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脑瘫是目前小儿致残的重要疾病之一，脑部在发育过程中受到非进行性损伤所致，治疗难度较大，尤其是痉挛型脑瘫多伴有不同程度的运动障碍及姿势异常，不利于小儿的健康成长[1]。目前，临床药物与治疗方案多种多样，康复治疗是小儿脑瘫较认同且有效的方法[2]。中医认为，根据小儿脑瘫临床症状，属于“五迟”“五软”“五硬”等范畴，针刺疗法作为小儿脑瘫治疗的常规方案，在改善患儿的运动功能方面取得了一定的治疗效果[3]，以“整体观念”“辨证论治”为基础，从经络、脏腑及经络腧穴入手。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，通过对头部特定区域进行针刺，调节患儿的脏腑功能，起到益精生髓、聪脑开窍的功效，从而促进大脑功能恢复[4]。在脑瘫儿童的康复过程中，中医药在脑瘫康复中发挥了巨大的优势，得到临床专家的认可，取得了满意的效果，中药熏洗疗法便是其中之一，《黄帝内经》也提及“热汤洗浴”“烫熨”“浴法”的描述，亦曰:“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解”。芍药甘草汤源于《伤寒论》，由甘草和芍药二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，有柔筋止痛之效，配合熏洗疗法进一步提高舒筋止痛的效果[5]。本课题组在长期的治疗中，注重中医药特色的发挥，采用聪脑通络法针刺联合芍药甘草汤熏洗治疗小儿痉挛型脑瘫，取得了一定的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2013年3月—2016年1月住院或门诊治疗的痉挛型脑瘫患儿72例，经我院医学伦理委员会批准，符合伦理道德标准，其中男性41例，女性31例;年龄在6.4月～6.0岁;病程12～54个月;残疾程度:轻度20例，中度43例，重度9例。患儿家属均签署知情同意书。按随机数字表法分为两组，分别为36例，两组间基本资料对比，具有可比性 (P>0.05) ，详见表1ㄢ
1.2 诊断标准
西医诊断符合《儿科学》中痉挛型脑瘫的诊断标准，中医参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中“五迟”“五软”的诊断标准，筋骨痿弱，发育迟缓，坐起、站立、行走、生齿等明显迟于同龄小儿，头项痿软，天柱骨倒，舌淡苔少，脉沉无力。
1.3 排除标准
(1) 不符合小儿痉挛型脑瘫中医及西医诊断标准; (2) 存在癫痫大发作，或者严重的器质性疾病; (3) 存在食物或药物过敏史，不能耐受康复过程; (4) 正在参与其他研究过程; (5) 基础资料不全，不按研究要求规律治疗。
1.4 治疗方案
两组患儿均合并或对症用药，低体重患儿口服维生素B12、维D果酸。对照组采用运动与智力训练，参照儿童生长发育的规律，将Bobath五项手法和Vojta诱导法结合，辅助患儿被动的抬头、翻身、坐位、爬行、跪位、站立、行走动作，训练平衡能力，30 min/次，2次/天。单独训练促使患儿自主运动，增强患儿肌力，40 min/次，间接增加器械辅助训练，同时有计划的采用感知认知训练、手功能训练及语言训练。观察组在上述基础上采用聪脑通络法针刺联合芍药甘草汤熏洗治疗。 (1) 聪脑通络法，取穴:参照《经络腧穴学》等文献，选取头部 (顶中、顶旁、枕中、枕旁) 、腰背 (大椎、身柱、筋缩、命门、腰阳关) 及四肢 (曲池、合谷、足三里、三阴交) 等。操作步骤:患儿取坐位，顶中:沿督脉走行，神庭穴、神庭穴与百会穴连线中点、百会穴分别往后透刺2 cm，共3针;顶旁:沿膀胱经走行，承光穴、承光穴与络却穴连线中点、络却穴分别往后透刺2 cm，共3针;枕中:沿督脉走行，脑户穴往后透刺2 cm;枕旁:沿膀胱经走行，玉枕穴往后透刺2 cm[7]。均行小角度补法，每穴行针5～10 s，留针30 min。腰背部和四肢部腧穴，均行小角度捻转平补平泻手法，每穴行针5～10 s，不留针。 (2) 中药熏洗，药物组成:白芍20 g，炙甘草15 g;随证加减:气虚者加黄芪、炒白术各30 g;筋短者加鸡血藤20 g，伸筋草、透骨草各15 g，木瓜20 g;血瘀者加牛膝20 g，当归15 g。患儿平卧在熏蒸治疗床上，水温38℃左右，每日1次，每次熏蒸15 min，洗浴10 min，两组治疗1月为一疗程，共治疗2月。
1.5 临床疗效评价
评定所有患儿GMFM量表评分，观察并记录患儿肌张力及异常姿势改变，参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[8]。制定标准如下，显效:GMFM评分增加≥10分或≥15%，肌张力降低，异常姿势明显改善;有效:GMFM评分增加<10分或增加1%～14%，肌张力降低，异常姿势减轻;无效:GMFM评分、肌张力及异常姿势无改变或加重。
总有效率=显效率+有效率。
1.6 观察指标
1.6.1 GMFM量表
治疗前、治疗2月后分别采用GMFM量表 (Gross motor function rating scale, GM-FM) [9]来评价粗大运动能力，包括5个功能区，采用0～3分的四级评分标准，得分越高则说明粗大运动功能越高。采用临床痉挛指数 (CSI) 评分来评价痉挛严重程度，根据病情进行分级评分，包括腱反射、肌张力、阵挛等3方面，≥10分存在痉挛，得分越高则说明痉挛程度越严重。采用改良Ashworth法参照文献标准[10]，来评定双下肢肌张力的恢复状况，采用0～5分的六级评分标准，评分越高则说明肌张力越低。评定前向患者讲明量表内容，由专业培训的医师进行。
1.6.2 脑血流动力学指标
治疗前、治疗2月后分别采用德国CompanionⅢ型彩色经颅多普勒超声测定左、右大脑前动脉 (Anterior cerebra lartery, ACA) 、大脑中动脉 (Middle cerebra lartery, MCA) 、大脑后动脉 (Posterior cerebra lartery, PCA) 的平均血流速度，由专业培训的医师进行。
1.6.3 实验室指标
治疗前、治疗2月后于晨起取肘静脉血3 m L，加入肝素抗凝后，4℃下3 000 r/min离心10 min，分离上层血清，置于-20℃低温冰箱中保存，采样后4 h内完成检测，取得检测结果，采用酶联免疫吸附试验 (Enzyme linked immunosorbent assay, ELISA) 测定血清25羟基维生素D3 (25OHD3) 水平，试剂盒为上海恪敏生物科技有限公司出品;采用速率法测定血清碱性磷酸酶 (Alkaline phosphatase, AKP) 水平，试剂盒为上海信裕生物科技有限公司出品;采用比色法测定血清磷 (phosphorus, P) 水平，试剂盒为上虞市创烨生物有限公司出品，参照说明书执行操作。
1.7 统计方法
数据资料采用SPSS17.0软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以α=0.05为标准，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿临床疗效比较
对照组总有效率72.22%，低于观察组总有效率91.67%，差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2ㄢ
2.2 两组患儿临床各评分比较
与治疗前比较，两组患儿治疗2月后GMFM评分升高，痉挛指数、Ashworth评分降低 (P<0.05) ;与对照组比较，观察组患儿治疗2月后GMFM评分较高，痉挛指数、Ashworth评分较低 (P<0.05) 。见表3ㄢ
2.3 两组患儿脑血流动力学指标比较
与治疗前比较，两组患儿治疗2月后ACA、MCA、PCA升高 (P<0.05) ;与对照组比较，观察组患儿治疗2月后ACA、MCA、PCA较高 (P<0.05) 。见表4ㄢ
2.4 两组患儿实验室指标比较
与治疗前比较，两组患儿治疗2月后血清25 (OH) D3升高，血清P、AKP降低 (P<0.05) ;与对照组比较，观察组患儿治疗2月后血清25 (OH) D3较高，血清P、AKP较低 (P<0.05) 。见表5ㄢ
2.5 安全性分析
所有患儿均获得随访，无病例脱落现象，治疗期间血、尿常规、肝功能均处于正常波动范围，无恶性不良反应出现，对研究无影响。
3 讨论
近年来，脑瘫患儿的发病人数正在不断增多，且残疾现象极高，成为导致小儿肢体残疾的重要原因之一。临床到现在已经历以及发展了多种治疗体系，包括运动疗法、药物疗法及手术疗法等，然而治疗效果难以达到理想水平，且大部分治疗方案维持时间较短，长期应用存在不良反应高、费用高等缺陷，限制了其临床应用[11]。目前，大多数学者认同对于小儿痉挛型瘫痪的康复，均需要遵循综合康复、整体治疗的基本原则。在众多的康复方案中，中医学在对此病的长期治疗中，通过发挥中医药特色，在脑瘫康复中的作用已经得到了医务人员的认可，其中针刺和中药熏蒸均为效果显著的治疗措施[12,13]。
小儿脑瘫与成人有所差异，在对小儿进行针刺治疗时，需要根据小儿脑瘫的基本病机采用合适的腧穴及经络[14]。针刺疗效的影响因素较多，手法、选穴、疗程、治疗时机、疗程均与针灸的治疗效果相关[15]。历代医家对脑瘫患儿的病机进行了深入探讨，《素问·五脏生成》篇曰:“诸髓者，皆属于脑”;《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海”。脑为元神之府，小儿脑瘫多因髓海空虚，督脉瘀阻，窍闭神匿，因此治疗上以补益脑髓、通调督脉、醒脑开窍为主。头为诸阳之会，内藏脑髓，统领全身，是脏腑经络汇聚之处。针刺头皮特定区域能聪脑开窍，有效降低患儿肌张力，促进大运动的发育，另外还可以使大脑皮质相应部位产生兴奋灶，与其他条件反射中枢形成联系，调节大脑皮层功能，促进脑细胞代偿[16]。膀胱经是人体十二经脉之一，从头至足，主一身之表。督脉循身之背，入络于脑，总统一身之阳气，络一身之阴气，刺之可激发阳气、强壮筋骨，缓解肢体异常障碍。因此，小儿脑瘫的头针取穴以膀胱经、督脉上穴位为主，行补法，来补先天胎禀不足，整体调节，激发患儿脑部修复潜能，从而改善临床症状。小儿脑瘫的选穴上，除了应用较多头针以外，多配以背部和四肢部位的腧穴，“治痿独取阳明”，来疏通经络、调和阴阳[17]。
中药熏洗是一种历史悠久的中医外治法，距现在已经有2000多年的历史，早在《五十二病方》就记载外伤疾病有用以外敷的药剂。根据其操作方法，可属于“气熨”“溻溃”或“淋洗”等。早在宋代《太平圣惠方》中就提到过小儿肢体痉挛治疗的描述，“李叶煎汤……温洗浴儿”来治疗“反倒天矫，其状似痫”。熏洗疗法，“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药”。芍药甘草汤是中药传统汤剂的一种，适用于筋脉失养、筋脉拘挛等症，在患儿进行推拿或康复训练之前进行中药熏洗[18]，具有下列优势: (1) 利用皮肤具有吸收、渗透、排泄的特性，使药物透过皮肤、孔窍、穴位直接吸收; (2) 通过中药熏洗时产生的热温效应，运行气血，调理阴阳，使肝主筋、脾主肌肉四肢的功能得健，松懈痉挛的肌肉、肌腱，降低肌张力。其具有操作方便、副作用低、治疗范围广泛等特点，逐渐被患儿和家属接受[19]。
本次发现经聪脑通络法针刺联合芍药甘草汤熏洗治疗2月后GMFM评分升高，痉挛指数、Ashworth评分降低，治疗2月后ACA、MCA、PCA升高，治疗2月后血清25 (OH) D3升高，血清P、AKP降低，且临床疗效显著升高，说明了其对小儿痉挛型脑瘫的疗效确切，能提高脑血流速度和粗大运动功能，降低肌肉痉挛状态，是一种有效的治疗方案。
来源：针灸临床杂志 作者：林碧玉
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