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脊柱整体性理论与临床相关研究概述
人体是一个有机的运动整体, 脊柱是人体重要的链接中枢。脊柱的生理病理以及治疗有自己整体性的一面, 也有和身体其他部位整体相关的特征。关于脊柱的整体性以及如何从整体性来诊断与治疗脊柱病, 从古代到现代都有研究, 并不断深入。现将脊柱整体性理论与临床相关研究的文献进行概述。
关于脊柱整体性的理论阐述
1.经典理论研究
从脊柱的整体性理论及整体生理结构上的平衡和临床上整体思想研究是本文的创新。
《难经·二十八难》载:“督脉者, 起于下极之俞, 并于脊里, 上至风府, 入络于脑”, 指出脊柱部位为督脉循行线路。《素问·脉要精微论篇》记载:“背曲肩随, 府将坏矣;转摇不能, 肾将疲惫;膝屈伸不能, 行则偻附, 肾将惫矣”, 指出胸椎、腰椎及整个脊柱形态的病变会对脏腑机能产生一定的影响。《沈氏尊生书》中“背伛偻, 年老伛偻者甚多”。指肾精不足, 可以引起脊柱变形, 曲背俯身, 部分脊椎后突, 也就是脏腑与脊柱存在相关联系。《灵枢·杂病第二十六》中“心痛, 当九节刺之”, 指出脊柱上的筋缩穴对心痛治疗的特效性。《素问·骨空论篇》记录“督脉生病治督脉, 治在骨上”是对督脉异常时候治疗的阐述;其中的“骨上”所指的是脊柱椎体, 即是督脉——脊柱生病, 治疗脊柱;又述:“此生病, 从少腹上冲心而痛, 不得前后, 为冲疝, 其女子不孕, 癃痔遗溺溢干”。这是对督脉及脊柱病变引起脏腑功能异常的脊柱相关疾病的描述。督脉若不通, 则脊柱均衡失调, 必然出现脊柱关节移位变动、形体倾斜不正。脊柱为督脉从肾贯脊之所, 若脊柱倾斜, 督脉必定运行不畅, 气血瘀滞不通, 会直接或间接波及内外、上下、前后、左右、脏腑、五官、九窍、四肢、百骸的功能。
《素问·痹论篇》曰:“肾痹者, 善胀, 尻以代踵, 脊以代头”。而“肾痹之证, 即骨痹也” (《病因脉治》) 。《难经·廿九难》:“督脉, 腰脊强痛, 不得俯仰……动苦腰背膝寒”。说明脊背强直, 腰背弯曲, 病变在督脉脊柱, 脊柱的退变, 不单是脊柱自己的问题, 与肾也密切相关。
2.现代理论研究与假说
近年来, 不少学者继续脊柱整体性的研究。韦贵康教授认为脊柱是统一的整体, 提出“督脊一体”与“六不通”学说, 强调脊柱损伤性整体观[1];在治疗上纠正椎骨的移位以“正通”, 使骨正筋柔, 气血流通。贾彦君[2]认为骨盆的偏移会引起脊柱各椎体不同角度的错动, 从而会产生脊柱相关疾病, 在治疗上从脊柱整体观念全面考虑错位椎体之间的关系、内部脏腑气血运行情况, 矫正脊柱椎体、骨盆的错位, 从而调节任督二脉, 促进人体气血正常运行。查和萍教授发现脊柱任意部位发生改变都可能会引起脊柱整体均衡的改变, 脊柱的整体性和四肢关系就如树干和树枝的关系密不可分, 并提出了“四肢筋伤疾病从脊柱整体出发”的学术思想[3]。文洪[4]提出了“拧毛巾”效应理论, 在临床上治疗脊柱局部病变的同时, 加上脊柱远端的调节, 应用由下往上治, 从上下两头治, 后病前治等方法治疗脊柱平衡失调疾病。金宏柱教授提出“疏经通督推拿防治脊柱相关疾病”的学术思想, 强调脊柱相关疾病的病机重在脊柱失稳, 经筋对于脊柱外部的稳定性尤为重要, 并提出经络整脊概念, 弥补了单纯整脊的缺陷[5]。张鹏等[6]在“肾主骨”等生理性能的基础上, 提出“脊柱病从肾辨证论治”的脊柱脏腑整体论。综上研究都着眼于脊柱的整体性调节, 以恢复机体内稳定, 综合调理, 建立脊柱整体理论学说。
脊柱整体性的临床研究
1.脊柱整体稳定与平衡在临床的运用
脊柱疾病在诊治过程中, 从整体来考虑, 往往会取得比较好的疗效。如颈椎病, 除了要考虑颈椎局部, 同时要兼顾胸腰紊乱问题。P P Vidal等[7]1986年通过对9种无约束的脊椎动物头、颈部X射线开展颈椎柱的方向研究。结果发现不同物种的不同姿势对颈脊柱总体垂直的方向有一定的影响, 即颈椎柱的垂直方向是头部稳定和节能平衡结构。曾源等[8]在“脊柱整体观”的基础上, 提出脊柱与骨盆、四肢也是一个整体的学术观念, 其发现患者出现颈部不适常会伴有腰椎失稳, 或当腰骶部疼痛可能会伴有颈椎失稳, 常需要考虑脊柱整体稳定性, 综合治疗来打破脊柱失稳, 还原肌肉弹性活力, 能更好缓解病痛。章家福[9]应用脊柱整体观治疗549例颈椎病患者中发现, 颈椎病多伴有T3～T7胸椎棘突压痛, 颈椎病伴腰椎棘突压痛者, 则多会发在下腰段, 并得出了从脊柱整体性论治颈椎病疗效更好的结论。娄宇明等[10]应用“脊柱-骨盆-周围软组织”一体理论对60例腰椎间盘突出症患者的研究发现, 腰椎间盘突出只是脊柱整体性平衡状态被打破后其中一个原因或一个时段的表现, 通过脊柱、骨盆及其周围软组织的整体调节治疗腰椎间盘突出症疗效显著, 总体优良率88.4%, 且随访期内未见复发。有研究表明, 当肌肉功能减退时, 骨盆就可能会以倾斜方式来代偿腰椎前凸、胸椎后凸脊柱的失稳状态, 而膝关节多以屈曲性改变以纠正躯干前倾的趋向。韦春德等[11]在探讨颈椎曲度改变与腰曲的关系中, 通过分析448例颈椎病患者的胸椎正位X片, 结果发现颈曲变小的颈椎病都伴有腰曲的变小, 而腰曲变小后都会出现腰部的旋转侧凸, 并认为腰椎的侧凸是引起颈椎病的胸椎侧凸的关键。张雪锋[12]使用生物力学原理联合脊柱整体手法调整, 对60例颈椎小关节错乱研究中, 发现在治疗颈椎小关节错乱的同时对胸椎、腰椎各关节异常三维力学构造进行调整, 疗效、病程、复发率都优于常规局部治疗。张喜林等[13]通过脊柱微调手法配合功能锻炼治疗骶髂关节紊乱, 重点通过收腹提肛锻炼的方法锻炼腹横肌及盆底肌、采用“飞燕”锻炼竖脊肌、仰卧蹬空锻炼臀大肌梨状肌、腘绳肌等骨盆周围的肌肉, 发现加强骶髂关节周围肌肉锻炼对于维持脊柱平衡有着重要临床意义。髋关节-脊柱综合征是在1983年由Offierski和MacNabin首次提出的临床推测。Ben-Galim Peleg等[14]认为髋关节引起的腰痛患者是脊柱连续性失和引起的。通过25例患者经全髋关节置换术治疗后脊柱功能和腰背部疼痛得到明显缓解, 并首次证明了该观点。包晓东[15]认为颈肩背部肌肉、腰骶部及双下肢肌肉的放松是脊柱整体推拿过程的重点。脊柱整体推拿法应肌肉、筋骨并重, 注重颈曲、腰曲恢复, 脊柱上下生理曲度平衡与脊柱内外平衡的调整并重, 对颈椎病患者肢体酸软无力、疼痛的症状有显著改善。方军等[16]认为由于暴力传导到颈段可以导致颈椎肌肉、韧带、关节骨骼等稳定结构破坏, 如肌肉不协调等可以引起颈椎的创伤、颈曲改变、关节囊和韧带等血肿、机化等刺激压迫交感神经、椎动脉以及脊髓也会出现相应压迫症状, 他通过以手法治疗配合颈部肌肉功能锻炼调节颈椎脊柱, 治疗颅脑损伤并颈椎损伤综合征158例, 治愈率为91.1%, 总有效率为98.8%。梁伟明[17]认为重力肌群在维持脊柱外平衡系统中起重要作用, 通过观察伴有活动动障碍37例强直性脊柱炎患者发现, 加强强直性脊柱炎患者重力肌群伸展康复锻炼, 不仅能改善脊柱生物力学平衡, 还能加强自身抗炎效应缓解疼痛, 提高患者活动度及生活质量。王春林应用“脊柱筋骨同治”的思想, 认为脊柱椎体位置变化时, 周围的肌肉会紧张、挛缩, 即“骨不正, 筋不柔”[18]。他强调脊柱小关节错乱时“筋骨同治, 重在治骨”, 应在病变局部和周围实施理筋类手法, 在“骨错缝, 筋出槽”的关节施以调整类的手法, 最后再施理筋手法或是指导患者进行功能锻炼加强经筋约束骨骼作用, 巩固脊柱整体的稳定性。王勇等[19]将收入研究的208例腰椎间盘突出患者进行动态瞬间拉压整复, 通过动态瞬间牵引力的作用能够增大椎间隙。上下关节突关节在由慢牵引时的应力到快放时的瞬间释放, 有效增大恻隐窝和椎管容积, 嵌顿的滑膜得到伸展, 使突出物在三维空间发生不同程度变位, 从而恢复腰椎的曲度, 减轻症状。
脊柱通常处在静态平衡的稳定功能位或处在可以发挥良好功能平衡的动态稳定位置, 肌肉、骨骼等是维持脊柱整体性能和结构达到平衡、稳定状态的重要因素。通过整体治疗, 脊柱疾病往往取得了比以前好的疗效。
2.脊柱整体性与脊柱相关疾病
脊柱是脊髓、脊神经根、血管通过的路径, 不同节段的神经与不同脏腑相连。脊神经经椎间孔发出后协调内脏器官;脊柱周围的软组织损伤、粘连等刺激、压迫脊髓节段或相应神经根, 可以导致其支配的内脏器官产生相关病症。
脊柱整体性与脊柱相关疾病是有着密切关系的。D S Weinberg等[20]提出了“髋关节-脊柱综合征”所伴随的关节炎是由解剖结构原因, 还是由系统代谢原因引起的假设。通过分析25个标本的多元线性回归模型, 得出了腰骶骨盆交界处的解剖结构上的不完全性引起了与系统代谢关节炎发展有关的结论。段俊峰等[21]通过378例脊椎病与心脏疾患的相关研究, 发现多种心率失常及心脏缺血性改变可能是颈胸椎错位可引起的, 当纠正脊柱错位后发现其伴随的心脏症状随之减轻或是消失。乐春云等[22]运用龙氏正骨手法, 将64例伴有心前区心慌、胸闷等不适的颈椎病患者, 其心前区症状一般对症治疗未见疗效, 随机分配成两组, 治疗组予颈椎错位不同类型采用不同的手法, 结果发现治疗组患者持续的心前区症状明显缓解, 甚至完全消失。得出了运用龙氏正骨手法治疗颈源性心率失常, 疗效满意的结论。何桢等[23]应用大杼强骨通督作用, 认为治疗督脉 (脊柱) 相关疾病应着眼于调整脊柱骨节。大杼为骨会穴而督脉贯脊属肾, 肾主骨生髓, 因此大杼可以将骨、脊柱联系在一起, 采用刺激大杼等补肾强骨的穴位以通调督脉纠正脊柱关节紊乱, 恢复脊柱整性平衡, 并获得良好临床效果。张煜新等[24]采用整脊疗法重点对治疗组T4～T9之间错位椎体整复和棘突旁结节及条索状物进行理筋治疗, 打破功能性消化不良 (functional dyspepsia, FD) 病变时由脊柱骨间关节所形成的病态平衡, 经过4周治疗后得出整脊疗法和贝洛纳对FD近期维持治疗疗效良好, 但整脊疗法复发率低于贝洛纳的结论。即通过中医整体脊柱推拿疗法能降低FD的复发率。多项研究表明, 脊柱与内脏疾病关系密切。杨文芸[25]对102例急性胃脘痛应用脊柱疗法治疗的研究表明, 使用重手法刺激脊背敏感区治疗的总有效率占97%, 其中显效率78.4%。王志峰等[26]对120例脊源性呃逆患者研究发现, 患者颈椎错位50例, 胸椎错位70例, 通过脊柱整脊手法和针刺华佗夹脊治疗, 颈/胸椎错位治疗总有效率分别为96%、95.71%。Burns等[27]通过对继发性髋关节-脊柱综合征患者的临床检查和治疗, 发现腰椎和髋关节病理患病率有上升的趋势, 临床上通过以髋关节为中心的治疗运动, 对原发性的腰背痛患者症状可有明显的缓解。
脊柱整体性现代机理研究
脊柱是人体运动功能的平衡的中轴。脊柱在矢状面上呈“S”形结构, 冠状面为一条直线, 脊柱的任一改变都可能是连锁式的影响整体功能。程艳彬等[28]认为筋骨之间的关系在推拿疗法中非常重要, 他指出脊柱两旁肌肉不仅是对称的, 而且还是脊柱稳定的正常功能控制结构, 局部系统肌肉是维持脊柱的弧度和使其在矢状面和侧方稳定 (如多裂肌) ;整体系统的肌群可以改变外力作用线 (如骶棘肌、腰大肌) 。他指出肌肉运动的动力平衡是静力平衡的必要条件, 在推拿过程中脊柱动静力平衡系统的构建对恢复脊柱整体的生物力学平衡至关重要。
脊柱受力不均常会使得小关节错位, 而小关节错位也常常会累及整条脊柱代偿性的适应, 引起椎体间的应力分布, 增加了躯体平衡能力和活动能力的损害。脊柱的运动是多个节段在三维空间运动的矢量和表现, 当颈椎有问题常会累积到胸腰, 往往需要综合整体考虑。肖正军等[29]从治未病的思路出发, 他们认为肌肉张力的增高是脊柱关节错位和曲度改变的重要原因, 并提出了当出现颈腰不适, 即使无明显影像学支持, 也应该积极行中医手法进行预防干预, 恢复肌肉张力平衡。
脊柱为人体的梁柱, 内连五脏六腑, 外接四肢百骸。据报道, 已有70多种疾病与脊柱整体性的力学平衡失稳相关[30]。韦以宗[31]通过研究脊柱结构与运动轮廓应力平衡原理, 应用中医对脊柱整体观认识论和使用平行四边形定律, 认为平行四边形的合力线在一定程度会影响到脊柱的稳定, 并根据平行四边形法则演算出影响脊柱稳定性的力学数据, 对颈曲、腰曲等脊柱生理弯曲彼此影响的临床现象做出解释, 并指出脊柱的构造与运动按平行四边形的轮廓应力是上病下应及其整脊疗法的力学理论依据。张土[32]通过对太极混元桩动作分析, 并从生物力学角度对于站桩状态下的脊柱进行整体和局部的研究发现, 站桩可以使人体头颈部以及躯干部的受力平衡且使脊柱产生的合力传至人体的盆骨, 再由骨盆分散, 骨盆的这种分力作用有助于增加脊柱的稳定性, 使其能够更好的对抗脊柱所受到力学作用。王琨等[33]针对腰部竖脊肌活动的生物力学与下腰部在不同坐姿下的负荷进行研究, 验证了4种不同坐姿下各段腰椎节段负荷和10种坐姿下腰部竖脊肌肌电结果, 提出了脊柱在直立、前屈、侧弯和后伸等位置时, 除了靠脊柱周围肌肉功能外, 还要靠骨盆的正常位置而得到基础性稳定。张汉卿[34]在中国整脊思维影响下, 从整体观出发, 使用四维调曲整脊法联合平衡针治疗80例环枢关节错位中, 针灸治疗为中枢调控并能止痛, 四维调曲整脊法是调整腰椎和胸椎曲度来带动颈椎曲度变化, 以上病下治的方法解决了颈曲紊乱、反弓的问题, 达到寰枢关节复位, 从而使脊柱能够有效的对位、对线, 在一定程度上恢复各椎体之间的力学关系。张姗姗等[35]认为利用生物力学调整腰椎及其相关结构, 恢复其正常结构与序列, 以平衡腰椎生物力学、解除脊神经等重要组织受压迫受刺激, 是腰痛康复治疗的关键。李民等[36]认为腰曲处于脊柱的下段, 是维持脊柱稳定性和承担人体重量的重要因素。脊柱形态及腰椎曲度的改变是引起腰痛、腰椎失稳的重要诱发因素。临床上可以通过人体生物力学及人体重力达到反向的牵引作用, 可以明显缓解长时间姿势不当所引起的脊柱前侧关节囊及周围软组织的挛缩状态, 从而恢复脊柱前、后凸角及正常生理弯曲。李松等[37]在论述胸腰退行病变代偿机制时提出了脊柱-骨盆-下肢链式结构, 并指出肌肉功能的退变对于脊柱整体性和骨盆与下肢平衡密切相关。师宁宁等[38]观察到股骨头坏死、骨性膝关节炎、高足弓伴踝关节内翻往往会引起脊柱代偿性侧弯, 骨盆和下肢的生物力学失衡时, 影响脊柱整体曲线和承重线, 她提出了脊柱、骨盆、下肢为人体承重的整体观念, 强调在推拿中不仅要调整产生症状部位, 还要注重整个脊柱、骨盆下肢的承重线和应力平衡。因此脊柱局部的力学失稳往往会影响到脊柱的整体性, 不仅要注重病变局部, 还要注重人体脊柱生物力线调整;由单个、局部的脊柱调整观念转化为多节段的、脊柱整体性的调整, 以增强脊柱的稳定性、活动性能够更好对抗外力冲击作用。
综上所述, 我们可以看出脊柱的整体性观念在治疗脊柱相关疾病方面作用巨大, 因此打破脊柱失稳, 构建脊柱整体性的稳定, 发挥整体性优势在脊柱病与脊柱相关疾病中有着很好的临床效果和优势, 对于脊柱疾病的中医保守治疗更是如此。虽然有关理论和临床研究、临床病历观察和假说提出不少, 但是相关实验验证没有普遍开展, 这应该是该方向以后研究的一个重点。
来源：中华中医药杂志 作者：宋晓动 周红海 朱顺昌 黄伟恩 冯敬燊 田君明
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