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郑谅，广州中医药大学教授，从事针灸推拿临床、教学、科研工作30余年，郑谅教授精研中医内科及传统、现代针灸疗法，临证经验丰富，擅长运用多种特色疗法如小针刀、穴位埋线、壮医药线灸等治疗各类痛症及神经系统疾病。在穴位埋线方面，郑谅教授创新性将岭南“靳三针”取穴与传统辨证取穴相结合，并突破传统针刺疗法，形成一套独到的治疗脑卒中后吞咽障碍的方案。笔者在跟师过程中习得:郑谅教授区别于传统的取穴思路与治疗手段，使卒中后吞咽障碍患者的康复程度得到极大的提升，同时也节约了治疗时间及成本。现将该治疗经验介绍如下。
吞咽障碍是临床上多学科的常见症状。它是指下颌、双唇、舌、软腭、咽、食管器官结构或 (和) 功能受损，不能安全有效的把食物输送到胃内的过程[1]。脑卒中后所致的吞咽障碍是一种常见且潜在的严重并发症。有关数据统计显示，吞咽困难与过高增加的发病率和死亡率有关:卒中后所致的吞咽障碍中22%～42%的病例有误吸[2,3,4]，这进一步增加了支气管肺部感染和窒息的风险。同时患者的营养不良随着卒中后吞咽功能的下降而下降，急性期卒中患者的营养不良也使之需要更长的恢复时间并且较之有更高的死亡率[5,6]。
目前，国内外共识指南中对于治疗吞咽障碍方法主要为导管球囊扩张术、口腔感觉运动训练、手法刺激、经皮电刺激四大类。其治疗成本较高且治疗时间较长。临床上针刺“舌三针”主要适用于吞咽困难、语言障碍、发音不清、哑不能言及流涎等疾病，其疗效显著。而在治疗手段上，埋线除具有普通针刺产生的效应及机制外，还可延长刺激穴位的时间达到持续性治疗的目的，在一定程度上可减少或替代针刺及西医治疗手段的使用。
1 理论基础
脑卒中后的吞咽困难因延髓麻痹所致，真性延髓麻痹所致的吞咽障碍多伴有咽反射消失、舌肌萎缩和震颤，较早出现发音困难及失音，病情较重，在实际临床中以稳定患者生命体征为治疗重点，且在疾病早期多以插胃管防止窒息及误吸，因此本研究的治疗对象为假性延髓麻痹所致的吞咽障碍 (饮水呛咳) ，而假性延髓麻痹所致的发音问题 (声音嘶哑、失音) 及失语则不包括在该治疗范畴内。从中医学角度来说，脑卒中当属于中医“中风病”范畴，中风后吞咽障碍则属于中风舌本病[7]的症状之一。《金匮·中风厉节篇》云:“邪在于络，肌肤不仁;邪在于经，即重不胜;邪入于腑，即不识人;邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，而所谓“舌即难言”，轻则舌体歪斜，言语不清，重则舌体活动不灵，吞咽困难，无法言语，可见中风舌本病是邪入“脏”之表现。在五脏之中，“心”“肝”“脾”“肾”之经络循行与舌咽紧密联系:手少阴心经“其支者，从心系上挟咽”、足厥阴肝经中“循喉咙之后，上入颃颡”、足太阴脾经中“挟咽，连舌本，散舌下”，以及足少阴肾经中“循喉咙，挟舌本”。因此中医认为，中风舌本病病位在脑，与心、肝、脾、肾四脏密切相关。
各代医家对于中风病的5种病理因素“风”“火”“痰”“瘀”“虚”均有所论述:“夫诸急卒病，多是风”“诸风悼眩，皆属于肝”，表明内外风是中风的首因。刘完素进一步认为风病之本为火，五志过极化火也是病因之一。而在《丹溪治法心要》中曰:“半身不遂，大率多痰”，认为痰蒙清窍，脏腑经络受阻，而发之为中风病。《医林改错》云:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。《丹溪心法》中以中风血虚立论:“中风大率主血虚”;清代医家沈金鳌亦有“虚固为中风之根也”的论述。中风后吞咽障碍虽在古代医学文献中无中医病名及详尽系统的论述，因其为中风病的并发症，其病因病机可由中风病病因病机延伸而来。因此，根据中风在不同病期的临床表现，郑谅教授认为，中风后所致的吞咽障碍可因风痰上扰、阻滞经络，导致舌咽挛急、活动不利，或气血不足、舌体脉络瘀滞，或病久肾虚精亏所致。因此根据在临床中长期的观察和总结，郑教授把中风后吞咽障碍分为风痰阻络型、气虚血瘀型、肝肾亏虚型。根据其辨证分型不同选取配穴，从而形成一套严谨的治疗方案。
2 治疗经验
2.1 舌三针取穴依据
传统中医针灸治疗中风后吞咽障碍由来已久，临床上大多选取针刺廉泉、风府、风池、玉液、金津、翳风、完骨及内关等穴位[8]，并结合中药、穴位注射、灸法或手法按摩等辅助治疗。“舌三针”是“靳三针”其中的一组针刺组方，是广州中医药大学靳瑞教授在长期的临床实践中总结创造出来的治疗与舌咽疾病相关的针灸配方。它是以廉泉穴为主，加左右各旁开0.8寸的两穴组成。其考究《素问·刺虐》中:“舌下两脉者，廉泉穴也”和《医经理解》中:“廉泉，舌根下之左右两廉出泉脉也，又曰足少阴舌下各一，则廉泉非一穴也”而立穴[9]，同时《证治准绳》中:“东垣云廉泉一穴，名舌本……”与前文中风舌本病概念贯通“……在颔下结喉上。治舌下肿难言，舌纵涎出口噤，舌根紧缩，下食难”。舌三针治疗中风后吞咽障碍体现了“腧穴所在，主治所在”的取穴特点，不仅能疏通舌体脉络、利咽活血，还能使气血精津濡养舌咽，从而改善吞咽障碍。同时现代医学认为，廉泉穴下布有颈横神经上支的分支、舌下神经的分支和下颌舌骨肌神经等，针刺可调节植物神经功能和激发与吞咽有关反射的再建立作用[10]。并使受损神经细胞苏醒，加速吞咽反射弧的修复，使吞咽动作得以协调和改善[11]。
2.2 治疗方案与方义
(1) 风痰阻络型选取主穴舌三针加配穴双侧风池、丰隆和太冲。风痰阻络型吞咽障碍患者舌脉多为舌苔薄白或薄黄，脉弦涩或稍滑。在配穴的选穴中，郑谅教授遵从“经脉所过，主治所及”的理念:风池是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，其经别上挟咽，出颐颌中，与足厥阴肝经相表里，可平肝熄风、祛风利窍，由此再配太冲穴疏经活络，改善舌体经脉挛急;同时《针灸大成》指出:“风池主中风，舌缓不语”，也论证了风池能近治中风后舌咽疾患的观点;丰隆属足阳明胃经，可以清窍安神、健脾化痰、舒经活络。 (2) 气虚血瘀型选用主穴舌三针加配穴双侧血海、足三里和三阴交。此类患者多遗留饮水易呛咳、进食缓慢、纳差，同时吞咽问题伴随病程时间越长，患者低迷、焦虑的情绪也会随之产生，舌脉多为舌质暗淡或淡紫，舌苔薄白，脉细涩或细弱。在配穴中，郑谅教授根据“治痿独取阳明”，选取双侧足三里养血通络，同时胃经其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙也遵从了循经治疗的特点;三阴交可滋补三阴、通关利窍，《针灸大全》载:“少商二穴……三阴交二穴舌强难言”;血海亦可活血化瘀、补虚健脾。 (3) 肝肾亏虚型以主穴舌三针加配穴气海、关元。肝肾亏虚患者吞咽能力尚可，大多可自主进食，但声低气短，饮水缓慢，体虚疲劳，舌脉多表现为舌红或淡红，舌体瘦弱，脉沉细。配穴时根据任脉“上关元，至咽喉，上颐，循面，入目”，选取气海、关元培补元阴元阳，同时舌三针中舌Ⅰ针廉泉穴亦属于任脉，此三穴同治，可激发舌咽之经气、通利咽喉，亦可补益肝肾、填精益髓。
2.3 操作方法与疗程
(1) 具体操作方法:主穴舌三针埋线:嘱患者取仰卧位，常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，镊取一段约1.5 cm长的无菌“3～0 (2.0metric) ”号可吸收性外科缝线 (苏州医疗用品有限公司生产) ，放置在一次性无菌注射针头 (规格:0.8×38TWLB) 前端，左手拇食指捏起进针部位的皮肤，右手持针，针体与皮肤垂直，刺入20 mm左右;当出现针感后，退针管，将可吸收性缝线埋植在穴位的皮下肌肉组织内，如有少量出血，须用无菌棉枝按压3～5 min。配穴埋线:风池:患者取侧卧位或俯卧位，针尖微下，向鼻尖方向刺入20 mm。太冲:仰卧位，垂直皮肤进针20 mm;丰隆、气海、关元:仰卧位，垂直皮肤进针25 mm;血海、足三里、三阴交:垂直皮肤进针30 mm。 (2) 疗程:每周埋线1次，共4周，为1个疗程。治疗前、两周后及疗程结束后需对患者的吞咽情况进行评估，吞咽障碍程度以洼田饮水试验为准，吞咽能力以标准吞咽功能评价量表 (SSA) 为标准。若患者吞功能恢复较慢，可增加1个疗程。并在治疗前、治疗每两周以及治疗结束用上述量表对吞咽情况进行评价。 (3) 注意事项:有严重凝血功能障碍患者应谨慎选择埋线疗法;埋线期间出现严重晕针患者应立即停止操作;埋线后若有部分线头暴露在皮肤外，须用无菌镊子拔出，再次埋线;创面需保持干燥清洁，4 h后方可碰水;疗程期间应避免吃生冷刺激及鱼虾蟹等食物;气海、关元埋线前嘱患者排空小便。
3 验案举隅
3.1 验案一
黄某，男，78岁，2017年4月22日初诊。主诉:“右侧肢体乏力半月余”。患者于2017年4月1日无明显诱因突然出现右侧肢体乏力，伴言语不清、饮水呛咳、小便失禁，无意识障碍，遂送至广东省中医院，诊断为急性大面积脑梗死 (右侧基底节、放射冠、左侧额、顶、岛、颞叶) ，于该院住院治疗病情稳定后出院。后于4月22日入广州中医药大学第一附属医院针灸康复科住院治疗。入院证见:患者神清，精神尚可，右侧肢体乏力，言语欠清，饮水呛咳，吞咽障碍，咳嗽，咳少量白痰，纳差，眠一般，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。专科检查:言语欠清，计算力、理解力、定向力、记忆力下降，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，饮水呛咳，咽反射减退，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。右侧巴氏征 (+) 。中医诊断:中风-中经络 (风痰阻络) 。患者入院后经由护士进行常规洼田饮水试验，并判定为洼田饮水试验5级 (5级，重度吞咽障碍:全量咽下困难，频频呛咳) ，因此入院后患者插胃管进行营养支持，防止患者呛咳误吸。
埋线治疗方案:根据患者舌脉象及临床症状可中医诊断为中风后吞咽障碍的风痰阻络型。埋线治疗选取舌三针加双侧风池、丰隆和太冲。4月23日 (星期一) 征得患者家属及本人同意后进行第1次埋线治疗。初次进行舌三针埋线时患者多有畏惧心理，可先从配穴开始埋线，使患者稍作适应后，最后进行舌三针埋线。舌三针埋线结束后该患者因局部刺激作用短时间内反复做吞咽动作及舌体活动，患者喉中痰涎分泌较多，为防止可能产生的的呛咳，稍摇高患者床头约15°～20°，或用枕头稍垫高床头。同时周一至周六由针灸科医师对其进行常规针灸康复治疗，以头针+偏瘫右侧体针为主。埋线治疗每周1次，2周结束后再次对患者进行洼田饮水测试，判定为饮水试验4级 (4级，中度吞咽障碍:分2次以上咽下也有呛咳) 。2017年5月8日患者带胃管出院，出院后继续每周一于针灸科门诊行埋线治疗。治疗4周后患者及家属诉吞咽力量较前明显好转，饮水试验介于4级到3级之间 (3级，中度吞咽障碍:能1次咽下，但有呛咳) ，此时患者已经较为适应埋线疗法，欲增加埋线疗程。此时患者并未拔除胃管，并根据对患者的重新诊查:其舌质偏暗，苔白，脉弦细，卧床较久后出现易困倦，考虑此时患者病性由实转虚，结合舌脉辨为气虚血瘀证，因此更换取穴方案，取舌三针加双侧血海、足三里、三阴交继续进行第2个疗程的埋线治疗。更换方案治疗2周后，患者饮水试验3级，诉胃口较前好转，有拔胃管自行进食的诉求。4周治疗结束后 (共8周) 的饮水试验为2级 (2级，轻度吞咽障碍，分两次以上，能不呛咳的咽下) ，根据试验评估，患者顺利拔除胃管，治疗结束。患者可自主进食及饮水。
按语:吞咽障碍较重的患者早期的胃管护理必不可少。随着病情发展，加之长期卧床的影响，多数卒中患者的中医证型会由实转虚，5种病理因素会相互转化，因此若埋线疗程较长，须不断临证随患者证型变化而改变配穴方案。对于此类插有胃管的或吞咽能力极差的患者，在实际饮水试验中可以一汤匙 (约5 m L) 进行考察，若患者早期因害怕呛咳而不愿饮水，可先将患者饮水试验判为5级，在每2周的治疗结束后，再次进行饮水试验，并从“患者对饮水的心态变化”及“饮水时的呛咳程度”两方面综合观察，得到分级。
3.2 验案二
李某，女，53岁，2018年5月7日初诊，主诉:“右侧肢体麻木伴言语不利1年”。患者于2017年6月劳作时出现头晕头痛、四肢乏力、无法站立，伴言语不利、吞咽困难，至当地医院就诊，头颅CT提示:左侧顶叶可疑腔隙性脑梗塞，经治疗后病情恶化，于2017年9月、2018年1月于我院针灸科住院治疗，病情较前明显好转。我院2017年9月28日头颅MRI提示左延髓背外侧片状缺血水肿异常信号灶，双侧额顶枕叶皮质下散发小片状缺血水肿信号灶。现为继续康复治疗于2018年5月7日入住我科。入院症见:患者神清，精神可，右侧肢体麻木，言语稍欠清，声音稍沙哑，饮水呛咳，站立及行走欠稳，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。专科检查:咽反射减弱，饮水呛咳、吞咽困难，右侧肌力正常，右侧皮肤痛温觉减弱，左侧肌力5-级，入院后常规予洼田饮水试验，判定为洼田试验3级。中医诊断:中风病 (风痰阻络) 。为进一步观察患者的吞咽情况，在使用洼田饮水试验基础上，增加使用标准吞咽功能评价量表 (SSA) ，该量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高说明吞咽功能越差。该患者治疗前得分为24分。
埋线治疗方案:根据患者舌脉象及临床症状可中医诊断为中风后吞咽障碍的风痰阻络型。患者早期治疗心态较为消极，不愿进行饮水试验，在医护人员的悉心开导下得以顺利进行。埋线治疗中选取主穴舌三针配合双侧风池、丰隆、太冲。5月7日 (星期一) 进行第1次埋线治疗，每周1次，同时周一至周六由针灸科医师对其进行常规针灸治疗。2周后再次进行洼田饮水试验，洼田试验仍为3级，SSA评分22分。此时患者虽饮水能力较差，但在详细询问后得知患者进食非流质类食物的能力较前明显好转，无明显呛咳，且进食速度及食欲较前也明显改善。治疗4周后患者家属诉其吞咽能力较前好转，再次进行量表评分，结果显示洼田试验为1级，SSA量表评分为19分，表明患者吞咽障碍临床治愈。
按语:随着舌三针埋线治疗在临床中的不断进展，郑谅教授认为洼田饮水试验仅作为粗略判定患者吞咽障碍程度的参考，而SSA量表的精准具体化体现了综合考察了患者吞咽能力，并满足了吞咽障碍的患者对饮水试验过程循序渐进的要求。但不论是洼田饮水试验还是SSA量表仍以反映患者对水的吞咽能力，在实际病程中，接受吞咽康复治疗的患者对于非流质食物的吞咽能力的恢复进程明显快于流质食物 (水) ，而GUSS (The Gugging Swallowing Screen) 量表[12]对于不同种类的食物的吞咽能力的评判则更加全面，这也是在日后临床观察及评价过程中需要进一步改进的地方。最后，吞咽障碍病程较长的患者，多数伴有情志及心理状态的改变，体现为烦躁易怒或失去信心或不配合量表观察及治疗，因此在治疗早期也应体恤并安抚患者情绪，积极开导，从而达到最终疗效。
4 结语
舌三针埋线的治疗方案是通过把可吸收缝线埋植入舌咽附近，对局部的穴位进行刺激，激发经气;同时也强化了环咽肌的收缩功能及吞咽动作的协调，刺激了局部肌肉组织，从而改善吞咽功能。其优点在于治疗次数少，疗效持久且显著，高效率的治疗手段不仅节省治疗费用及医疗资源，也使患者更易于接受;同时较之传统的羊肠线，新型的第3代化学合成可吸收外科缝线人体排异反应小，吸收周期适中，具有良好的生物相容性[13]，这保证了该治疗方案的安全性。但此疗法目前仍处于初步探索阶段，在临床中鲜有文献报道，样本量不够充足，因此舌三针埋线对吞咽功能的康复机制尚不完全明确;同时，临床观察中对患者吞咽功能的观察及评价指标也仍未达到金标准:在量表方面，吞咽功能评估量表 (GUSS) 的信效度较高，更能全面直观的反映患者的吞咽功能[14]，在实验室评估方面，电视X线透视吞咽功能检查 (Video fluoroscopic Swallowing Study, VFSS) 为公认的金标准[14]，因此，对于舌三针埋线的治疗方案仍有待完善。该治疗方案可供临床借鉴参考，并有深入研究的价值，以便该疗法能更好的服务于临床。
来源：针灸临床杂志 作者：杨阳 郑谅 卢晶晶
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