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梁贵廷辨治糖尿病及其并发症经验
梁贵廷教授,石家庄市中医院内分泌科主任,主任中医师,硕士生导师,从事内分泌临床、科研与教学工作近40年,对2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)及其急慢性并发症的辨治颇有心得,被评为河北省优秀科技工作者、首届石家庄市十大名中医。笔者有幸拜师跟诊学习,受益匪浅,现将梁贵廷教授辨治T2DM及其急慢性并发症的临床经验总结如下。
1 T2DM病因主要责之脾肾
现代医学认为,T2DM是由多基因介入及与机体环境因素交互作用产生的一组异质性疾病。梁贵廷教授通过临床观察发现,家族中有糖尿病病史的人群,如果长期高脂高热量饮食、缺乏运动,更易罹患T2DM,且不良生活习惯还会加速糖尿病并发症的发生与发展。中医对此早有论述,《灵枢·本脏》曰“心脆则善病消瘅热中”“肺脆则苦病消瘅易伤”“肝脆则善病消瘅易伤”“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”。阐释了先天禀赋不足,肾中精气亏虚,阴阳水火失调,五脏六腑失于充养,导致五脏“薄脆”而易致消渴。《素问·奇病论》云:“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发。”后天过食肥甘厚味,损伤脾胃,脾脏运化不及,食积化热生浊,耗气伤阴,易致消渴。《医宗必读》记载:“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生也。故曰后天之本在脾。”《素问·经脉别论》亦云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”说明在生理状态下,饮食入胃,经过胃腑腐熟水谷,产生精微物质经脾运化转输,灌溉四旁,充养五脏。因此,梁贵廷教授认为,T2DM的发生虽与多脏腑相关,但与脾、肾两脏关系最为密切[1]。
2 T2DM病机认识
梁贵廷教授认为,气阴两虚是T2DM的基本病机,在不同的病程阶段,病机又有所不同。正气存内,邪不可干,正气充盛与否,尤其脾肾功能正常与否,是决定是否发病及疾病进展的关键因素。脾肾乃人体先后天之本,先天禀赋不足即人体肾精亏损,精不化气,正气不足,气阴两虚,易致各种疾病。加之现代社会竞争激烈,人们极易产生急躁、焦虑、紧张等不良情绪,郁久化火,亦愈耗气伤阴,以及长期高热量饮食、久坐少动等不良生活习惯,极易伤及后天脾胃受盛运化之能,终致脾肾两虚,从而诱发糖尿病。 T2DM早期病机偏燥热阴虚,五志过极、饮食失节及妄作劳役,皆令元气不行,气化为火,火邪上犯肺津,中灼胃液,下耗肾水,表现为口干多饮、消谷善饥、尿频等一派燥热之象,热毒伤阴耗气,发为消渴。《临证指南医案》言:“三消一症,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”热邪日久伤阴耗气,渐成阴虚偏重,阴损日久耗伤阳气,阴损及阳,最终形成阴阳两虚。
病久日深,营卫之行涩,久病入络,久病必瘀,瘀血闭阻经脉血络,变生糖尿病的多种并发症。梁贵廷教授认为,瘀血既是糖尿病病程的病理产物又是慢性并发症的发病机制。现代医学认为,微循环障碍是糖尿病慢性并发症的基本病理基础[2]。周学海在《读医随笔》中言:“夫血犹舟也,津液水也。”“津液为火灼竭,则血行愈滞。”T2DM初起热盛伤津,津液不足,不能载血循经畅行,升降之机失度,热壅而血瘀,或阴虚,营血不充,脉道空虚,加之阴虚生内热,耗伤阴血,血凝成瘀。唐容川《血证论·阴阳水火气血论》曰:“运血者,气也。”王清任《医林改错》曰:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”阐明气虚无力推动血行,血流缓慢,留而为瘀。杨士瀛《仁斋直指方·血荣气卫论》曰:“气温则血滑,气寒则血凝。”消渴日久,阴损及阳,阳虚生内寒,寒凝血脉而瘀。瘀血阻滞,气机运行失调,阻碍脾的运化升清及灌溉四旁功能的发挥,使精血精气无法充盈全身;肝肾阴虚,精血不能上承,目失所养,可出现两目干涩,视物模糊,引起糖尿病视网膜病变,严重者导致失明;肾阴亏损,阴损耗气,肾气虚损,固摄无权,开阖失司,开多阖少则见尿频尿多,开少阖多则见少尿、浮肿等糖尿病肾病症状;瘀血闭阻四肢经脉,气血不达四末,则见糖尿病周围神经病变的肢体麻木、窜痛、蚁行感;血瘀致四末失养,加之感受湿毒,郁久化热,湿热浸淫,热盛肉腐,而成糖尿病足。
3 临床治疗思路
基于以上对T2DM脾肾亏虚、气阴两虚基本病机的认识,梁贵廷教授治疗时以脾、肾为中心,以益气养阴为基本治则,并在疾病不同阶段配合清热滋阴、益气健脾、滋阴补肾、阴阳双补、活血化瘀之法,获得良好的临床疗效。
梁贵廷教授在祝谌予等降糖对药(黄芪、生地黄、苍术、玄参、丹参、葛根)基础上加用熟地黄,将生苍术改为麸炒苍术,组成由黄芪、生地黄、熟地黄、麸炒苍术、玄参、葛根、丹参组成的降糖基本方[3]。方中黄芪补气健脾、升提中气、助脾升清,生地黄、熟地黄滋阴生津,二药一凉一温,滋阴而不助热,养血而不滋腻,且熟地黄可固肾填精,补肾精之不足,三药配伍旨在补脾气、益肾阴,使脾肾相资,共同作用于水谷精微的输布代谢。苍术有敛脾精不禁,治小便漏浊不止之功,但苍术性辛燥,恐其伤阴,因此梁贵廷教授临床选用麸炒苍术。麦麸味甘平,入脾、胃经,麸炒可去苍术辛燥之性,存其敛津之用,且麸炒炮制方法使药用更专入脾、胃之经,与甘凉之玄参配伍,使麸炒苍术健脾敛脾精而燥脾,玄参滋肾精而无腻脾之弊。葛根升阳益津,丹参活血化瘀,二者配伍,使津充血满,血脉流畅。现代药理学研究表明,葛根具有良好的降糖作用[4],丹参可有效改善糖尿病患者的血液黏稠度[5],二者配伍可降低血糖,改善血流变,早期预防糖尿病微血管并发症的发生。以上7味药相伍,共奏益气养阴、补肾健脾、降糖活血之效。
梁贵廷教授指出,临床应根据患者不同的证候特点灵活调整药味配比及各药用量,并在T2DM的不同发病阶段配合使用不同的治疗方法,如T2DM早期热象偏重者需配合清热之法。《景岳全书·三消干渴》云:“凡治消之法,最先当辨虚实,若察其脉证,果为实火致耗津液者,但去其火则津液自生,而消渴自止。”常用药物有金银花、连翘、桑叶、桑白皮、黄芩、黄连、石膏、蒲公英、虎杖、皂角刺、鬼箭羽、地骨皮、紫草、白花蛇舌草等。梁贵廷教授指出清热解毒药药性寒凉,易损伤脾胃,治疗时强调由轻到重,并时时注意顾护脾胃,临床常用土茯苓在解毒的同时扶脾助运,麸炒白术顾护脾胃。病程较长者常表现为疲倦乏力、口渴多饮、形体消瘦、多尿尿频等气阴两虚之证,此时应配合应用益气健脾、滋阴补肾之法,常用麸炒山药、茯苓、麸炒白术、麦冬、石斛、北沙参、黄精等药物以益气健脾、滋阴养血,知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、山药、山萸肉等滋阴补肾。对晚期阴阳两虚之证,临床常用黄芪六味地黄汤合金匮肾气丸加减,常用配伍药物有金樱子肉、覆盆子、盐杜仲、续断片、仙茅根、炙淫羊藿、巴戟天、菟丝子等。
糖尿病患者血糖控制不佳易出现高糖状态和糖尿病酮症,梁贵廷教授认为其属于“糖尿病热病”范畴,病机多为热毒炽盛,耗气伤阴,常在降糖基本方中加减应用人参白虎汤、玉女煎或消渴方等治疗,并加用鬼箭羽、黄连等滋阴润燥、清热解毒。随着糖尿病病情的发展,常出现血管神经病变等慢性并发症,其病机多为阴血亏虚,脉道不充,阳气不足,运血无力,瘀血阻滞,出现经脉“不荣”和“不通”,属本虚标实之证。梁贵廷教授随证灵活应用降糖基本方以治其本,活血通络以祛其标,临床疗效显著。对消渴心病常用血府逐瘀汤以活血化瘀,常用桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、三棱、莪术、郁金等。此外,梁贵廷教授强调,“气为血之帅,气行则血行,气止则血止”“血病碍气”“血不利则为水”。瘀血会加重水液代谢障碍,在应用活血化瘀药时常配伍柴胡、醋香附、麸炒枳壳、当归、川芎等药物调畅气机,常用益母草、泽兰活血利水、气血水并调,收效显著。对临床表现为视物昏花、模糊不清、飞蚊症、眼底出血、渗出及血管增生等的消渴眼病者,常加用枸杞子、菊花、决明子、密蒙花、青葙子、蚕沙、谷精草、茺蔚子、木贼、蝉蜕、三七粉、路路通、制何首乌、桑寄生等以滋肾养肝、明目退翳。对消渴肾病,临床常用黄芪六味地黄汤加减治疗,肾虚失摄者,常用金樱子肉、覆盆子、盐杜仲、续断片以补肾固涩;肾阳亏虚者,常用酒山萸肉、巴戟天、烫狗脊、肉桂、仙茅根、炙淫羊藿、黑顺片以温肾助阳;肾精虚损者,常用枸杞子、金樱子肉、覆盆子、菟丝子、桑椹、山萸肉、紫河车、鹿角霜以滋肾填精;微量蛋白尿者,常用莲须、海螵蛸、芡实、盐益智仁、倒扣草、八月札、预知子以补肾固涩;大量蛋白尿者,则强调应用大剂量(30～50 g)黄芪固涩升提,并加用醋龟甲、鹿角霜等以补肾涩精;水肿者,切忌利尿过甚,应循序渐进,以免过利伤阴损正和加重瘀血,常用茯苓皮、冬瓜皮、猪苓、泽泻、泽兰等以利水活血。对肢体麻木、冷凉、窜痛、蚁行感等消渴痹病,常以中药汤剂内服配合药渣加适量蜀椒煎汤局部外用熏洗治疗,方剂常用四藤一仙汤、独活寄生汤加减,选用鸡血藤、络石藤、首乌藤、钩藤、海风藤等藤类药以通经活络,桑寄生、补骨脂、鹿角霜等以滋补肝肾,全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药以搜风祛瘀通络,醋延胡索、川楝子、秦艽、羌活、木瓜、桑枝、独活、川牛膝等以通络止痛。对消渴足病出现疼痛、足趾破溃、坏疽、感染,甚至整个足部的感染和坏死,常用阳和汤、四妙勇安汤、五味消毒饮等加减治疗。梁贵廷教授尤其重视黄芪在糖尿病足病中的应用,黄芪被誉为“伤家之圣药”,具有补气健脾、托毒生肌之效,对糖尿病足术后久不收口者临床疗效显著。
4 小结
综上所述,气阴两虚、瘀血阻滞两大病理变化贯穿于糖尿病及其急慢性并发症的全过程。“血根于气,气根于血,无血则气无以化,无气则血无以生。”《仁斋直指方》亦记载:“气有一息之不运,则血有一息之不行。”无形之气充盛,则有形之阴血津液化源充足,气充则津盛;气为血之帅,气旺则血行,补气以行血,行气以活血。因此,梁贵廷教授在治疗糖尿病时不拘泥于传统滋阴清热之法,重视益气养阴、行气活血之法在糖尿病治疗中的应用,并综合运用脏腑辨证与气血津液辨证,结合疾病不同阶段的不同发病特点,准确把握证候特征,随证加减用药,治法灵活,用药精专,可较快消除不适症状,增强西医降糖药物的疗效,使预防及治疗糖尿病及其并发症临床效果显著。
参考文献
[1]张世珍,吴范武,李伟.梁贵廷教授治疗2型糖尿病经验[J].河北中医,2017,39(10):1456-1458,1462.
[2]孙子林,李全忠,崔巍,等.糖尿病微循环障碍临床用药专家共识[J].药品评价,2017,14(5):5-12.
[3]祝谌予,翟济生,施如瑜,等.施今墨临床经验集[M].北京:人民卫生出版社,2006:134-135.
[4]许凯霞,魏凤华,郭亚菲,等.葛根咀嚼片降糖、降脂及抗氧化作用研究[J].时珍国医国药,2018,29(2):260-263.
[5]蒋银香.丹参配合降糖治疗糖尿病患者血液流变性的改变[J].中国微循环,2004,8(3):183-184.
来源：中医外治杂志 作者：王秋元 陈瑞军 吴范武 梁贵廷
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