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赵文霞辨治干燥综合征经验总结
赵文霞, 教授, 硕士、博士生导师, 现任河南中医药大学第一附属医院大内科主任、消化科主任, 为内科学科带头人, 第5批全国名老中医专家学术经验继承人。赵文霞教授在35年临床实践中讲究辨证论治, 注重整体治疗, 对干燥综合征、郁证、梅核气等疑难杂病颇有研究。现仅就赵文霞教授对干燥综合征的认识及治疗经验作简要探析, 以飨同道。
干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫疾病, 临床因唾液腺和泪腺受损、功能下降而出现口干、眼干症状, 伴呼吸系统、皮肤、阴道等外分泌腺及器官受累的表现[1] 。流行病学显示, 其男女发病比例约为1∶9, 40岁以上的女性好发此病[2]。现代医学对其具体发病机制尚未完全明确, 认为主要与内分泌异常、免疫失衡、外分泌腺细胞异常凋亡等因素有关。西医治疗多采用糖皮质激素及免疫抑制剂等, 不良反应较多且临床疗效欠佳。中医古籍文献中并无干燥综合征的具体病名, 目前多将其归于“燥证”“燥痹”等范畴。历代医家对本病的治疗常常用药单一, 收效欠佳[3] 。赵文霞教授根据多年临床经验, 经方与时方灵活化裁, 运用生脉散、益胃汤、杞菊地黄汤合方加减治疗干燥综合征, 疗效显著, 现将其治疗该病的经验总结如下。
1 病因病机
赵文霞教授认为干燥综合征的发生主要责之于脾胃, 与肝肾密切相关。机体中津液起着濡养滋润作用, 一旦津液的生成、输布、排泄发生障碍, 会出现一系列津乏液少、脏腑失荣、机体失养的表现。中医认为全身津液的输布依赖于肺、脾、胃、肝、肾, 《素问·经脉别论》云:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布。”[4]说明脾胃一升一降, 调节全身津液输布, 若脾胃受损, 无力推动, 则水道不利, 津液不能上承, 出现口干、眼干。《素问·玉机真脏论》曰:“脾为孤脏, 中央土以灌四旁。”若中央脾胃健运, 津液气化转输则周流不息, 气血充沛, 四肢百骸方得以充养。《太素·脏腑气液》云:“脾足太阴脉, 通于五谷之液, 上出廉泉, 故名日涎。”提示唾液分泌与脾密切相关。因肝主疏泄, 若肝气条达, 则各脏腑经络之气运行畅达有序, 气能行津, 气行则津布。肾为“先天之本”, 是人体生命之本源, 五行属水, 育真阴, 涵真阳, 故肾阴为人体阴液之根。赵文霞教授在总结前人经验并结合自己临床实践, 认为干燥综合征虽表现为肝肾不足, 但却与脾胃不足、津液不布关系密切, 故强调辨证从脾胃入手, 治疗以恢复体内津液代谢为本。饮食不节, 嗜食肥甘、辛辣油腻之品, 或饥饱失宜, 损伤脾胃气血, 则脾失健运, 不能为胃行其津液, 则津液不能上承, 上失滋润而出现口干、舌干等症状。津液生化乏源或久视伤血, 则肝内贮藏血液减少, 濡润不能, 则双目干涩。若后天失养, 加之先天肝肾不足, 则可出现口干、眼干、腰膝酸软、关节不利、乏力、耳鸣、夜寐欠安等症状。
2 辨治特色
2.1 治“燥”重在气阴双补
赵文霞教授认为脾胃气虚是本病发病的基础之一。《脾胃论》曰:“若胃气本弱, 饮食自倍, 则脾胃之气既伤, 而元气亦不能充, 而诸病之所由生也。”故在滋养胃阴的同时应调补脾胃之气, 以达气阴双补之效。常用药物为太子参、黄芪, 其中太子参益气生津且不助热, 为益气养阴之佳品。《本草备要》中记载黄芪能“益元气, 壮脾胃”, 为补养脾气之上品。两药合用, 质轻清而不滋腻, 补脾胃而不助燥。赵文霞教授认为阳明主津液, 胃为五脏六腑之海, 胃中津液一枯, 则脏腑皆失润泽, 故治疗采用益胃汤滋养胃阴, 方中重用生地黄、麦冬, 二者味甘性寒, 功擅养阴清热、生津润燥、甘凉益胃;沙参、玉竹养阴生津, 可加强沙参、麦冬养阴之功。全方一派甘寒润泽之品, 饮入于胃, 以复其阴, 阴复则燥消。
2.2 调津兼顾疏理肝气
气对津液有化生、推动、固摄作用。肝主疏泄, 其性喜条达而恶抑郁, 肝气条达, 则气机调畅, 全身脏腑经络之气运行有序, 气行则津布。肝气的疏泄可促进津液的输布代谢, 使气血调和, 脉络通利, 故赵文霞教授在治疗干燥综合征时强调兼顾疏理肝脏气机, 常用药物为醋柴胡、醋郁金、炒白芍等, 从气调治, 以助全身津液之布散。
2.3 酌情加用活血化瘀药
《医学入门》言:“盖燥则血涩而气液为之凝滞。”[5]赵文霞教授认为本病病程较长, 脾胃阴津亏耗日久, 失于运化, 则致痰饮水湿内聚, 气滞湿阻, 血流不畅则成血瘀, 即所谓的“气分失治, 则延及于血”。另一方面, 瘀血久留, 化热生燥, 伤津更甚, 燥瘀互结, 故而造成病势更加缠绵复杂[2]。瘀久化热, 更伤津液, 日久则口干咽干加重;瘀血阻滞肌肉关节, 则表现为筋骨肌肉关节疼痛、活动不利等, 故活血化瘀应贯穿治疗全过程[6]。赵文霞教授在临床治疗时常酌情加用活血化瘀药, 如桃仁、丹参、川芎、赤芍等, 活血通络, 使瘀血得化, 助津液通调。
2.4 巧用引经药与专药
干燥综合征发病之基虽在中焦, 但病位在上, 表现为口干、眼干、舌干等。《神农本草经》曰:“葛根, 味甘, 平。主消渴;身大热, 呕吐;诸痹;起阴气, 解诸毒。”赵文霞教授在治疗过程中善用葛根, 一者升阳明清气以治口渴, 二者取其通络之性, 以改善肌肉关节疼痛之症。《本草衍义补遗》云:“牛膝能引诸药下行。”因本病发病之本在于肝肾不足, 赵文霞教授在补肝肾同时常加用牛膝, 一者补益肝肾, 二者引诸味补肝肾药下行, 三者活血以通利肢节筋脉。《神农本草经》曰:“石斛, 味甘平。主伤中;除痹, 下气;补五脏虚劳羸瘦, 强阴。久服厚肠胃;轻身延年。”赵文霞教授在辨证基础上常加用石斛, 凉而不寒, 滋而不腻, 为滋胃益肾之上品, 与葛根合用, 能有效缓解口干症状。
3 病案举隅
患者, 女, 47岁, 主因“口眼干燥两年余” 于2018年4月21日初诊。患者2017年3月于当地某医院诊断为“干燥综合征”, 近6个月口服甲泼尼龙片对症治疗, 体重增加5 kg, 且效果欠佳, 为求中医药诊治来诊。刻下症:口舌干燥, 咽干, 伴两目干涩无泪, 乏力, 头晕耳鸣, 心烦潮热, 腰膝酸软, 皮肤干燥, 食欲欠佳, 饥不欲食, 眠一般, 二便调, 舌质暗红, 舌体瘦, 舌面光滑无苔, 舌下脉络增粗显露, 脉细。实验室检查示:抗核抗体谱 (ANA) (+) , 抗SSA (+) 、抗SSB (-) , 红细胞沉降率 (ESR) 45 mm/第1小时;类风湿因子98 IU/mL;泪流量测定:左眼3 mm, 右眼4 mm;角膜荧光染色阳性;颌下腺造影示:双侧颌下腺摄取及排泌功能降低。唇腺活检:淋巴细胞浸润, 部分腺体重度萎缩。辨证属胃阴亏耗、肝肾阴虚型, 治以滋养胃阴、补益肝肾为主, 予以生脉散、益胃汤、杞菊地黄汤合方加减。组方:生黄芪10 g, 太子参15 g, 白术10 g, 生地黄15 g, 沙参12 g, 干石斛12 g, 五味子15 g, 玉竹15 g, 枸杞子15 g, 菊花15 g, 山药12 g, 泽泻15 g, 葛根12 g, 川牛膝10 g, 丹参10 g, 醋郁金10 g。15剂, 水煎服。二诊患者自诉口舌干、眼干、目干等症状较前好转, 一般症状减轻, 近日眠差, 多梦易醒, 舌干少苔, 脉细数。给予上方加炒酸枣仁15 g, 首乌藤15 g, 合欢皮10 g, 10剂, 水煎服。三诊患者自觉症状较前好转, 口中自觉已有少量津液, 又取药10剂, 并嘱其清淡饮食。服药治疗3个月后口眼干燥症状明显改善, 一般症状消失。复查泪流量测定示:左眼6 mm, 右眼7 mm, 角膜荧光染色阳性;实验检查示:抗 SSA (-) 、抗SSB (-) , 类风湿因子20 IU/mL, ESR 19 mm/第1小时。随访6个月病情稳定。
按语:此案患者口舌干燥, 咽干, 伴两目干涩无泪, 结合抗核抗体谱、泪流量测定、分泌腺造影等西医检查, 明确诊断为干燥综合征, 长期服用激素类西药虽可暂时缓解部分症状, 但不良反应大, 且效果不佳。患者服用中药后, 症状改善明显, 说明中医药在治疗干燥综合征方面具有优势。方中黄芪、太子参、白术补气健脾生津;生地黄、干石斛善补肾阴, 肾阴足则胃阴足, 使生化有源;沙参、玉竹养阴生津, 专在肺胃;枸杞子、菊花、山药平补肝肾, 枸杞子、菊花尤可养肝明目, 缓解眼干, 疗效确切;患者舌质暗红, 舌下络脉增粗显露, 病程长久, 久病入络, 加入葛根、丹参以活血通络;葛根、牛膝一升一降, 并合用郁金, 以疏理全身气机, 可达气血同调之效;五味子五味具备, 酸味居多, 可涩精益气, 与甘味药合用, 酸干化阴;泽泻气寒而性沉降, 为逐水行湿之要药, 可恢复膀胱气化, 与诸药合用, 相反之中有相成之力。二诊时, 患者服药后口舌干、眼干、目干症状明显好转, 睡眠欠佳, 加入炒酸枣仁、首乌藤、合欢皮以养心安神。三诊患者口中已有津液, 提示阴液渐复。患者服药3个月后未再复发, 也佐证了从脾胃着眼是治疗干燥综合征的有效经验。
4 小结
赵文霞教授治疗干燥综合征灵活运用经方及时方, 随证化裁, 滋胃阴以生津, 补脾疏肝活血以行津, 补肝肾以治本化津。由于本病易复发, 且疗程长, 赵文霞教授常嘱患者切勿“稍安即弃”, 坚持服药, 并时刻保持情志舒畅, 饮食清淡、忌辛辣油腻, 方能取得满意疗效。
参考文献
[1]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志, 2010, 14 (11) :766-768.
[2]朱秋爽, 王新昌.干燥综合征从瘀论治的研究进展[J].天津中医药大学学报, 2017, 36 (4) :313-315.
[3]赵敏, 王金海, 鲍英存, 等.干燥综合征的中医辨证论治现状[J].西部中医药, 2013, 26 (11) :133-136.
[4] 周显衷, 陆周华.黄帝内经[M].重庆:西南师范大学出版社, 2013:11.
[5]李梴.医学入门[M].何永等, 校注.北京:中国医药科技出版社, 2011:23.
[6]马武开, 唐芳, 姚血明, 等.从“久病入络”论干燥综合征病理演变[J].辽宁中医药大学学报, 2013, 15 (1) :10-11.
来源：中国民间疗法 作者：栗梦晓 赵文霞
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