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构音障碍 (dysarthria) 是由神经元损伤导致发音器官肌群肌张力增高、肌力减弱、运动不协调而产生的一种语言障碍性疾病[1]。临床表现为发声困难、发音不准、鼻音过重、语速缓慢、节律异常等症状。根据神经系统损伤部位以及语言受损程度可将其分为:痉挛型构音障碍、迟缓型构音障碍、失调型构音障碍、运动过强型构音障碍、运动过弱型构音障碍和混合型构音障碍[2]。在脑卒中患者中, 构音障碍是仅次于偏瘫的第二大并发症, 其发生率为30%～40%, 且在15%的脑卒中患者中长期存在[3]。其中约有87.8%的脑卒中后构音障碍是痉挛型构音障碍[4]。脑卒中后构音障碍严重影响了患者的生活质量, 并给家庭和社会带来了沉重的负担[5]。目前, 国外针对脑卒中后构音障碍的治疗主要以言语康复训练为主[6], 而国内多以针灸、电刺激等与言语康复训练相结合的方法进行治疗[7,8], 并且取得了较好的疗效。舌三针可通过刺激下颌舌骨肌神经及舌下神经分支, 改善患者构音障碍[9]。本研究拟采用舌三针结合口肌训练的方法治疗脑卒中后痉挛型构音障碍, 并采用主客观相结合的评定方法来验证疗效, 旨在探讨舌三针配合口肌训练治疗脑卒中后痉挛型构音障碍的临床疗效, 并为治疗脑卒中后构音障碍提供更有效的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年5月—2017年5月在广东省第二中医院和广东省工伤康复医院住院治疗的脑卒中后痉挛型构音障碍患者90例, 按照随机数字表法分为对照组和观察组, 各45例所有参与患者均签署知情同意书, 且两组患者性别、年龄、病程、临床表现等基线资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 纳入标准
(1) 符合2010年版中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的脑卒中诊断标准, 并根据脑部CT或MRI确诊为脑卒中; (2) 根据痉挛型构音障碍的诊断标准[2]确诊为痉挛型构音障碍; (3) 患者普通话标准, 小学以上文化教育, 且患病前患者语音功能正常; (4) 患者无智力及精神障碍。
1.3 排除标准
(1) 中途退出或不愿意配合治疗者; (2) 由于构音器官形态异常导致机能异常者; (3) 完全性失语者; (4) 非脑梗死所致构音障碍者。
1.4 治疗方法
所有患者均接受构音障碍基础治疗, 基础治疗包括松弛训练、呼吸训练和发音训练等。对照组患者在基础治疗基础上进行口肌训练, 观察组在对照组的基础之上还将增加舌三针治疗, 具体操作如下。
口肌训练:参考周惠嫦等[10]方法对患者进行口肌训练, 具体为: (1) 口周按摩, 给予患者上下唇肌群进行按摩, 上唇选择迎香、水沟、地仓穴等穴位顺时针方向揉按, 100次/穴, 并揉按上唇肌肉2～3 min;下唇选择下关、翳风、颊车、承浆穴等穴位, 100次/穴, 并对下唇肌肉和面颊缓慢揉按2～3 min。然后揉按喉部廉泉穴、颈部喉结旁及下颌部舌底肌肉, 最后对捏上下唇肌肉, 被动让两唇相碰, 进而让其模仿发音。 (2) 口腔内肌肉按摩, 根据患者难受情况采用轻快或缓慢的手法对患者脸颊、牙床区进行按摩。 (3) 口肌运动, 包括下颌训练、唇颊训练和舌部训练。下颌训练, 使用食指和中指指腹揉压患者两侧颊面口腔内侧促进咀嚼动作, 利用饼干等质硬食物横放在下颌第2磨牙, 以增强咀嚼和舌的搅拌功能;唇颊训练, 用棉签和手法按摩增强患者面颊肌的力量, 诱发吮吸、咂唇动作, 适当时予以一定阻力;舌部训练, 利用棒棒糖带动舌头上下、左右摆动。上述训练每天1次, 每次30 min, 1周3次, 训练2个月。
舌三针治疗:选用华佗牌一次性不锈钢毫针, 规格:直径0.35 mm, 长度25～50 mm。以舌三针为主穴, 取颌下正中一寸舌骨与下颌缘之间凹陷的上廉泉为第1针, 上廉泉旁开0.8寸处为第2针和第3针, 并以玉液、金津和百会为辅穴。舌三针针刺方向沿舌根方向呈45°～60°斜刺入16～25 mm, 提插捻转, 强刺激约1 min, 留针30 min, 每10 min捻转1次, 平补平泻[11]。百会穴针刺方向与头皮呈15°夹角进针, 强刺激, 捻转频率为100 r/min, 持续1 min, 每10 min行针1次, 共3次。金津、玉液为点刺放血。每周连续治疗5天, 每天1次, 共治疗2个月。
1.5 评定指标
1.5.1 临床疗效评定
根据改良的Frenchay构音障碍评定法[7]评定两组治疗后的临床疗效, 具体方法为:Frenchay构音障碍评定法中包括8大项检查内容, 每大项含2～6个子项, 共28个子项。每一个子项按严重程度分a、b、c、d、e共5个级别, “a”表示“正常”, “e”表示“严重损伤”。采用a项数/总项数来评定患者构音障碍程度:正常, 28～27/28;轻度障碍, 26～18/28;中度障碍, 17～14/28;重度障碍, 13～07/28;极重度障碍, 6～0/28。临床疗效判定, 根据治疗前后构音障碍程度对比, 构音障碍程度提高2个级别或2个级别以上为“显效”;仅提高1个级别的为“有效”;无变化的为“无效”。
总有效率= (显效+有效) 例数/总例数×100%。
1.5.2 神经功能评分和日常生活能力评定
所有患者均于治疗前和治疗后进行卒中量表评分[12] (National institutes of healthstroke scale, NIHSS) :NIHSS≤4分为轻度, 4<NIHSS<15分为中度, NIHSS≥15分为重度。日常生活能力评定采用改良的Barthel指数[13] (Modified barthel index, MBI) :100分为正常;95～75分为轻度缺陷;70～50分为中度缺陷;45～25分为严重缺陷, 20～0分为极严重缺陷。
1.5.3 声学/电声门参数评估
依据周红宇等[14]方法对患者进行声学/电声门参数评估, 测试材料为/a/、/i/、/u/, 所使用仪器为启音博士言语测量仪和喉功能检测仪, 采集指标为基频 (F0) 、基频微扰 (Jitter) 、振幅微扰 (Shimmer) 、谐噪比 (HNR) 和声门接触率 (CQ) 。F0反应声带振动频率, Jitter和Shimmer反映声音声嘶、粗糙程度, HNR反映声门不完全闭合程度, CQ反应声带振动时声门的闭合程度。
1.6 统计学方法
所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析, 计数资料采用χ2检验;计量数据以表示, 两组间比较采用独立样本t检验, 治疗前后比较采用配对样本t检验, P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后临床疗效比较
治疗后观察组总有效率为88.8%, 对照组总有效率为68.8%。两组总有效率比较, 差异具有统计学意义 (χ2=6.686, P=0.010) 。见表2。
2.2 两组治疗前后NIHSS评分和MBI指数比较
治疗前两组患者MBI指数和NIHSS评分比较, 差异无显著性意义 (P>0.05) ;治疗后两组患者与治疗前比较MBI指数均显著升高 (P<0.05) , NIHSS评分均显著降低 (P<0.05) , 且观察组治疗后MBI指数和NIHSS评分改善情况均优于对照组 (P<0.05) 。见表3。
2.3 两组患者治疗前后声学/电声门参数比较
治疗前两组患者声学/电声门参数比较均无显著性差异 (P>0.05) ;与治疗前比较, 治疗后对照组仅Jitter显著性降低 (P<0.05) , 其他参数均无显著性变化 (P>0.05) , 而观察组Jitter、Shimmer和CQ均显著性降低 (P<0.05) , 仅F0和HNR无显著性变化 (P>0.05) ;治疗后与对照组比较, 观察组Jitter、Shimmer和CQ均显著性降低 (P<0.05) 。见表4。
3 讨论
中医学认为脑卒中后构音障碍属中医“舌謇”“喑痱”范畴, 明代董宿在《奇效良方》中记载:“喑痱之状, 舌喑不能语, 足废不能为用”。《医学心悟·中风不语辨》云:“若胞络受邪, 则时错时醒, 或时自喜笑, 若脾经不语, 则人事明白, 或口缓, 口角流涎, 语言謇涩”。该症与经络气血亏虚, 心、脾、肝、肾阴阳失调相关, 而中医针灸治疗可通经活络、活血祛瘀。针刺治疗可以通过“皮质-丘脑-皮质”的调节, 改善大脑血液循环、刺激大脑皮层, 具有促进损伤神经元细胞修复的作用[15]。舌三针针刺部位位于甲状软骨与舌骨之间, 深部有舌下神经的分支和下颌舌骨肌神经等分布, 均是人类构音与发音的重要部位, 通过针刺该穴位可激活语言中枢附近未受损细胞进行代偿分化从而具有促进语言功能恢复的作用, 对构音障碍具有较好的改善作用[9]。而口肌训练也称为OPT口部肌肉定位治疗, 是一个有系统的、有层次性的口部治疗方法, 其有效的将触觉和感知相结合, 利用治疗工具来训练和转移发音说话所需的肌肉活动, 对改善构音障碍患者发音、口腔肌肉活动有极大的帮助作用[16,17]。
本研究中选择以舌三针为主, 以玉液、金津和百会为辅穴, 结合口肌训练的方式治疗脑卒中后痉挛型构音障碍。本研究结果显示, 治疗后两组MBI指数较治疗前均显著升高 (P<0.05) , NIHSS评分均较治疗前显著降低 (P<0.05) , 且治疗后观察组MBI指数和NIHSS评分改善情况均优于对照组 (P<0.05) , 与相关文献报道结果一致[18]。结果说明, 舌三针结合口肌训练治疗的方法可以改善患者神经功能恢复和日常生活能力。
目前, 在临床上对脑卒中后构音障碍的临床治疗效果评估主要分为主观评估和客观评估两种方法。主观评估主要由经验丰富的语言康复师通过倾听、观察以及患者实际情况来判断是否存在构音障碍并进行评估分级, 如Frenchay构音障碍评估、日本构音障碍检查等主观评估法。本研究根据Frenchay构音障碍评估法评估临床疗效的结果显示, 观察组总有效率 (88.8%) 显著高于对照组 (68.8%) (P<0.05) 。而在国内对脑卒中后构音障碍的临床疗效评估大多数都是采用Frenchay构音障碍评估法, 客观评估法运用较少。
客观评估主要是借助现代高科技精密仪器对患者构音器官、构音功能进行检查评估, 可精确的反应构音器官的生理病理特征, 如喉肌电图、电声门图、电子腭位图、声学评估和喉内镜等[19]。其中声学/电声门图评估能够准确的、定量的、客观的评估构音障碍的临床特征。本研究不仅采用Frenchay构音障碍评估法, 还采用声学/电声门图参数评估, 保证了对脑卒中后构音障碍疗效评估的有效性。声学/电声门图参数包括基频 (F0) 、基频微扰 (Jitter) 、振幅微扰 (Shimmer) 、谐噪比 (HNR) 和声门接触率 (CQ) , 其中F0可以反应患者声带振动的频率;Jitter和Shimmer可以反映患者声音声嘶、粗糙程度;HNR可以反映患者声门不完全闭合程度;CQ可以反应患者声带振动时声门的闭合程度[20]。研究结果显示, 观察组Jitter、Shimmer和CQ均显著低于对照组 (P<0.05) , 说明舌三针结合口肌训练可显著改善患者嘶哑程度, 这些客观指标的筛选较客观和准确的反映了观察组言语肌群的运动状态优于对照组。周静等[21]也表示声学/电声门图参数指标在对脑卒中痉挛型构音障碍临床疗效中的评估具有重要意义。因此, 主观和客观评估相结合才能使结果更具说服力, 对临床康复与治疗的评定才具有重要指导意义。
综上所述, 口肌训练结合舌三针治疗可以显著改善脑卒中后痉挛型构音障碍, 声学/电声门图参数评估也是一种有效的构音障碍临床疗效评定方法。
来源：针灸临床杂志 作者：高海燕 朱洁 黄国航 黎景波 林勉
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