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经筋理论研究现状
经筋理论是经络系统的重要组成部分, 包括手足三阴三阳共十二经筋。明代张介宾曰:“愚按十二经脉之外而复有所谓经筋者, 何也?盖经脉营行表里, 故出入脏腑, 以次相传, 经筋联缀百骸, 故维络周身, 各有定为”。指出十二经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的外周连属部分, 具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动功能的作用。在运动和神经系统疾病治疗方面, 由经筋理论指导的中医疗法与传统中医疗法相比, 其效果更优[1], 经筋理论也因此越来越受到广大学者的关注。本文从文献研究、临床研究、实验研究3个方面综述经筋理论的研究现状, 为学者探究以及运用经筋理论提供借鉴。
文献研究
经筋理论最早起源于春秋战国时期, 《说文解字》曰:“筋, 肉之力也;腱, 筋之本, 附着于骨”, 是此时期对经筋的最早认识。经后世的不断完善与发展, 至《灵枢·经筋》已形成系统的经筋理论, 篇中详细介绍了十二经筋的命名、循行分布、十二经筋各自为病的病候特征、治疗原则。
1.循行分布
普遍认为十二经筋的循行分布起于四末, 向心分布;以“结”“聚”“交”“合”交叉相连, 无表里关系;分布体表, 入体腔而无属络脏腑, 故仅以手足阴阳命名, 未加脏腑。有学者[2]认为十二经筋的止点分布不能单纯用“点”来概括, 因足太阴经筋“其内者着于脊”, 附着于脊柱上, 呈条束状;手厥阴经筋“散胸中, 结于贲”, 止于膈部, 呈片 (面) 状。魏子耿等[3]在十二经筋的基础上进一步提出了每一经筋的“主筋”“支筋”及其循行分布。
2.病候特征
《灵枢·经筋》曰:“经筋之病, 寒则反折筋急, 热则筋驰纵不收, 阴痿不用, 阳急则反折, 阴极则俯不伸”。概括为经筋病的病理变化为筋急、筋纵;病因主要与寒热有关, 主要涉及运动与神经系统疾病。刁吉亭等[4]将经筋病候的表现总结为3类:一类是感觉上“痛”“急”“转筋”等描述;一类是功能上的异常活动或活动不利, 如“腰反折不能俯仰”“膝不可屈伸”“肩不举, 颈不可左右视”等症;一类是较严重的症状, 如“息贲胁急吐血”“伏梁唾血脓”等。
3.治疗原则
《灵枢·经筋》在描述前十一经筋时有“治在燔针劫刺, 以知为数, 以痛为输”以及手少阴之筋的“焠刺者, 刺寒急, 热则筋 (驰) 纵不收, 无用燔针”的治疗原则。历代不同医者对燔针有不同注解, 明代杨继洲《针灸大成》曰:“火针, 一名燔针”, 认为燔针是火针的别名;吴崑《针方六集》曰:“燔针者, 内针之后, 以火燔之暖耳, 不必赤也”, 认为燔针是温针之法;田文[5]理解为针上加小段艾条或直接以火烧针柄的的温针疗法。关于“劫刺”, 张介宾曰“劫刺, 因火气而劫散寒邪也”, 指以温热之气迫使寒邪消散的针法;胥荣东[6]理解其为快刺不留针;刘农虞等[7]认为是强调燔针采用劫刺之法能劫夺病邪的治疗效果。关于“以知为数”, 杨上善《黄帝内经太素》曰:“以知为数, 所以惟知病差为针度数……量其病差为数也”, 理解其为以病愈为针刺次数;胥荣东[8]认为是“以知为度”, 即以得气、患者的感觉为针刺标准;近代学者认为其是现代针灸科研中量化刺激标准的雏形。对于“以痛为输”, 历代学者普遍认同其为以患者所诉痛处为取穴原则, 如《黄帝内经灵枢集注》曰:“以痛为输者, 随其痛处而即为所取之俞穴也”。
临床研究
历代中医学者在对古典文献的深刻钻研后, 不断创新, 将经筋理论运用到临床的方方面面。目前经筋理论主要运用于指导中医外治法的创新和对优势病种的疗效观察。
1.指导治疗方法创新
1.1经筋刺法 经筋刺法广义上指所有沿经筋走行施行针刺的方法, 狭义上指根据《灵枢·经筋》的治疗理论, 应用围刺、透刺、排刺等针刺方法。经筋刺法因其安全可靠、对神经系统和运动系统疾病疗效显著, 现已广泛运用于临床。石学敏教授提出经筋刺法不应局限于单一的燔针劫刺, 应将头皮针、刺络放血疗法、筋骨针疗法、水针刀法、圆利针疗法、钩针疗法、芒针疗法都列入经筋刺法[9]。刘农虞等[7]创立了舒筋针法与经筋理论结合的“筋针疗法”, 是运用筋针, 浅刺皮下, 导气布津, 舒畅经筋的经筋刺法。
1.2经筋疗法 经筋疗法历经不同学者的研究与实践, 其内涵不断丰富, 范围不断扩大, 其发展主要经历了3个阶段: (1) 民间经筋疗法:指在经筋理论指导下, 总结民间“捉筋”疗法的基础上结合现代解剖学知识, 手法确定病位, 调整人体阴阳平衡, 舒理经筋的疗法。 (2) 壮医经筋疗法:指黄敬伟教授在十二经筋理论指导下, 结合壮族独特的“查灶术”“松筋术”, 以针、推、罐三器结合而成的三联疗法。 (3) 经筋疗法:指以经筋理论为指导, 治疗经筋病症的各种方法[10]。包括所有基于经筋理论的推拿、火针、针刀、长圆针、拔罐、刮痧、艾灸等疗法。
2.治疗优势病种
2.1膝骨关节炎 是以关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为主要病理改变的常见风湿病, 属于中医学的“痹证”。《素问·脉要精微论篇》曰:“膝者筋之府, 屈伸不能, 行则偻附, 筋将惫矣”, 故采用以经筋理论为指导的治疗往往取得更好的疗效。元永金等[11]采用经筋毫针刺法在膝骨关节炎患者鹅足腱、髌尖内侧等病灶点分布密集区施行单针多向刺、深浅刺、多针组合刺等手法, 效果显著;叶阮炷[12]利用关节镜对膝骨关节炎患者进行辨证分型, 运用血清细胞因子 (CTX-Ⅱ和COMP) 进行疗效评价均取得初步成效。纵观经筋疗法治疗膝骨关节炎的临床研究, 发现其不再局限于疗效观察, 渐渐转向对膝骨关节炎的辨证分型、病因及疗效评价指标的研究。
2.2周围性面瘫 是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病, 属于中医学的“口僻”“口眼喎斜”。“足之阳明, 手之太阳, 筋急则口目为噼, 眦急不能卒视”等《灵枢·经筋》原文表明周围性面瘫是手足三阳经筋的病变, 故临床多采用经筋疗法治疗。韩碧英发现使用刺筋法, 刺面部手、足阳明经筋所过之处, 施以合谷刺或鸡爪刺可缓解患者的眼睑、面部肌肉跳动等痉挛症状[13]。李德华等[14]发现经筋调理四联综合疗法 (针灸经筋排刺、面部经筋推拿、隔姜灸和面部闪罐) 在改善面瘫患者面部活动功能、降低后遗症发生率方面优于传统针刺法。程爱军等[15]在透刺经筋法联合穴位注射甲钴胺注射液治疗周围性面瘫疗效显著的基础上进一步探索其机制, 发现测量各肌群健患侧生物电信号的差距可定量判断患侧细胞生物电恢复情况并作为疗效评价指标。中医治疗周围性面瘫的研究趋向于多种方法联合、中西医结合治疗, 并逐渐转向对疗法机制、疗效评价指标的探索。
实验研究
现代医学的发展离不开实验医学, 对中医证型、实质、疗效评价指标进行微观化、客观化的研究必然需要引入实验医学。
1.经筋实质
理解经筋理论的实质是临床应用的前提和基础, 目前对于经筋实质的探讨主要有3种观点:肌肉学说、神经学说和中立学说。茹凯等[16]从系统科学角度论述了经筋是由肌梭、肌腱以及韧带关节囊等具有张力本体感受性的线性组织组成的, 是具有形态、功能与感知信息相统一的人体有机系统组织。魏子耿等[17]提出“肌筋膜复合体”的概念, 即由肌纤维和包裹它的筋膜及与之有关的神经、血管组成的一个完整的肢节动力结构, 并以此解释十二经筋的组织解剖结构。以上各种观点均有其依据, 但都局限于推测和经验总结, 还有待进一步验证。
2.经筋病证病因病机研究
治疗经筋疾病, 必先知晓其病因和发病机制。赵勇等[18]提出经筋疾病的筋结点是由于应力的集中或超限的载荷使筋膜和肌肉产生代偿性增生、肥大等病理性改变, 从而使组织结构和功能发生了改变, 继而引起局部软组织张力增高, 出现疼痛等临床表现。秦伟凯等[19]从多个方面对经筋痛点的疼痛机制进行分析, 并创新性地从病理生理相关学说 (能量危机学说、触发点的自发电位、肌组织疤痕纤维化学说、运动神经肌肉终板功能异常学说、软组织无菌性炎症致痛学说) 进行疼痛机制的探讨。王舒婷等[20]对造模成膝骨关节炎的兔子进行经筋微创松解疗法, 发现其可抑制兔软骨细胞的凋亡, 分析其作用机制可能为降低关节液中炎性因子水平及软骨细胞MAPKs信号通路相关蛋白表达。以上均为从实验医学角度探究经筋病病因和发病机制, 可用于指导临床诊断局部病灶点及疗效评价。
讨论
综上所述, 经筋理论是中医基础理论之一, 但其受重视程度不如经脉理论, 致使其发展缓慢。故本研究按照一般理论发展的方式, 从文献解读到临床研究到实验研究, 概述经筋理论目前研究的进展, 不同于其他综述, 本文以一种完整的形式展现经筋理论发展的现状, 从文献解读看出历代学者对经筋理论的解读逐渐形成普遍认同的理论体系, 但其临床研究和实验研究方面相对匮乏, 建议学者可以更多关注经筋理论这两个方面的发展。目前临床运用范围不够广泛, 多集中于针灸治疗, 沈国权等[21]认为相比经脉理论, 推拿更适合用经筋理论作为指导, 其想法给我们提供了思路, 我们要审视现有技术理论依据的合适性, 但不能局限于现有的技术, 中医护理技术因其简、便、验、廉的特点广泛运用于临床, 且2016全国护理事业发展规划中提出要促进中医护理技术创新, 故护理人员可以以经筋理论为指导进行中医护理技术的创新。对中医实质的研究一直是中医学研究的难点, 经筋实质的研究也如此, 现有对实质的研究都是推测与经验总结, 国外学者提出了整体肌肉链的理论体系, 将骨骼肌系统看做是具有运动功能的整体, 与中医的经筋理论、整体理论是相契合的。而国内学者原林等[22]利用数字人和CT、MRI数据, 发现十二经脉经络走行与人体筋膜三维重建经线体表分布存在高度一致性。提示我们可以利用实验医学和信息化的技术探究十二经筋的实质。因此, 经筋理论的临床研究和实验研究的发展需要广大学者进一步的探索和创新。
来源：中华中医药杂志 作者：杨颖 宋玉磊 柏亚妹
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