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痿证是神经内科常见病，系指肢体筋脉迟缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。 全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省中医院主任医师裘昌林擅治痿证（包括重症肌无力、慢性格林巴利综合症、运动神经元病等），尤其是重症肌无力，他认为临床上以中气不足或脾胃亏虚最为多见，应遵循《内经》中：“治痿独取阳明”的治疗原则，但也要灵活运用。 “独取阳明”三解 痿证的形成，《素问·痿论》认为：“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳宗筋之会，会于七街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用。” 阳明经能主持诸经，即诸经在主润泽众筋的功用中，阳明经起主导作用，因此阳明经虚则宗筋松弛，带脉不能约束缩引，发为痿证。采取“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”为治疗痿证的具体措施，这是对“治痿独取阳明”这一治疗总则的扩展。 裘昌林认为上文中虽涉及针灸取穴，但对于药物治疗同样适用，理解其意义有三： 一是“取阳明”是治疗痿证的关键。足阳明胃经为五脏六腑之海，有润养宗筋作用，而宗筋有束骨利关节之功，人体的骨节筋脉依赖阳明化生的气血以濡养，才能运动自如，阴经阳经总会于宗筋，合于阳明；冲脉为十二经脉之海，将来自阳明之气血渗灌溪谷，并于阳明合于宗筋。 因此阳明虚为痿证总的病机，治痿取阳明指出了阳明经的主导作用。无论针刺、药物，均以补脾胃——后天之本为重点。 二是“取”并非“补”。虚则补之，但此处“调其虚实，和其逆顺”，应知并非补字可以一概而论的，同时包括祛邪一面。若是脾胃亏虚，气血不足，则健脾益气补中；若是阳明经过盛，湿热蕴脾，当是清热除湿健脾。 三是“独取”并非“只取”。“各补其荥而通其俞”，治疗时也是必须辨证论治的，在痿证的不同阶段，病因病机不同，治疗原则亦有异。如张介宾注“盖治痿者，当取阳明，又必察其所受病之经而兼治之也。如筋痿者，去阳明厥阴之荥俞；脉痿者，去阳明少阴之荥俞；肉痿骨痿，其治皆然。”朱丹溪也指出：“泻南方、补北方”，则是从泻心火、滋肾阴方面，达到水火相济，金水相生，滋润五脏治疗痿证。 笔者试举例进一步说明其中涵义。 典型病案 病例一 沈某，男，26岁。 主诉：四肢进行性麻木无力6月余。患者6个月前，先双手指尖麻木，并逐渐上升至肘关节处；下肢亦从足尖开始，向上发展至踝关节，麻木感加重，并伴有捆绑感。腰穿示：蛋白-细胞分离；肌电图示：上下肢F波异常，双侧胫神经H反射未引出，提示神经源性肌电改变，周围神经损害可能 （运动及感觉神经脱髓鞘损害伴轴索损害）。 刻诊：症状同上，查上肢腕关节、下肢踝关节以下感觉减退；舌边红，苔黄腻，脉弦滑。 西医诊断：慢性格林巴利综合症。 中医诊断：痿证（湿热浸淫）。治拟清热利湿，活血通络，方用四妙丸加减。 组方：黄柏12克，苍术12克，生炒薏仁各30克，厚朴12克，牛膝12克，豨莶草15克，地龙12克，木瓜12克，泽泻12克，全蝎6克，藿佩兰各10克。7剂。 二诊：四肢麻木略有好转，仍有肢体困重，大便偏溏，服用激素，强的松片60mg/日，肝功能异常，舌边红，苔腻，脉弦滑。仍以四妙丸加减清利湿热，活血化瘀。 四诊后症状明显好转，后巩固治疗，病情稳定。 按：本案因饮食肥甘，嗜酒，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，壅遏筋脉，营卫受阻，发为痿证，方以四妙丸加减，清热利湿，通利经脉。 病例二 刘某，男，45岁。 主诉：双眼睑下垂半年余。患者双眼睑下垂半年余伴有复视，有时讲话含糊，饮水呛咳，晨轻暮重，活动后明显，休息后可略减轻。在外院明确诊断为重症肌无力，服用吡啶斯的明1片，tid；并用强的松30mg，qd，逐渐加量至60mg；仍有眼睑下垂，复视，咀嚼无力，夜间出汗，大便溏，日行2~3次，饮食调。 中医诊断：痿证。治拟补中益气，柔肝息风，方用《脾胃论》补中益气汤。 组方：炙黄芪80克，炒当归12克，白术15克，陈皮6克，党参30克，山药15克，淫羊藿30克，苏梗9克，炙甘草6克，蝉蜕6克，僵蚕9克，地龙9克，升麻6克，柴胡6克，炒扁豆15克，炒薏仁30克，生晒参9克，紫河车粉6克（吞）。7剂。 患者以上方加减坚持治疗月余，复诊时肌无力症状明显好转。 按：本案患者初诊时以中气不足为主，兼以肝肾阴虚，虚风内动；故在治疗上以补中益气汤补中益气为主，复诊时症状好转。 患者因嗜食烟酒，痰湿内生，加之疲劳过度，脾胃亏虚，精微不运，脾主四肢肌肉，故见眼睑下垂，活动耗气，诸症加重；病已半载有余，脾胃亏虚，精微不布，肝经失养，“肝开窍于目”，故视物成双；中气不足，言语含糊，咀嚼乏力，饮水呛咳；脾虚运化失常，大便偏溏；舌淡胖苔薄，脉细为脾胃虚弱，中气不足之象。 裘昌林认为，先天禀赋不足，后天失养而致元气虚衰，是本病的主要原因，故主要责之脾肾两脏；但凡有视物模糊，不能转睛或复视则累及肝也，故在治疗过程中，调补脾肾贯穿始终。
以上两则病例，虽均为痿证，但病因不同，表现症候不同，治疗方法亦不同。前者脾胃湿热内蕴，取清利湿热，健脾之用；后者肌无力，复视，脾胃亏虚，健脾益气为主，一清一补，同样是治痿独取阳明的灵活运用。 黄某，女，6岁，门诊病例。2007年1月7日初诊。 家长代诉：患者于2006年12月18日晚，无明显诱因而突发全身痿软无力，随即倒地不起，手足厥冷，一身不能动弹，神疲不语。约数分钟后恢复正常。连续20余天以来，每天发作3～5次，每次发作，症状完全相同。曾去多家医院检查并未发现明显器质性病变，病因不明，诊断亦无明确结论。 询其症状，发作时一身瘫软无力，四肢不能动，口不能语，但神志尚清。发作后，精神疲乏，少气懒言，头晕，时而恶心欲呕，动则自汗，近日食纳显减。其面色淡黄少华，舌淡红苔薄白腻，脉细。 辨证：气虚夹痰湿厥证。 治法：升阳益气。 主方：调中益气汤。 组方：西洋参6克，黄芪15克，炒白术8克，升麻2克，柴胡8克，陈皮8克，苍术5克，当归10克，炙甘草10克，法半夏6克，天麻10克。10剂，水煎服。 2007年1月17日二诊：服上方约7～8剂后，痿软即未见发作，精神转佳，食纳亦增，头晕亦减，舌脉如前，遣原方再进10剂。 2007年1月27日三诊：诉前日感冒，发烧、咳嗽、鼻塞、咽痛，前一天又发痿软2次，发作时症状与前基本相同，此次伴有明显的心慌心悸，舌苔薄白腻，脉细。病因感冒而复发，该先治其感冒去其标，后治其本。遂处二方，分先后服之。 主方一：玄贝止嗽散。 玄参10克，浙贝母10克，荆芥6克，薄荷6克，桔梗8克，炙紫菀10克，百部8克，白前8克，陈皮6克，连翘10克，甘草6克，杏仁6克。3剂，水煎，前3天先服用。 主方二：加减十味温胆汤。 西洋参6克，丹参10克，黄芪10克，炒枣仁10克，柏子仁8克，炙远志8克，陈皮8克，法半夏6克，茯神10克，枳实6克，竹茹10克，炙甘草10克，天麻10克。10剂，水煎服。待服完前方3剂之后随服此方。 2007年3月4日四诊：诉近1个月来，患儿阵发性痿软倒地之症已未见发作，诸症平定，精神正常，舌苔薄白，脉细。拟守上方（加减十味温胆汤）再进10剂，善后收功。
按：厥证以突发昏倒，不省人事，四肢厥冷，移时复苏为主症。而此患发作时并非昏倒不省人事，只是全身痿软倒地，四肢厥冷。故命其病名为厥，似为勉强。然《灵枢·杂病》云：“痿厥为四末束悗。”《太素》又云：“四肢不用，名曰痿厥。”故本证似可命名为痿厥。因其气虚而夹痰湿的征候较显，针对病机遣方用药，终获良效。 2011年初冬季节，一个34岁的张姓女子，因下肢软弱无力，由家人搀扶前来就诊。患者诉其半月前与人恚怒争吵后，渐感下肢麻木无力，两腿发软，不能步履行走，甚则站立也难。病后急送医院，经神经内科全面检查，诊断为癔病性瘫痪。经服中西药，效果难显。 笔者见患者下肢痿软无力，触之无疼痛感，双手颤动，易惊，精神不振，面色晦暗。饮食二便尚正常。舌边红，苔薄微腻，脉弦细。思此病起于情志不遂，必与肝郁有关。 观前医遍用补气益血及养肝肾之品未果，遂以逍遥散立方加减：当归、炒白芍、柴胡、焦白术、龙骨、牡蛎、珍珠母、郁金、牛膝、枳壳、香附、甘草。5剂，水煎服，每日1剂。 患者服药后数日，家人欣喜告知，患者两下肢已能站立，精神好转。继以原方加黄芪，服3剂。药后患者已能步行来诊，诸症明显好转。改用八珍汤气血双补，以滋其后。 古训有：“治痿独取阳明”，此乃治痿之常法。其实中医之痿证，也不专主于阳明。筋痿则当治肝。此案患者病发于情志大怒之后，肝气为之怫郁，失于疏泄，始有脾失健运，水湿不化，痰气郁结，故成此疾。故治疗当取“木郁达之”之意。逍遥散疏肝解郁理脾，可和解以利肝胆之经气，珍珠母、龙牡可镇惊安神，敛阳化痰。此案在于审机识症，知常达变，故收效也捷。 |
