次。手法同二诊,每周1次。
2019年6月15日四诊:共推拿6次,手法操作同前。患儿体质量增加2 kg。后随访身体状态良好,未再复发。
5 小结
通督揉腹手法是小儿推拿中常用手法之一,其主要作用机制是通过特定的手法作用于人体背部和腹部脏腑经络及腧穴,激发人体正气,达到调节全身脏腑功能、平衡阴阳、调和气血的作用。在临床中既可作为小儿保健手法单独使用,又能作为治疗方法应用于临床,具有强身健体、增强免疫力、提高抗病能力的作用。因其独特、简单、易学的操作手法,临床易推广,对于儿科外治疗法的发展具有积极的推动作用。
参考文献
[1]汪受传.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:106.
[2]陈朝晖.中西医结合治疗小儿厌食症疗效观察[J].中外医疗,2010,29(15):56,58.
[3]中华中医药学会儿科分会临床评价学组.小儿厌食中药新药临床试验设计与评价技术指南[J].药物评价研究,2015,38(3):244-250.
[4]BRYANT-WAUGH R,MARKHAM L,KREIPE R E,et al.Feeding and eating disorders in childhood[J].International Journal of Eating Disorders,2010,43(2):98-111.
[5]崔璇.小儿推拿疗法治疗小儿厌食症的临床观察[D].北京:北京中医药大学,2012.
来源：中医外治杂志 作者：王丽 洪曹栋 尹嘉
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