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脑性瘫痪 (Cerebral palsy, CP) 简称“脑瘫”, 是由发育不成熟的大脑因先天性发育缺陷或获得性非进行性脑损伤所致, 主要表现为运动异常及姿势障碍, 常伴有感知觉、认知或继发性的肌肉及骨骼问题[1]。据报道, 目前世界范围内脑瘫的患病率为2.11‰[2], 我国该病的患病率为1.92‰[3], 为家庭和社会带来了沉重负担。痉挛型脑瘫是其最常见的类型, 约占60%～70%[4]。该型患儿下肢肌张力高, 踝关节活动度差, 存在尖足、交叉等步态, 导致其不能行走或走路姿势异常。因此, 降低双下肢肌张力、改善踝关节活动度是治疗的重点, 也是该患儿是否能行走的关键[5,6]。改良穴位埋线技术是继传统穴位埋线疗法发展的创新, 我科运用该项技术配合常规康复治疗痉挛型脑瘫患儿尖足获得了较优的治疗效果, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究63例病例均来源于2017年6月—2018年6月在广西柳州市妇幼保健院儿童康复科收治住院的1～6岁诊断痉挛型脑瘫患儿, 对所有符合纳入和排除标准的患儿均按照就诊先后顺序采用随机数字表分为治疗组与对照组。其中, 治疗组32例中男14例, 女18例, 年龄在1～4.2岁之间, 平均 (2.73±1.03) 岁;对照组31例中男14例, 女17例, 年龄在1.1～5.1岁之间, 平均 (2.85±0.86) 岁。两组患儿在性别、年龄方面经统计学分析, 差异无显著性意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断标准
依据2006版国际脑瘫定义的原则, 第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议于2014年4月通过脑性瘫痪新的临床分型、分级标准对痉挛型脑瘫诊断分型[7]。
1.3 纳入标准
(1) 符合痉挛型脑瘫的诊断标准; (2) 年龄在1～6岁, 男女不限; (3) 伴有尖足步态; (4) 1年内未接受肉毒素注射、手术或其他抗痉挛治疗者; (5) 家长对患儿康复治疗项目有充分了解并签署知情同意书, 同意坚持治疗足3个疗程。
1.4 排除标准
(1) 不符合上述诊断标准及纳入标准的患儿; (2) 合并有较重的心肺疾病、代谢性障碍疾病、染色体疾病或其他严重疾病等不能完成试验的患儿; (3) 不能坚持康复治疗或对针刺、埋线治疗不能配合的患儿。
2 治疗方法
2.1 对照组
采用常规康复 (包括运动疗法、生物肌电反馈治疗、针灸疗法、推拿疗法和蜡疗) 进行治疗。具体治疗方法:运动疗法: (1) 徒手牵张训练 (牵张小腿三头肌及跟腱) , 每侧下肢每次3～5 min; (2) 楔形垫上牵张训练, 每次3～5 min; (3) 踝关节矫正器上的站立训练, 每次15～20 min; (4) 坐位下主动踝背屈训练, 每侧下肢每次3～5 min。生物肌电反馈 (厂家:南京伟思, 型号:S9800) 治疗:处方:胫前肌与小腿三头肌循环模式;频率:胫前肌40 Hz, 小腿三头肌5 Hz;强度:25～35;每次20 min。针灸疗法:患侧下肢取穴:髀关、阴市、风市、解溪、太冲与秩边、环跳、殷门、合阳、跟平交替, 操作方法:穴位常规消毒后, 用华成牌一次性1寸及3寸针灸针 (规格:0.25 mm×25 mm、0.30 mm×75 mm) 针刺穴位, 其中环跳穴用3寸毫针行夹持进针法, 余穴均用1寸毫针进针, 以上穴位针刺后均行平补平泻手法, 得气后留针30 min。推拿疗法:补脾经、清肝经, 对患侧下肢循经按摩, 取足三阴经穴位太冲、太溪、解溪、三阴交、阴陵泉 (即内踝部及小腿三头肌内侧) , 足三阳经穴位昆仑、承山、承筋、委中 (即小腿三头肌外侧) , 手法以点、按、弹拨手法为主, 用力稍重, 期间可配合牵拉跟腱手法, 每次20 min。蜡疗:用加热后的石蜡制作成长宽约30 cm×20 cm、厚度约1.5 cm、热度在40～46℃左右的石蜡饼, 将石蜡饼包裹于小腿三头肌及踝部跟腱位置, 每次20 min, 期间注意观察患儿是否有哭闹现象以防温度过热烫伤皮肤。以上常规康复治疗项目均每天1次, 20天为1个疗程, 疗程间隔10天, 连续治疗3个疗程。
2.2 治疗组
同对照组行常规康复的基础上加用改良穴位埋线技术进行穴位埋线治疗。
2.2.1 用具
可吸收性外科缝线 (PGA) :华佗牌 (型号:4～0, 长度:0.5～1.0 cm) ;一次性使用无菌注射针头 (YZB/国5885-2013, 规格:0.7×31 mm TWLB) 。
2.2.2 取穴
阳陵泉 (位于小腿外侧, 腓骨头前下方凹陷中) 、承山 (位于小腿后区, 腓肠肌两肌腹与肌腱交角处) 、脑清 (位于胫骨外侧缘, 外踝关节前横纹的中点直上2寸, 即解溪穴上2寸) 。
2.2.3 操作方法
根据取穴不同, 阳陵泉、脑清穴取仰卧位, 承山穴取俯卧位。选取穴位后, 做好进针点的标记, 常规皮肤消毒。用镊子将1 cm左右的一次性外科缝线放入七号注射针头中, 并将线体留取一部分暴露在针尖外面。左手两指绷紧或捏起进针部位的皮肤, 右手持穿好线的埋线针 (注射针头) 快速刺入皮肤。将针刺入所需要的深度后, 立即将注射针头轻轻拔出, 用棉签按压针口, 必要时伤口贴上创可贴。每周1次, 20天为1个疗程, 疗程间隔10天, 连续治疗3个疗程。
3 观察指标
3.1 尖足评分法
尖足固定不变0分;尖足不固定, 运动时呈尖足模式1分;运动时有时出现尖足模式2分;足跟着地为正常3分[8]。
3.2 足背屈角的评定
小儿仰卧位, 检查者一手固定小儿的腿远端, 另一手托住足底向背推, 观察足中立位开始背屈的角度。正常在45°左右。肌张力增高时足背屈角减小, 降低时足背屈角减增大[9]。每次均由同一个医生分别测定3次后取平均值。
3.3 临床痉挛指数 (CSI)
CSI主要应用于下肢痉挛的评定, 其内容包括:跟腱反射、小腿三头肌的肌张力及踝阵挛。评分标准: (1) 腱反射:0分:无反射;1分:反射减弱;2分:反射正常;3分:反射活跃;4分:反射亢进。 (2) 肌张力:0分:无阻力 (软瘫) ;2分:阻力降低 (低张力) ;4分:正常阻力;6分:阻力轻到中度增加;8分:阻力中度增加。 (3) 阵挛:1分:无阵挛;2分:阵挛1～2次;3分:阵挛2次以上;4分:阵挛持续超过30 s;结果判断:0～6分为无痉挛;7～9分为轻度痉挛;10～12分为中度痉挛;13～16分为重度痉挛[10]。
4 疗效评定标准
正常化:独行≥3 m, 走路姿势基本正常或尖足评分3分, 足背屈角70°～75°;显效:独走脚尖点地, 尖足评分提高≥2分, 足背屈角减少>10°;有效:站立时踮脚尖, 尖足评分提高≥1分或足背屈角减少5°～9°;无效:尖足评分和足背屈角无变化[11]。总有效率= (正常化+显效+有效例数) /总例数×100%。
5 统计学方法
采用SPSS18.0软件建立数据库对研究结果进行统计分析。计数资料使用卡方检验, 计量资料用表示并进行T检验, 其中同组内比较应用配对样本T检验, 不同组间比较应用独立样本T检验, P<0.05为差异有统计学意义。
6 结果
6.1 两组患儿临床疗效比较
两组痉挛型CP患儿治疗后疗效比较, 治疗组总有效率高于对照组, 但由于此次样本量较小, 经统计学分析, 两组疗效差异无显著性意义 (P=0.33, P>0.05) 。见表1。
表1 两组患儿临床疗效比较 (例)
6.2 两组患儿治疗前后尖足评分比较
两组患儿治疗后尖足评分比较, 治疗组评分高于对照组, 差异有显著性意义 (T=5.04, P<0.01) , 提示结合改良埋线足三针治疗后效果优于常规康复。组内比较显示治疗组治疗3个疗程后效果较优, 差异有显著性意义 (T=13.88, P<0.01) 。见表2。
6.3 两组患儿治疗前后足背屈角比较
两组患儿治疗后足背屈角比较, 差异有显著性意义 (T=2.05, P<0.05) , 提示改良埋线足三针治疗效果优于常规康复。组内比较显示, 治疗组治疗3个疗程后效果较优, 差异有显著性意义 (T=9.05, P<0.01) 。见表3。
表2 两组患儿治疗前后尖足评分比较
注:与对照组比较, *P<0.01;与治疗前比较, #P<0.01。
表3 两组患儿治疗前后足背屈角比较
注:与对照组比较, *P<0.05;与治疗前比较, #P<0.01。
6.4 两组患儿治疗前后CSI积分比较
两组患儿治疗后CSI积分比较, 差异有显著性意义 (T=2.81, P<0.01) , 提示改良埋线足三针改善尖足效果优于常规康复。组内比较显示治疗组治疗3个疗程后CSI评分改善最为明显, 差异有显著性意义 (T=12.35, P<0.01) 。见表4。
表4 两组患儿治疗前后CSI积分比较
注:与对照组比较, *P<0.01;与治疗前比较, #P<0.01。
7 结论
脑瘫儿童下肢常常会因为伸肌和屈肌痉挛影响站立平衡的稳定性和步态的摆动周期而导致代偿性的异常步态。且在痉挛型脑瘫中, 因小腿三头肌肌张力增高或踝关节活动度差而致背屈困难引起的尖足较常见[12]。因此, 尖足作为脑瘫患儿中常见的一种异常姿势, 不仅影响患儿的站立及步行功能, 且大大阻碍了患儿运动功能的发展, 对患儿的身心健康及社会适应能力造成极大障碍。从中医角度而言, 此病因属“五迟”“五硬”或“痿证”范畴。在病因上主要包括先天和后天因素, 先天主要责之于父母精血亏虚或母孕期调摄失宜使先天精气不足、髓海不充, 后天主要由产时或产后因素而致脑髓损伤、瘀阻脑络, 此二因皆可导致五迟[13]。而痉挛型脑瘫在证型表现上多见于肝强脾弱型, 肝属木, 主筋, 脾属土, 主肌肉四肢, 脾虚则肝木亢, 易导致肢体痉挛强直失用, 在患侧下肢则多表现为尖足。在治疗方法上, 穴位埋线是中医针灸经络理论与现代生物医学相结合的一种新型治疗方法。而改良穴位埋线技术则是埋线疗法的第3次创新, 用特制的一次性医疗器具将医用高分子生物降解线体 (PGA) 植入穴位, 通过对穴位的持续刺激作用, 达到刺激经络、平衡阴阳、调和气血、调整脏腑及治疗疾病的目的。此种方法打破了传统羊肠线因线体粗、硬、埋入疼痛明显、吸收较差且易产生过敏反应等缺点, 且有着操作简便、快速、疼痛小、吸收好及不易产生过敏反应的多重优点。在选穴方面, 以循经规律选穴结合现代运动解剖学理论, 对痉挛型脑瘫尖足患儿选用足三针即阳陵泉、承山、脑清三穴进行埋线治疗。因阳陵泉为胆经合穴、八脉穴之筋会, 可通络止痛治疗下肢痿痹;承山穴属足太阳膀胱经, 位于腓肠肌与肌腱交角处, 可用于治疗腓肠肌痉挛、下肢瘫痪;脑清穴为经外奇穴, 位于胫骨前棘外侧, 主治足下垂、下肢瘫痪等。因此, 改良穴位埋线技术与循经筋选穴方法相结合, 不仅为痉挛型脑瘫尖足的治疗提供了理论依据, 且提高了临床治疗的疗效。
综上所述, 本研究在综合康复治疗的基础上, 治疗组加用改良埋线治疗技术对痉挛型脑瘫尖足的患儿进行穴位埋线与常规综合康复相比较, 在改善痉挛型脑瘫尖足的治疗上, 虽然总有效率高于对照组, 但由于观察样本量较少在统计上没有显示其比较的意义。但是, 从其他各项量表评分上比较, 治疗组在的尖足评分、足背屈角测量及CSI评分方面, 与治疗前及对照组治疗后比较, 改善均较优且对比差异均有显著性意义 (P<0.05) 。由此可见, 改良穴位埋线足三针治疗痉挛型脑瘫患儿尖足, 具有选穴少而精、操作简便快速、疼痛和过敏反应少、吸收好、效果确切等优点, 患儿及家长更易于接受, 依从性较好, 大大提高了康复治疗效果。在今后的工作中, 将进一步扩大样本量, 多中心、多角度验证其有效性以利于在临床治疗中推广应用。
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