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藏医放血疗法治疗痛风研究进展
“痛风”一词来源于拉丁文，意思是“下滴”，与古代的“疾病体液学说”有关[1]。现代医学认为痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢紊乱、血清尿酸产生过多或排泄不良所引起的反复发作的炎性疾病[2]。文献中所提及的直侯病、叱乃病、肢赫病、直乃病、直后乃、智合乃、直合乃等（上述名称为同一藏语名称的不同音译）即相当于西医的痛风。藏医对于痛风有其独特的治疗理念，尤其是藏医的放血疗法对于急性痛风性关节炎（热证）治疗效果显著，患者经放血疗法治疗后局部发热、疼痛症状可迅速缓解，肿胀消退。传统替代医学疗法的“有效性评价是一个关键和核心的问题”，藏医作为一种替代疗法与现代西方医学在思维方式、研究方法、诊断以及治疗措施上都存在着明显的差异[3]。如何客观、准确地评价藏医放血疗法治疗痛风的临床疗效一直是各地区藏医工作者努力的方向。目前不同地区采用藏医放血疗法治疗痛风的临床操作上存在一定差异，本文参考《四部医典·后续部》放血疗法专章中有关方法描述，通过文献检索分别从术前准备（远期准备和近期准备）、操作方法（鼓脉、刺法、取位、验血、放血量、并发症处理）、术后处理（松绑和止血，包扎以及行为和饮食禁忌等）等方面进行分析[1]，综合评价藏医放血疗法治疗痛风的临床效果，以期为今后的工作开展提供帮助。
放血的前期准备
藏医放血疗法治疗痛风的前期准备主要包括放血时机的选择，前期口服药物准备、及放血器械准备等。放血时机的选择主要因病情而定，索朗欧珠等[4]认为对于急性痛风患者，不必前期服用藏药以分离正血和病血，应及时在大“叱脉”处放血100～250mL左右以缓解症状；李毛先[5]也主张对于急性痛风患者不必先服用药物，可在放血前晒太阳或烤火取暖使身体微热，然后紧急放血，其最多放病血不超过100mL。其所遵循的是《帝玛尔医著集（下册）·放血澄清谬误》中的理论：“施放血之前进薄酒等容易运化于血管的饮食，饱食后向阳烤火促使消化，待消化后血管饱满时，施术放血”[6]。但多数藏医主张在病情不是特别紧急或第2次放血时需在放血前服用分离汤（包括三果汤散、荜茇汤散、二十五味儿茶丸等）[7,8,9,10]，通常服用3～7d为宜，其可以使正血和病血分离，并将病血聚集至“痛风脉”等放血部位，达到通过放血将血液里的尿酸盐及沉积在关节囊、滑膜肌腱、肾脏里的尿酸盐排出体外的目的，减少放血过程中对正血的损失或病血不出，避免术后引发隆病遗留热邪病、弊病等[7]。索朗欧珠等[4]主张依据三因偏盛情况进行对症治疗，即依据隆、赤巴、血、培根等治病因素进行对症治疗后再行放血，并且其认为隆偏盛者应禁止放血，只能从刺痛部位用牛角吸出黄水。卓么才旦等[11]在放血前让患者行药浴治疗并服用分离汤（三果汤散），因药浴具有促血液循环、促体液调节、敛黄水、通过毛囊开放将体内病变滞留物质排除体外等功效，故其较单纯放血疗法效果更加明显。较常用于治疗痛风的藏药包括：二十五味驴血丸、十五味乳鹏丸、二十五味珍珠丸和桑琼丸。凌晨用药最多为二十五味珍珠丸，早上和中午用药最多为二十五味驴血丸，晚上用药最多为二十三味儿茶丸[1,2,3]。藏医放血疗法的放血时间选择需依据藏历天文历算进行推算[4,6]。藏医放血疗法所选工具以锐利刀具为主，治疗痛风的传统放血刀具一般采用羽状刀。但也有作者采用无菌手术刀片、注射器针头、三棱针等器械进行放血[3,4,7,8,9,12]。放血部位消毒按无菌操作原则进行，先用75%酒精清除术区皮肤的油垢，再用碘伏消毒3次，消毒面积应达到7cm×7cm以上[13]。
放血部位的选择
藏医放血疗法治疗痛风的放血部位选择多遵循就近原则，即应取与发病部位就近脉。急性痛风发作多位于第1跖趾关节，其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节。对于第1跖趾关节痛风放血部位选在足拇趾近侧趾间关节上的静脉即“痛风脉”放血。也可选择红肿关节部位直侯脉或龙脉，以最痛、最红肿处为中心进行放血[6]。项措卓玛[14]则认为放血部位是近第1跖趾关节的足背静脉网中任何小静脉。操作时先用羊毛绳或其它绳自足背踝部至足跟前方2指处从后往足尖部进行密行缠绕，最终缠至距跖趾关节3指处，这样可使病邪所发部位血瘀胞胀，进而可使病血加速排出[15]。也有藏医仅采用绷带捆绑踝关节处行放血治疗，要求其绷带捆绑要适度，避免过紧或过松，否则不出血或出血量少[7,12]。拉青才让[16]用细绳子将患肢从膝下2cm处绕绑扎至足背跖骨部位，使坏血充分集聚于足拇趾外侧缘，如果出现明显的指压痕，则认为绑扎得法。对于切口大小多依据《四部医典》：“血气泄出为益，切口较大为佳”的原则[17]，其放血切口与血管平行为竖形切口，切口深度以切开静脉管壁出血为宜，仅拉青才让[16]描述切口深度为1～2cm，切口长度在所有文献中均未提及，可能与操作者对血液流出情况判定有关。金学英[18]对痛风放血部位的描述为欣耶脉穴（足后跟有垢处向上则布刚梢外缘处）、欣角穴、也布工、砻脉（踝关节外缘骨突位向上一寸处）、智合脉等处进行选择性放血治疗。杨本扎西[19]详细描述了放血的操作要领，其选取直杂穴，在踝关节下方用绳子绑紧，待血管鼓起时用拇指按住血管，并略向下拉紧，使脉管平展不移动，右手拿刺针，在脉管鼓处进行穿刺放血。
放血量的评估
对于放血量各藏医存在差异，放血量最少的是拉青才让[16]，仅2～4mL，如放出的血色黑红黏稠蒸汽较大者为病血，可尽量多放一些。索朗欧珠等[4]制定的藏医痛风诊疗方案中规定，叱脉50～100mL；胧脉100～200mL；月布弓50～100mL；筋胶50～100mL，其对放血部位和放血量进行了详细的描述。但多数操作者是通过观察血象进行判断，放血停止的血象是：病血被放尽而正血（津血）刚要放出之时要果断停止放血，病血多为紫色或黑褐色，津血为鲜红色，如果放血部位出现血色鲜红，质地清纯者必须即刻停止放血，以免伤及正精[20,21]。依据上述原则，放血量多在50～400mL不等，但放血量的评估还需要按照患者的形态、体质等因素来综合考虑。如需进行多次放血，一般间隔3～5d，放血2～3次为1个疗程[3,7,8]。藏医放血治疗本病之前先予以患者服用3～5d的“三果汤剂”，并在饮食起居等注意事项准备就绪的前提下，通过藏医专用放血器械进行放血治疗。放血原则上以“多次少放”的原则。旦正项秀[22]根据患者体质和病情差异单次放血量有所不同，一般约80mL，病情较为严重者根据体质单次放血不超过120mL。痛风藏医放血疗程和放血量也可根据患者体质差异、痛风程度、年龄差别、临床表现和并发症的差异分为4种[7]： (1) 放血1次，1次放血量为100～250mL（适宜症状较轻、病史较短、年轻群体为主的患者）； (2) 1年放血1次，连续放血2年，1次放血量为150～300mL（适宜病史较短、疼痛较明显的患者）； (3) 1年放血2次，连续放血3年，1次放血200～350mL（适宜病史较长、局部症状较明显患者）； (4) 1年放血2次、连续放血5年以上，1次放血量为250～400mL（适宜病史长、反复激素等药物对症控制疗法习惯的患者）。
放血疗法治疗痛风疗效及术后处理
文献中对于痛风疗效的评价均参照参照青海省中藏医管理局主编的《藏医常见病诊疗规范及疗效标准（试行）》《藏医常见病临床诊疗指南》（藏文）以及西藏自治区藏医药管理局主编的《藏医病症诊断疗效评价》（藏文）痛风疗效评价标准进行疗效评价[19,23,24,25]。显效：关节红肿热痛消失，局部无任何反应，活动如常，血尿酸降至正常范围；有效：关节肿痛消减，疼痛缓解，血尿酸下降，但未至正常范围；无效：关节红肿热痛症状改善不明显，活动仍受影响，血尿酸未下降[26]。放血疗法常见不良反应主要有血不外出、病血不出、出血不止、刀口红肿、术后昏厥、术后生风6种，可行针对性处理[27,28]。本文检索文献中放血疗法对痛风治疗的有效率在89.58%～100%之间，说明藏医放血疗法对于痛风（热证）治疗疗效确切。对于放血疗法的术后处理，多以预防伤口感染，降低血尿酸浓度及预防复发为主，饮食上忌食能使黄水增生的乳品、甜食或酸性、陈旧食物和酒类等，密切观察伤口情况，如持续性出血，伤口感染等需对症处理[17]。为巩固疗效，患者可18～24个月放血1次，同时可口服补肾、除湿、解毒类的藏药治疗，如十八味乳香丸、二十五味儿茶丸、十味诃子散等[7,12,14]。
展望
本文通过文献检索发现，藏医放血疗法治疗痛风的确切机制尚不明确，其作用机制研究目前尚属空白。藏医放血疗法治疗痛风的操作仍需要进一步的规范，如放血前的血常规、凝血、生化等指标检测，放血部位、放血量的评估进一步客观化等，术前签订知情同意书，这样即可保证放血疗法操作的安全性，又能增加操作的准确性。目前有关藏医放血疗法治疗痛风的文献报道多为非随机对照研究，缺乏有效说服力，统一制定诊疗规范后的多中心、随机对照研究则更能证明藏医放血疗法对痛风治疗的有效性，如同时可以中医、西医、藏医联合治疗痛风，其效果可能更加显著[29]。
来源：中华中医药杂志 作者：卢旭亚 克珠 郎加 嘎松郎加
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