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医案实录
刘某，男，79岁，退休职工，开封人。2016年6月29日入院，病历号20111550。患者有“2型糖尿病”病史7年，现应用门冬胰岛素30早16u、晚10u餐前皮下注射控制血糖，自测空腹血糖8～13mmol/L，餐后血糖未监测。近1月来肢体麻木、乏力，左侧为甚，当时未重视，未行诊治，渐重，遂慕名至我院治疗。症见：口干多饮，乏力倦怠，面色晦暗，言语低弱，视物模糊，肢体麻木，小便频数，伴泡沫尿，大便正常。舌淡暗，苔白腻，脉沉弱涩滞。双下肢皮肤温度觉及痛觉减退。双下肢足背动脉搏动减弱，10g尼龙丝试验阳性，多伦多评分：6分。入院后查空腹血糖：10.3mmol/L，餐后2小时血糖：17.8mmol/L，果糖胺：3.12mmol/L，糖化血红蛋白：11.0%。四肢神经传导速度：双上肢感觉神经轻度减退，双下肢感觉神经重度减退。
诊断：糖尿病周围神经病变。
辨证：气虚血瘀证。
治则：补气活血，化瘀通痹。
方药：补阳还五汤加味：生黄芪45g，赤芍片30g，生白芍30g，当归尾10g，川芎片10g，桃仁泥10g，草红花10g，广地龙30g，广陈皮10g，姜半夏10g，云茯苓30g，生甘草6g，日1剂，水煎，早晚温服；糖尿康片5片（豫药制药Z20120840（汴））、黄连降糖片5片（汴药字68号）、降糖通络片5片（豫药制字Z20120872（汴）），均日3次口服。上药均于6月30日开始服用。
7月2日，患者诉肢体麻木、乏力、口干均较前有所缓解，舌淡暗，苔白稍腻，脉象较前有力，测空腹血糖：9.2mmol/L，餐后2小时血糖：13.6mmol/L，患者血糖仍未达标，糖尿康片增至8片，3次/日，汤剂中生黄芪增至60g，续服3剂。
7月5日，肢体麻木改善，仍乏力，不耐久行，舌苔转为薄白，10g尼龙丝试验阳性，多伦多评分：4分，空腹血糖：8.9mmol/L，餐后2小时血糖：11.3mmol/L，患者空腹血糖偏高，调整糖尿康为8片 4次/日，汤剂中生黄芪增至90g，去半夏、陈皮、茯苓，续服3剂。
7月8日，肢体麻木进一步改善，乏力明显好转，10g尼龙丝试验阳性，多伦多评分：3分，测空腹血糖：7.8mmol/L，餐后2小时血糖：11.7mmol/L，考虑患者年逾八旬，血糖不宜控制过低，降糖方案暂不调整，效不更方，汤药续服6剂。
7月13日，肢体麻木、乏力、口干症状消失，舌淡暗，苔薄白，脉沉，10g尼龙丝实验阴性，多伦多评分：1分，测空腹血糖7.4mmol/L，餐后2小时血糖：10.8mmol/L，带药出院，巩固治疗。
医案分析
患者为老年男性，年近八旬，加之久病，耗伤气血津液，“气为血之帅”，《读医随笔》曰:“气虚不足以推血，则血必有瘀”，《医林改错》有云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，血行淤滞，四末失养，故见肢体麻木；气虚，则乏力困倦；“脾主为胃行其津液”，明·赵献可《医贯·消渴论》指出“脾胃既虚，则不能敷布津液，故渴”，脾胃虚弱，津不上承，故口干多饮；肾为气之根，气虚不摄，精微不固，故小便频数有泡沫；肝开窍于目，目能视物，全赖肝血的濡养，肝血亏虚，血瘀脉中，则视物不清；四诊合参，当辨证为“气虚血瘀”，气虚为本，血瘀为标，治当补气活血，化瘀通痹，方以补阳还五汤加减。
用法要旨
抓准主症，明悉病机
消渴病痹症是消渴病变症，临床上以肢体麻木、发凉、疼痛、痿软四大主症为主要表现。笔者认为：消渴病痹症的发展是一个动态演变的过程，随着消渴病的发展按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀→气阴两虚挟瘀→阴阳两虚挟瘀的规律而演变。本病病位主要在肢体络脉，以气虚、阴虚或气阴两虚为本，表现以肢体络脉失荣为主的虚证证候；或由于脏腑代谢紊乱产生的病理产物瘀血、痰浊痹阻于络脉，表现以肢体的凉、麻、痛、痿为主的本虚标实证候。本案例中，患者以“麻”为主症，既往糖尿病病史较长，而此次发病仅1月，按照其演变规律，当处于气虚挟瘀或阴虚挟瘀期，结合患者四诊，确属气虚血瘀证，气虚为本，血瘀为标，治宜补气活血化瘀，方选补阳还五汤加减。取“补药之长”黄芪补益元气以治其本，“血中圣药”当归活血通络而不伤血以治其标，气血同治，气旺血行，瘀去络通，痹症得除，麻木自消。
独重黄芪，小量渐增
患者以肢体麻木为主症，中医讲“麻多虚痛多实”，加之患者耄耋之年，久病消渴，元气渐虚，气虚无力运血，则血瘀脉中，故本案虽辨证为气虚血瘀证。本在气虚，标在血瘀，治疗当以益气为先，气旺则血行。补阳还五汤中黄芪用量独大，较当归、川芎、桃仁、红花这些活血化瘀药总和还多，正是本着“治病必求其本”的原则。临床应用中，开始可从小量开始（一般30g），效果不明显时，再逐渐增至60g、90g、120g，甚者可用至250g。
久病必瘀，全程活血
笔者认为阴亏是发生消渴病痹症的关键，气虚是迁延不愈的症结，阳虚是发展的必然趋势，血瘀是造成本病的主要原因。血瘀贯穿本病始终，瘀血既是消渴病痹症的病理产物，又是本病的病因，因此治疗中常全程使用活血化瘀药物以提高疗效，尤其是可酌情使用虫类药物，如地龙，水蛭，全蝎等。虫类药功擅走窜，通经搜络，逐瘀荡结，往往能收到较好疗效。（庞国明 岳瑞文 王志强）
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