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刘光珍治疗糖尿病肾病临床经验
刘光珍教授现任山西省中医院副院长, 为山西省名医, 中西医结合肾病专家, 山西省优秀专家, 国优专家, 全国百名优秀青年中医专家, 全国优秀中医临床人才。刘光珍教授致力于中西医结合肾脏病临床、科研、教学工作近30年, 中西医理论深厚, 临床经验丰富, 尤对糖尿病肾病的辨证论治独具匠心, 理论造诣深远, 临床疗效突出。在全国“肾病专业领域”具有很高的知名度和学术地位。刘光珍教授提出用益气养阴、清热祛湿、活血化瘀法治疗糖尿病肾病, 开创了糖尿病肾病治疗的新思路、新方法, 使糖尿病肾病的治疗取得突破性进展, 同时将活血化瘀法应用于其他肾脏病的治疗, 也取得了较好的疗效。
糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的微血管病变表现之一, 临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿, 晚期出现严重肾功能衰竭, 是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
目前, 对糖尿病肾病分期如下。①Ⅰ期:以肾小球高滤过率和肾脏肥大为特征。这类糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致, 如果血糖控制, 此期部分患者可以得到缓解。此期无病理组织学损伤。②Ⅱ期:白蛋白尿正常期。本期病理表现为基底膜增厚, 系膜区基质增多, 肾小球滤过率多高于正常并与血糖水平一致。③Ⅲ期:持续微量白蛋白尿期。尿白蛋白排出率为20～200 μg/min, 肾小球滤过率开始降至正常。肾小球的病理改变较Ⅱ期加重, 此期可以出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。患者血压轻度升高, 此期降压治疗可选用血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB) 。④Ⅳ期:临床糖尿病肾病期。大量蛋白尿, 约30%的患者可出现肾病综合征表现, 肾小球滤过率持续明显下降, 肾小球的病理改变为典型的K-W结节。进入此期后, 病情往往进行性发展, 临床治疗困难, 水肿较严重, 对利尿药反应差。⑤Ⅴ期:肾功能衰竭期。尿蛋白减少, 尿毒症症状明显, 胃肠道反应较重, 肾小球硬化, 肾脏滤过功能进行性下降, 肾功能衰竭。
糖尿病肾病发病机制非常复杂, 概括来说, 起始于糖代谢障碍所致的血糖异常, 在一定的遗传因素及一些相关的获得性危险因子的参与下, 最终启动体内细胞因子网络, 导致身体重要脏器的损害。损伤肾脏即为糖尿病肾病。
刘光珍教授在治疗糖尿病肾病中积累了丰富经验, 并有独到见解, 现总结如下。
1 主要病机
糖尿病肾病在中医文献中, 既属“消渴”, 又归属于肾病范畴内的“水肿”“尿浊”“胀满”“关格”等, 病机则以肾虚为主, 初期精微外泄, 久则气化不利, 水湿内停, 甚则浊毒内蕴, 脏气虚衰, 易生变证, 总属本虚标实。以多饮、多食、多尿为典型症状, 有上、中、下三消之分, 从脏腑辨证以肺、脾、肾为病位, 从阴阳属性观察以阴虚燥热、气阴耗伤为多见, 然亦有属阳虚、湿热、血瘀者。消渴病在病因、病机、病位及脏腑阴阳辨证上, 虽有上述之分, 但它们之间往往相互关联, 故在辨证中应加以注意。发展至糖尿病肾病, 则多以下消为主, 阴虚燥热往往已发展为气阴两虚, 乃至阴损及阳。并由消渴早期的以虚为主的证候, 发展为虚实并重、因虚至实的虚实夹杂证。如阴损及阳、津液输布障碍, 水饮内停而水肿、小便不利。久病入络, 脉络瘀阻而为血瘀证, 故治疗当虚实兼顾。但由于本病总以阴虚为本, 燥热为标, 故纵然至阴损及阳, 亦当慎用温燥, 以免更伤真阴, 而使燥热愈甚, 形成疮疡、煎厥等变证。
2 治疗大法
本病总以气阴两虚为本, 燥热血瘀为标, 治以益气养阴、清热祛湿、活血化瘀为大法。
2.1 益气以黄芪为首选
黄芪与滋阴药相配, 有益气生津之功, 可有效治疗糖尿病的气阴两虚。现代研究也证明, 黄芪有一定的降糖效果[1]。黄芪与补血药当归配伍, 可益气生血, 现代研究表明, 二者联合应用有减少尿蛋白、增加血白蛋白水平的功能[2]。黄芪与活血药配伍, 能益气活血, 显著改善微循环, 缓解糖尿病神经病变。黄芪单用或与利水消肿药配伍, 可治疗气虚水肿, 为治疗气虚水肿的要药。参芪地黄汤中六味地黄滋阴补肾, 加参芪意在加强补气之力, 为现代肾脏病医家所喜用[3]。
2.2 注重滋阴补肾
本病阴虚为本, 久病及肾, 发展为下消, 但治疗时仍需时时注意肝肾之阴。若单纯看到糖尿病肾病的水肿而过用温阳利水药, 则阴液更伤, 燥热愈增, 往往导致病情迅速加重。
2.3 活血化瘀贯穿始终
糖尿病肾病的本质为广泛的微血管病变, 糖尿病患者由于胰岛素分泌不足或分泌延迟, 导致微循环障碍, 毛细血管管腔狭窄, 血流缓慢, 循环瘀滞, 微血栓形成和微栓塞产生, 造成组织缺血、缺氧, 加重视网膜病变和蛋白尿的发生。中药在改善血流变学异常方面具有优势。微血管病变患者多表现为舌质紫暗或有瘀斑或舌下静脉迂曲, 属中医血瘀证。运用活血化瘀法治疗此类病证可获得较好疗效。
2.4 清热祛湿为糖尿病肾病的重要治法
湿热之邪与气阴两虚互为因果, 湿为阴邪, 易阻滞气机, 损伤阳气;热为阳邪, 耗伤阴液, 且壮火食气;脾虚不能运化水谷与水湿, 肾虚不能蒸化津液, 致水湿内停, 湿郁久可化热, 故湿热与气阴两虚互为因果。湿热形成主要与胃、三焦、胆、大肠、膀胱密切相关。三焦主决渎, 胆与三焦共为少阳, 为水火运行之道路;大肠主传导水谷糟粕;膀胱为“州都之官, 津液藏焉”, 均与水湿相关。故疏肝利胆、通达三焦、通利膀胱、清利大肠, 成为祛除糖尿病湿热病邪的重要途径。
3 分型证治
3.1 肝肾阴虚
主症:微量蛋白尿, 浮肿较轻, 口干欲饮, 易饥多食, 心烦失眠, 尿频, 便秘, 急躁易怒, 面红目赤, 心悸怔忡, 头晕目眩, 舌红、苔黄, 脉弦数或弦滑数。治法:养阴清热。用药:生地黄、熟地黄、牡丹皮、女贞子、枸杞子、知母、天花粉、黄连、麦冬、赤芍、丹参等。
3.2 气阴两虚
主症:轻度浮肿, 蛋白尿, 腰膝酸软, 疲乏无力, 头晕目眩, 烦热多汗, 双目干涩, 视物模糊, 大便秘结, 舌红, 苔薄白, 脉沉弱。治法:益气养阴。用药:黄芪、白术、茯苓、女贞子、麦冬、天花粉、五味子、山萸肉、生地黄、知母、赤芍、丹参、红花、桃仁等。
3.3 脾肾两虚
主症:肾功能异常, 临床蛋白尿, 小便频数或清长, 或浑浊如脂膏, 纳呆, 疲乏无力, 面色苍白, 腰膝酸软, 或少尿, 肢体浮肿, 舌淡胖、苔薄白, 脉细代滑。治法:健脾补肾, 利湿化浊。用药:黄芪、苍白术、土茯苓、薏苡仁、石韦、茯苓、白茅根、赤芍、丹参、杜仲、狗脊、车前子、冬瓜皮、大腹皮、砂仁等。
3.4 阴阳两虚
主症:血尿素氮、肌酐明显升高, 大量蛋白尿, 精神萎靡, 形寒肢冷, 大便偏稀, 阳痿, 遗精, 面色无华, 倦怠乏力, 面目浮肿, 腰酸耳鸣, 舌淡、苔白, 脉沉迟或沉细无力。治法:滋阴助阳、化瘀泄浊。用药:熟地黄、山萸肉、女贞子、枸杞子、黄芪、当归、牛膝、杜仲、狗脊、薏苡仁、白茅根、石韦、土茯苓、丹参、赤芍、大黄、砂仁、生姜。
4 典型医案
患者, 男, 68岁, 主因间断乏力、口渴、多汗10余年伴双下肢浮肿8个月于2017年10月8日就诊。患者糖尿病史10年余, 发现蛋白尿8个月, 近一年注射胰岛素治疗, 空腹血糖控制为9.8 mmol/L, 尿蛋白持续弱阳性, 偶尔尿蛋白 (+～++) , 肾功能正常, 血压正常, 血脂正常。刻下症:倦怠乏力, 腰膝酸软, 烦热多汗, 耳鸣, 口干口苦, 小便多泡沫, 大便秘结, 舌体瘦, 舌质暗红, 有瘀点, 苔薄黄, 脉细数。遂来我院就诊。实验室检查:空腹血糖控制为9.8 mmol/L, 尿蛋白 (+～++) 。辨证分析:患者消渴病久耗伤气阴, 且病程日久, 穷必及肾, 终致肾阴亏耗, 气阴两虚, 气虚不能固摄精微, 机体失于濡养, 故见倦怠, 乏力;脾气虚不能摄精, 肾虚不能泌别清浊, 上为烦热多汗, 下为精微外泄;肾阴亏虚, 腰为肾之府, 腰失所养, 故见腰膝酸软;肾开窍于耳与二阴, 肾虚故见耳鸣;阴虚火旺, 灼伤阴液, 机体失于濡养故见口干、口苦;舌体瘦, 舌质暗红, 有瘀点, 苔薄黄, 脉细数系气阴两虚、湿热瘀阻之舌脉。诊断:消渴 (气阴两虚、湿热瘀阻证) ;治法:益气养阴, 清热祛湿, 活血化瘀。处方:黄芪15 g, 白术15 g, 枸杞子15 g, 女贞子15 g, 丹参30 g, 赤芍15 g, 黄芩片10 g, 石韦30 g, 薏苡仁30 g, 杜仲15 g, 生龙骨、生牡蛎各30 g (先煎) , 熟地黄12 g, 山萸肉10 g, 土茯苓30 g, 牡丹皮15 g, 墨旱莲12 g, 砂仁6 g (后下) , 浮小麦15 g, 桃仁15 g, 红花15 g, 川芎15 g, 焦三仙各15 g, 14剂。水煎服, 每日1剂, 早晚空腹温服。西药继予胰岛素治疗, 并嘱其采用优质低蛋白、低盐、低糖饮食, 慎起居, 适劳逸, 避风寒, 畅情志, 防感冒。
二诊:服药后, 患者症状有所减轻, 乏力减轻, 尿中有泡沫, 大便正常。实验室检查:尿常规:蛋白质 (+) , 效不更方, 14剂, 水煎服, 每日1剂。
三诊:服药后, 患者症状大幅好转, 乏力消失, 精神食欲好转, 尿中有少量泡沫, 大便正常。实验室检查:空腹血糖控制为7.8 mmol/L。尿常规:蛋白质 (±) , 继予上方为主, 略有加减。坚持守方治疗3个月余, 定期监测血糖、尿常规、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量, 继予中药补肾益气养阴、清热祛湿、活血化瘀, 以巩固治疗, 随访6个月病情稳定。
按语:该患者患消渴病, 久病伤及气血阴阳, 日久及肾, 终致气阴两虚, 肾阴亏耗, 先天禀赋不足, 脾胃虚弱, 气血亏虚, 易感外邪, 耗伤气阴故感乏力、倦怠;脾气虚不能摄精, 肾虚不能泌别清浊, 上为表虚自汗, 下为精微外泄。本案中以黄芪益气为君, 党参、白术健脾益气为臣, 川芎理气, 山萸肉、熟地黄、山药、墨旱莲滋阴为使药。患者为本虚标实之证, 气虚之体夹有血瘀之证, 故以赤芍、桃仁、红花活血化瘀。诸药合用, 随症加减, 邪实得祛, 正气得复, 病终告愈。在该患者的治疗过程中, 刘光珍教授以补肾健脾养阴、活血化瘀为治疗大法, 并采取守方活法的治疗原则, 根据临床证候的变化随症加减, 获得了较好的临床疗效。
5 小结
刘光珍教授治疗糖尿病肾病, 辨病与辨证相结合, 活血化瘀法贯穿治疗全过程, 注重早期治疗, 截断病势, 治病求本, 补肾健脾, 同时配合降糖、降压、调脂综合治疗, 中西医结合治疗, 可明显缓解糖尿病肾病病情。
参考文献
[1]郭维文, 黎帅, 陈玲玲, 等.黄芪甲苷对糖尿病肾病大鼠肾脏的保护作用及其机制[J].中国病理生理杂志, 2014, 30 (2) :351-354.
[2]刘志勇.益气养阴活血法治疗气阴两虚型糖尿病肾病的临床疗效观察[J].中国民间疗法, 2016, 24 (11) :45-46.
[3]李琴.参芪地黄汤治疗气阴两虚型早期糖尿病肾病的效果分析[J].中国民间疗法, 2017, 25 (1) :38-39.
来源：中国民间疗法 作者：张艳华 邢建月 闫梦苗
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